РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ МЕГАКОЛОН
РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ МЕГАКОЛОН
УДК 616.348-007.61
© Коллектив авторов, 2015
Кахаров М.А., Джураев Х.А., Акилов Х.Д., Муминов Ф.Б.
РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ МЕГАКОЛОН
Кафедра хирургии с курсом топографической анатомии ХО ИПОвСЗ РТ, Худжанд
Цель исследования. Оценка эффективности левосторонней гемиколэктомии в хирургическом лечении различных вариантов долихоколон.
Материал и методы. Представлен анализ хирургического лечения 32 больных с различными вариантами долихоколон. Женщин было 22 (69%), мужчин — 10 (31%) в возрасте от 16 до 76 лет (в среднем 44,3±6,5 года). В плановом порядке оперирован 21 (66%) больной, в экстренном — 11 (34%). Алгоритм обследования включал: сбор общеклинических анализов, УЗИ, ирригографию, колоноскопию, рентгенографию, по показаниям — другие методы исследования.
Результаты. Показанием к экстренной операции послужил заворот сигмовидной кишки. Все операции осуществлялись из средне-срединного доступа. Учитывая несоответствия диаметра приводящей и отводящей кишок, объем пособия сводился к левосторонней гемиколэктомии с наложением концевой трансверзостомы. У оперированных в экстренном порядке отмечено 3 осложнения: в одном наблюдении некроз и ретракция стомы, в 2 наблюдениях — раневые осложнения. В сроки от 3 до 8 месяцев пациенты были повторно госпитализированы на реконструктивную операцию. Осложнений в виде несостоятельности анастомоза после реконструктивных операций не наблюдались.
Показания к плановому оперативному вмешательству ставились после комплексного обследования. Все больные (21) были оперированы: 18 (86%) выполнена левосторонняя гемиколэктомия, 3 (14%) — расширенная гемиколэктомия слева. Осложнение наблюдалось у одной пациентки в виде несостоятельности анастомоза. У 2 больных имелись раневые послеоперационные осложнения.
Заключение. Основной операцией при хирургическом лечении рефрактерных запоров является резекция ободочной кишки — открытым оперативным вмешательством или лапароскопически.
Ключевые слова: материнская смертность, экстрагенитальная патология, кровотечение, сепсис, гипертензивные нарушения
Актуальность
Болезнь Пайра — широко распространенное, но редко диагностируемое заболевание, которое проявляется абдоминальным болевым синдромом, упорными запорами и хроническим толстокишечным стазом [1, 3, 4, 7]. Чаще всего эта категория больных лечится консервативно у терапевтов и гастроэнтерологов. Показаниями к операции служат: выраженность клинической симптоматики, безуспешность неоднократных курсов комплексной консервативной терапии, диеты, характер и тяжесть нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, наличие осложнений заболевания в анамнезе. Хирургическое лечение при неосложненном течении заболевания необходимо проводить только в плановом порядке после дообследования и определения типа аномалий фиксации толстой кишки. Экстренному хирургическому вмешательству подлежат пациенты, у которых течение заболевания осложнилось заворотом сигмовидной кишки с развитием острой кишечной непроходимости [5, 6, 7, 9, 10, 12-15].
При хирургическом лечении запоров унифицированной операцией, независимо от вида аномалии, является резекция толстой кишки. Целью операции является не воссоздание нормального анатомического положения толстой кишки в брюшной полости или ее размеров, а сокращение пути транзита для кишечного содержимого. Это положение основывается на данных о преимущественно медленно-транзитном характере запоров у больных с аномалиями. Объем хирургического вмешательства в таких случаях должен быть не менее гемиколэктомии или субтотальной резекции толстой кишки. Ожидаемый хороший эффект от операции может быть получен лишь в том случае, когда удается выявить в сложном характере запоров те нарушения, которые мы достаточно надежно сможем скорректировать хирургическим способом [5, 6, 7, 9, 10, 13-16].
Материал и методы исследования
На базе кафедры хирургии с курсом топографической анатомии ХО ИПОвСЗ РТ за период с 2007 по 2013 гг. на лечении находилось 32 больных с различными вариантами долихоколона, которым выполнены оперативные вмешательства. Среди них женщин было 22 (69%), мужчин — 10 (31%), возраст варьировал от 16 до 76 лет (средний возраст 44,3±6,5 года). В плановом порядке прооперирован 21 (66%) пациент, в экстренном — 11 (34%) больных.
В схему обследования пациентов, оперированных в плановом порядке, были включены: сбор общеклинических анализов, УЗИ органов брюшной полости, ирригография, колоноскопия, рентгенография брюшной полости с контролем продвижения бария, по показаниям — другие методы инструментального и лабораторного исследований.
