ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТ-ПОЛОСОК ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

Хисомова Х.К., Мирзоева З.А.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТ-ПОЛОСОК ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

Кафедра семейной медицины ГОУ ИПОвСЗ РТ

Аннотация

Систематические исследования на различных уровнях оказания медицинских услуг (первичный уровень, специализи­рованная помощь, отделения реанимации) показывают высокую аккуратность теста при постановке диагноза «инфекция мочеполовой системы» (ИМП). Эффективность теста была оценена в общей популяции, включая детей, беременных женщин, пожилых пациентов, пациентов с урологической патологией. Чувствительность теста с использованием нитритов и/или лейкоцитов была наиболее высока при диагностике ИМП у пациентов на первичном уровне (90%) и сравнительно низкой у беременных женщин (68%). Специфичность при диагностике ИМП на первичном уровне была 65%. Клиническая ценность анализа зависит от вероятности заболевания. Для постановки диагноза ИМП имеет значение тест по определению лейкоцитестеразы и нитритов.

Внедрение в практику семейного врача использование тест-полосок позволит сократить длительность диагностики, повысит экономическую эффективность.

Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, семейная медицина, диагностика

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) от­носятся к числу наиболее частых заболеваний: по данным ВОЗ, они занимают второе место по распространенности после воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Рас­пространенность инфекций мочевыводящих путей высока и среди отдельных категорий людей: у 1-4% беременных диагностируются острые инфекции мочевыводящих путей, у 8% — бессимптомная бактериурия, которая при отсутствии своевременного выявления и лече­ния переходит в клинические формы у 15-57% женщин. У пожилых людей особую проблему представляет старческий пиелонефрит, частота которого нарастает с возрастом и достигает 45% у мужчин и 40% у женщин, при этом реже встре­чаются односторонние процессы и нарастают особо тяжело поддающиеся лечению гнойные формы, частота которых у мужчин старше 80 лет приближается к 25%, у женщин — к 15%.

Инфекция мочевыводящих путей — это инфек­ционное заболевание мочевой системы, поража­ющее один из ее участков [1]. Диагноз «ИМП» объединяет разные заболевания и ставится, когда налицо признаки транзиторного воспаления ниж­них мочевых путей, определить локализацию ко­торого в момент обследования не всегда возмож­но. Они могут возникнуть как на нижнем участке мочевой системы (инфекция нижних отделов, или нижних мочевых путей: цистит, уретрит), так и на верхнем (инфекция верхних мочевых путей, или пиелонефрит). ИМП характеризуются наличием бактерий в моче (бактериурия) в сочетании с вос­палительной реакцией эпителия мочевых путей. В методическом руководстве по профилактике и лечению инфекций мочевыводящих и мужских половых путей Европейской Ассоциации Уроло­гов (далее — Руководство) с учетом потребностей клинической практики инфекции мочевыводящих путей классифицируются на неосложненные и осложненные [5].

В соответствии с преобладающими клиниче­скими симптомами Руководство выделяет:

—       неосложненные нижние ИМП (цистит);

—       неосложненный пиелонефрит;

—      осложненные ИМП при наличии или в отсутствие пиелонефрита;

—       уросепсис;

—       уретрит.

Отдельно рассматриваются вопросы про­филактики и лечения ИМП у женщин, которые в силу физиологического строения мочевыво­дящей и половой систем более склонны к ин­фекциям мочевыводящих путей, чем мужчины, с некоторыми клиническими особенностями протекания заболевания [2].

Помимо принадлежности к женскому полу и пожилого возраста, существует несколько групп факторов, способствующих возникновению ИМП. К ним относятся:

—      нарушения уродинамики различной при­роды (рефлюксы), функциональная недостаточ­ность сфинктера, мочекаменная болезнь, дис­функция мочевого пузыря, нефроптоз, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, опухоли мочевых путей, ангиопатии и атеросклеротиче­ское поражение почечных артерий.

—      экстраренальные патологии, наиболее ча­сто — воспалительные процессы в органах малого таза, острый холецистит, сепсис.

—     иммунодефицитные состояния как врожден­ные (дефекты клеточного и гуморального имму­нитета), так и приобретенные, например, вслед­ствие терапии преднизолоном, цитостатиками.

—     наличие в анамнезе оперативных вмеша­тельств и схем лечения, которые увеличивают риск ИМП (катетеризация мочевого пузыря, операции на мочевых путях, половых органах, органах малого таза, применение нефротоксич- ных антибиотиков) [4].

В методическом руководстве по профилак­тике и лечению инфекций мочевыводящих и мужских половых путей Европейской Ассо­циации Урологов указано, что диагноз ИМП в повседневной практике ставится на основании данных анамнеза, физикального обследования и исследования мочи с использованием индика­торных методик, таких как тесты на содержание лейкоцитов и эритроцитов, а также нитритной реакции [5].