Результаты и их обсуждение
Показанием к экстренной операции послужило наличие заворота сигмовидной кишки с развитием острой толстокишечной непроходимости. Эти пациенты обратились за специализированной помощью в сроки от 24 до 96 часов от начала заболевания. Необходимо отметить, что 4 (12,5%) больных ранее были оперированы по поводу заворота сигмы и перенесли мезосигмопликацию по способу Гаген-Торна, причем 1 пациент в возрасте 76 лет эту операцию перенес 4 раза. Диагноз заворота сигмовидной кишки ставился на основании характерной клинической картины. Пациенты жаловались на резкое вздутие и асимметрию живота, не отхождение газов, стула, схваткообразные боли в животе. Завершающим диагностическим этапом являлась обзорная рентгенография брюшной полости, на которой выявлялись толстокишечные чаши Клойбера. В связи с тем, что предпринимаемые ранее попытки эндоскопической деторсии сигмовидной кишки не увенчивались успехом, у этой категории больных были показания к экстренному оперативному вмешательству. Оно выполнялось после предоперационной подготовки в соответствии с имеющимися стандартами. Длительность подготовки варьировала от 1,5 до 3 часов. Все операции осуществлялись под общим обезболиванием из средне-срединного доступа. Учитывая экстренный характер оперативного вмешательства, несоответствие диаметра приводящей и отводящей кишок, объем пособия сводился к левосторонней гемиколэктомии с наложением концевой трансверзостомы. В 3 случаях, когда давность заболевания была большая, отмечался некроз сигмовидной кишки с развитием разлитого перитонита. На нижеследующем рисунке представлено интраоперационное фото пациента с заворотом сигмовидной кишки.
Рис 1. Заворот сигмовидной кишки на 180°
Как видно из представленного рисунка, брыжейка сигмовидной кишки резко удлинена, сама кишка диаметром до 25-30 см. После левосторонней геми- колэктомии наложена хоботковая трансверзостома, которая выступает на 2-4 см над уровнем кожи. Мы отдаем ей предпочтение ввиду более легкого ухода в послеоперационном периоде. Среди оперированных в экстренном порядке отмечено 3 осложнения: в одном наблюдении — некроз и ретракция стомы, потребовавшие релапаротомии и реколостомии. В 2 наблюдениях имелись раневые осложнения.
В сроки от 3 до 8 месяцев пациенты были повторно госпитализированы на реконструктивную операцию. К этому времени у одного из них сформировалась послеоперационная грыжа, в связи с чем наряду с трансверзоректальным анастомозом ему выполнено грыжесечение с аллопластикой. Осложнений в виде несостоятельности анастомоза после реконструктивных операций мы не наблюдали.
Тактика лечения осложнений болезни Пайра, предусматривающая двухэтапное лечение. На первом этапе резекцию кишки с наложением колостомы. Несоответствие диаметров приводящей и отводящей кишок, их неподготовленность на фоне непроходимости, высокий риск вероятности развития несостоятельности анастомоза были аргументами отказа от радикальной операции. Считаем возможным выполнение одномоментной операции — резекцию удлиненного участка с наложением толстокишечного анастомоза.
Показания к плановому оперативному вмешательству ставились после комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследований. Ведущим диагностическим методом выявлением различных вариантов болезни Пайра является ирригография. Рентгенологическая картина при болезни Пайра довольно специфична. Поперечная ободочная кишка провисает до уровня входа в малый таз. Четко определяются перегибы в области печеночной и селезеночной кривизны. У большинства больных отмечалась задержка пассажа контрастной массы по толстой кишке. Как правило, наблюдается правосторонний колостаз. На рисунке 2 представлен один из вариантов болезни Пайра.
Для оценки моторно-эвакуаторной функции толстой кишки у пациентов с аномалией фиксации толстой кишки и долихоколоном проводилась рентгенография с контролем за пассажем бария. Наши наблюдения показали, что продвижение бария по тонкой кишке не страдает. У всех пациентов в сроки от 8 до 10 часов от начала исследования отмечалось поступление бариевой взвеси в слепую кишку. В дальнейшем эвакуация резко замедлялась, и даже через 72-96 часов барий оставался в поперечно ободочной и нисходящей кишке.
В 4 наблюдениях отмечалось самостоятельное опорожнение толстой кишки на 5 сутки и позднее от начала исследования. Остальным больным из-за выраженного дискомфорта были поставлены очистительные клизмы.
Рис. 2. Провисание поперечно-ободочной кишки до входа в малый таз. М-образная форма болезни Пайра.
Целью колоноскопии при болезни Пайра мы считаем выявление сопутствующей органической патологии толстой кишки. Среди обследованных нами больных у одного установлен дивертикулез левой половины ободочной кишки. У остальных пациентов клинических значимых изменений не было.
При выполнении УЗИ брюшной полости у одного пациента выявлена желчнокаменная болезнь, у двух женщин — сопутствующие кисты придатков матки. Данные УЗИ послужили показанием к проведению симультанных оперативных вмешательств. Еще у одной пациентки наблюдалась клиника хронического аппендицита, и наряду с левосторонней гемиколэк- томией ей выполнена аппендэктомия с хорошим клиническим результатом.
Плановое оперативное вмешательство выполнялось после предоперационной подготовки, целью которой являлась коррекция сопутствующей патологии, анемии. В этот же период осуществлялась подготовка кишечника путем назначение безшлако- вой диеты, слабительных, очистительных клизм и пероральных антибиотиков.
Все 21 больной были оперированы. 18 (86%) пациентам выполнена левосторонняя гемиколэктомия, а 3 (14%) больным, у которых интраоперационно выявлено выраженное расширение поперечно-ободочной кишки, объем операции увеличен до расширенной гемиколэктомии слева. При наложении анастомоза мы отдавали предпочтение трансвер- зоректальному соустью по типу «конец в конец» рассасывающими нитями на атравматической игле диаметром 3/0 или 4/0.
Интубацию толстой кишки путем проведения зонда за линию анастомоза из-за малой эффективности в последние годы мы не выполняем. Дренирование брюшной полости осуществлялось силиконовыми дренажами диаметром 1
см. Обязательной являлась интраоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспориновыми препаратами 3-4 поколения.
Осложнение наблюдалось у одной пациентки в виде несостоятельности анастомоза, потребовавшей выполнения релапаротомии на 8 сутки послеоперационного периода. Во время повторной операции установлена несостоятельность в пределах 2 швов. После ушивания дефекта нитями на атравматической игле наступило выздоровление. У 2 больных имелись раневые послеоперационные осложнения. В остальных случаях раны заживали первичным заживлением, самостоятельный стул отмечен на 5-7 сутки. В сроки наблюдения до 7 лет все оперированные чувствуют себя удовлетворительно, стул регулярный, жалоб, связанных с операцией, не предъявляют
Заключение
Таким образом, показанием к операции при рефрактерных запорах и аномалиях фиксации толстой кишки служит безуспешность неоднократных курсов комплексной консервативной терапии, осложненное течение аномалии. Наилучшие функциональные результаты удается получить при преимущественно медленно-транзитном характере двигательных нарушений. Унифицированной операцией при хирургическом лечении рефрактерных запоров, независимо от вида аномалии, является резекция ободочной кишки. Для этого наряду с открытыми оперативными вмешательствами широкое распространение получили лапароскопические операции, т.к. они сопровождаются меньшей травматичностью, легче переносятся больными. Исследования в данном направлении продолжаются.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА (пп. 12-16 см. в REFERENSES)
1. Ачкасов С.И. Аномалии развития и положения толстой кишки: автореф. дисс… док. мед. наук. Москва, 2003.
2. Бирюков О.М. Клинико-морфологическая характеристика болезни Гиршпрунга у взрослых: автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2006. 28 с.
3. Бронштейн А.С., Ривкин В.Л., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. Москва: Медпрактика, 2001. 267 с.
4. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Минц Я.В., Мушникова В.Н. Аномалии толстой кишки. //Хирургия. 1989. №10. С. 154-155.
5. Галлямов А.Х., Мехдиев Д.И., Каланов Р.Г., Уразбахтин И.М., Рахматуллин С.И. Эндоскопические методы лечения синдрома Пайра. В кн.: Эндоскопически ассистированные операции. Екатеринбург, 1999. С. 93.
6. Джавадов Э.А., Курбанов Ф.С., Ткаченко Ю.Н. Хирургическое лечение хронического кишечного стаза у больных с долихоколоном // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. № 9. 2010. С. 53-56.
7. Дрофеева Е.И. Болезнь Пайра у детей: автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2008. 26 с.
8. Кахаров А.Н. Хирургическая анатомия ободочной кишки у взрослых // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2013. №1. С. 24-28.
9. Медоев В.В. Хирургическая тактика при завороте сигмовидной кишки: автореф. дисс. канд. мед. наук. Ростов- на-Дону, 2009. 28 с.
10. Шылигин Ю.А., Алешин Д.В., Ачкасов С.И. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных с долихоколоном. Москва, 2013.
11. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2012. 596 с.
RESERENSES
1. Achkasov S. I. Anomalii razvitiya i polozheniya tolstoy kishki. Avtoref. diss. d-ra. med. nauk [Anomalies of development and position of the colon. Extended abstract of Doctor’s of medical sciences thesis]. Moscow, 2003.