При подозрении на пиелонефрит может по­требоваться проведение обследования верхних отделов мочеполовой системы для исключения обструкции верхних отделов мочевыводящих путей и мочекаменной болезни. Однако, на момент постановки диагноза ИМП определить локализацию заболевания не всегда возможно, поскольку каждой из нозологий, объединяемых термином «ИМП», свойственна своя клиниче­ская картина, типичные общеклинические и местные симптомы, симптоматика может быть неярко выраженной [4]. Хронические рецидиви­рующие формы ИМП обычно характеризуются стертыми симптомами, некоторые особенности протекания заболевания могут отличаться в зависимости от пола и возраста и пр. Поэто­му в процессе уточнения диагноза, помимо определения общеклинических и локальных признаков инфекционного процесса, изменения общих, биохимических, реологических свойств крови, изменений в общем анализе мочи, могут потребоваться дополнительные ультразвуковые и/или рентгенологические исследования, по­казывающие изменения в пораженном органе, цистоскопия, анализ отделяемого простаты и пр. На основании таких данных клиницист может выставить точный диагноз.

Диагностические тест-полоски предна­значены для «первой линии контакта врача с пациентом»: на приеме у семейного врача, в клинических лабораториях лечебно-профи­лактических учреждений, непосредственно у постели больного в стационаре, службе скорой помощи, для массовых обследований (дис­пансеризации) населения с целью выявления некоторых заболеваний, а также для исполь­зования пациентами или их родственниками в домашних условиях.

Реагентные полоски изготавливаются из специальных волокнистых материалов. Хими­ческий состав каждой диагностической зоны отражает наиболее передовые достижения ана­литической химии. Выбор тест-полосок зависит от практической направленности. Все виды исследований биологических жидкостей могут быть выполнены с помощью как монофункци­ональных, предназначенных для определения отдельных показателей, так и полифункцио­нальных полосок с различными комбинациями диагностических зон, что позволяет проводить комплексные исследования, целенаправленно выявлять и контролировать широкий спектр заболеваний.

Полифункциональные полоски имеют не­сколько зон индикации (от 2 до 11). Комбинации реагентных зон составлены так, чтобы поли­функциональные полоски как можно полнее отвечали требованиям диагностики заболеваний. Они позволяют систематически контролировать и своевременно обнаруживать заболевания мочевой системы, такие как гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатии различной этиологии, пиелоцистит, цистит, уретрит, а также сахарный диабет, обтурационную и инфекционную желту­хи и другие заболевания.

Тест-полоска определяет: лейкоциты, нитри­ты, рН, белок, глюкозу, уробилиноген, билиру­бин, кетоны, кровь, относительную плотность (удельный вес).

При работе с диагностическими тест-по­лосками необходимо соблюдать следующие правила:

держать диагностические тест-полоски в плотно закрытых упаковках-пеналах;

хранить пеналы в темном, сухом, прохладном месте при температуре, не превышающей 30 °С, но не в холодильнике;

не подвергать полоски действию влаги и пря­мого солнечного света, высокой температуры и летучих химических веществ;

доставать только необходимое количество полосок, после чего немедленно закрывать контейнер;

не дотрагиваться пальцами до диагностиче­ских зон.

Моча является наиболее адекватным био­логическим материалом для исследования за­болеваний почек, органов мочевыделительной системы, простаты. Патология этих органов, как правило, не выявляется при исследовании сыворотки крови вплоть до последних стадий заболеваний, так как аналиты, отражающие патологический процесс, попадают из органов мочевыделительной системы не в кровь, а в мочу. При патологии других органов и тканей организма анализ мочи проводится в сочетании с исследованием крови и используется как до­полнительный способ получения важной диа­гностической информации.

Существенным моментом является то, что по анализу мочи можно проводить мониторинг течения заболевания и оценивать результаты лечения. В настоящее время с помощью тест-по­лосок «сухая химия» возможно надежное опре­деление, как по отдельности, так и в комплексе, 12 параметров мочи.

Диагностическая информация, получаемая с помощью тест-полосок.

Эритроциты, гемоглобин, миоглобин (тест-полоски не позволяют различить гемату­рию, гемоглобинурию и миоглобинурию). Пре­дел чувствительности тест-полосок — 5 эритро­цитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи, что не позволяет диагностировать микрогематурию. По методу Нечипоренко микрогематурия — это количество эритроцитов, превышающее 1000 эритроцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи. При микроскопическом исследовании морфологии эритроцитов возможно предполо­жить их происхождение — ренальное (дисморф- ные эритроциты) или постренальное. Наличие белка в моче не всегда подтверждает ренальную гематурию.