2. Biryukov O. M. Kliniko-morfologicheskaya kharakteristika bolezni Girshprunga u vzroslykh. Avtoref. diss. kand. med. nauk [Clinical and morphological characteristics of Hirschsprung’s disease in adults. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Moscow, 2006. 28 p.
3. Bronshteyn A. S., Rivkin V. L., Fayn S. N. Rukovodstvo po koloproktologii [Guide on coloproctology]. Moscow, Medpraktika Publ., 2001. 267 p.
4. Vorobev G. I., Salamov K. N., Minc Ya. V, Mushnikova V N. Anomalii tolstoy kishki [Anomalies of the large intestine]. Khirurgiya — Surgery, 1989, No. 10, pp. 154-155.
5. Gallyamov A. Kh., Mekhdiev D. I., Kalanov R. G., Urazbakhtin I. M., Rakhmatullin S. I. Endoskopicheskie metody lecheniya sindroma Payra. V knige: Endoskopicheski assistirovannye operatsii [Endoscopical treatment methods of Payer syndrome. In the book: endoscopically assisted surgery]. Ekaterinburg, 1999. 93 p.
6. Dzhavadov E. A., Kurbanov F. S., Tkachenko Yu. N. Khirurgicheskoe lechenie khronicheskogo kishechnogo staza u bolnykh s dolikhokolonom [Surgical treatment of chronic intestinal stasis in patients with dolichocolon]. Khirurgiya. Zhurnal imeni N. I. Pirogova — Surgery. Magazine named after N. I. Pirogov, No. 9, 2010, pp. 53-56.
7. Drofeeva E. I. BoleznPayra u detey. Avtoref. diss. kand. med. nauk [Payr disease in children. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Moscow, 2008. 26 p.
8. Kakharov A. N. Khirurgicheskaya anatomiya obodochnoy kishki u vzroslykh [Surgical anatomy of the colon in adults]. Zdravookhranenie Tadzhikistana — Health care of Tajikistan, Dushanbe, 2013, No. 1, pp. 24-28.
9. Medoev V V Khirurgicheskaya taktika pri zavorote sigmovidnoy kishki. Avtoref. diss. kand. med. nauk [Surgical tactics in sigmoid volvulus. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Rostov-na-Donu, 2009. 28 p.
10. Shyligin Yu. A., Aleshin D. V., Achkasov S. I. Klinicheskie rekomendatsiipo diagnostike i lecheniyu vzroslykh bolnykh s dolikhokolonom [Clinical guidelines for diagnosis and treatment of adult patients with dolichocolon]. Moscow, 2013.
11. Shelygin Yu. A., Blagodamyy L. A. Spravochnik po koloproktologii [Guide to coloproctology]. Moscow, Litterra Publ., 2012. 596 p.
12. Grunberger Th., Herbst F. Surgical constipation: Indication for surgical intervention and results. Fifth Congress of European Council for Coloproctology, Barcelona, 1995. pp. 56.
13. Kamm M. A., Van der Sijp J. R. M., Hawley P. R., Phillips R. K. S., Lennard-Jones J. E. Left hemicolectomy with rectal excision for severe idiopathic constipation. International Journal of Colorectal Disease, 1991, N 6, pp. 49-51.
14. Madiba Т. Е., Thomson S. R. The management of cecal volvulus. Diseases of the Colon and Rectum, 2002, Vol. 45, pp. 264-267.
15. Mollen R. M., Kuijpers H. C., Classen A. T. Colectomy for slow-transit constipation: Preoperative functional evaluation is important but not a guarantee for a successful outcome. Diseases of the Colon and Rectum, 2001, Vol. 44, pp. 577-580.
16. Vorobyov G. I., Zhouchenko A. P., Atchkassov S. I., Makoev S. N. Evaluation of efficacy of subtotal colectomy for colostasis. ISUCRS XlX-th Biennial Congress, 2002, pp. 182.
Сведения об авторах:
Кахаров Мубин Абдурауфович — профессор кафедры хирургии с курсом топографической анатомии ХО ИПОвСЗ РТ, д.м.н., профессор
Акилов Хуршед Давронович — зав. кафедрой хирургии с курсом топографической анатомии ХО ИПОвСЗ РТ, к.м.н. Джураев Хафиз Абухалимович — зав. отделением колопрок- тологии областной клинической больницы им. Кутфидинова, к.м.н.
Муминов Фирдавс Баходирович — врач-хирург Контактная информация:
Кахаров Мубин Абдурауфович — тел.: +992 92 774 65 35; e-mail: kaharovmubin@rambler.ru
Комментарии