Лейкоциты — положительная реакция на эсте­разы характерна для нейтрофилов. Тест-полоски не выявляют лимфоциты. Чувствительность тест-зоны позволяет обнаружить 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи. Это коли­чество соответствует 100 000 лейкоцитов в 1 мл мочи при исследовании по Нечипоренко. При микроскопическом исследовании осадка мочи скрытая лейкоцитурия — это 1-5 лейкоцитов в каждом поле зрения. Отказаться от исследования осадка мочи и дифференциации лейкоцитов в окрашенном азурэозином препарате («лейкоци­тарная формула» мочи), ограничиваясь только результатами «сухой химии», нельзя. Для под­тверждения инфекции почек и мочевыводящих путей необходимо бактериологическое исследо­вание (посев) мочи.

Нитриты (бактериурия) — многие бактерии, которые колонизируют мочевыводящую систему, трансформируют нитраты в нитриты. В норме нитритов в моче нет. Положительная реакция на нитриты указывает на возможную инфекцию мочевой системы. Тест на нитриты может давать ложноотрицательный результат, хотя культураль­ными методами бактерии в моче выявляются. Это может быть в следующих ситуациях:

новорожденные и дети первых месяцев жиз­ни, находящиеся только на грудном вскармлива­нии (нет нитратов — нет нитритов);

скудное количество бактерий в моче — 105 клеток/мл и менее;

количество бактерий в моче очень высокое, при этом нитриты восстанавливаются в элемен­тарный азот;

мочевая система инфицирована бактериями, которые не переводят нитраты в нитриты, в частности стафилококками и энтерококками, микобактериями туберкулеза [4].

Белок — диагностическая зона тест-полоски определяет альбумин, а не общий белок в моче. Однако предел чувствительности подобран таким образом, чтобы с помощью тест-поло­сок не выявлялись низкие значения альбумина (микроальбуминурия). Если белок определяется с помощью диагностических полосок, то это, как правило, свидетельствует о нефропатии. Для диагностики ранних стадий повреждений клубочков (диабетическая, гипертоническая нефропатия) выпускают специальные тест-си­стемы, в которых альбумин определяется имму­нохимическими методами.

Многими аналитиками исследование мочи с использованием тест-полосок рассматривается, как основная процедура. При проведении профи­лактических осмотров, массовых исследований в ЛПУ непрофильных по заболеваниям почек и мочевыводящих путей кроме анализа мочи с помощью полифункциональных тест-полосок часто дальнейшего исследования мочи не про­водят. Микроскопическое исследование осадка мочи необходимо проводить только тогда, ког­да получен хотя бы один положительный тест из шести основных (лейкоциты, эритроциты, нитриты, белок, билирубин, уробилин). Это до­статочно простой алгоритм, который позволяет выявить до 80-90% патологий. Однако, около 10-20% патологических образцов при этом ал­горитме пропускается.

Ложноотрицательный результат может явиться причиной неправильного или несвоев­ременного диагноза. Скрытая патология почек и мочевыводящих путей может быть выявлена только при микроскопическом исследовании. Эти ограничения характерны для любых стрип- повых технологий.

Необходимо подчеркнуть, что микроскопи­ческое исследование осадка мочи обязательно для больных урологического, нефрологического профиля, при подозрении на заболевание моче­вой системы и в группах риска.

Правила проведения теста: для исследования используется утренняя моча, собранная в одно­разовый пластиковый контейнер для мочи (или чистую сухую посуду); перемешают доставлен­ную мочу, но не центрифугируют [3, 4].

При использовании нестандартной приспосо­бленной тары остатки моющих средств в посуде для сбора мочи являются причиной ложных результатов.

Из пенала берется полоска. Сразу же закры­вается пенал фабричной крышкой, полоску необходимо охранять от влаги.

Индикаторные бумажные зоны полоски опу­скаются на 2-3 секунды в исследуемую мочу и сразу же вынимаются. Для удаления избытка мочи с диагностических зон полоски её длинным краем проводят по краю контейнера (или иной емкости, в которой доставлена моча) или при­кладывают этот край полоски к фильтровальной бумаге. Смывать с диагностических зон полоски лишнюю мочу нельзя!

По истечении времени, указанного на эти­кетке пенала к каждому тесту, сравнивается цвет соответствующей диагностической зоны с цветной шкалой на этикетке пенала с полосками.

Диагностические значения отдельных пара­метров

Микроальбуминурия, глюкоза, кетоны — сво­евременное выявление и контроль осложнений сахарного диабета.

Белок, микроальбумин — заболевания почек и мочевыводящих путей.

Кровь — инфекция почек и мочевого тракта, уролитиаз, подозрение на опухоли почек и мо­чевого пузыря.

Нитриты — бактериальные инфекции почек и мочевыводящих путей.

Билирубин — повреждение печеночной парен­химы, скрытая желтуха, повреждения желчевы­водящих путей.

Уробилиноген — острое и хроническое по­вреждение печеночной паренхимы, гемоли­тическая желтуха, патологическое состояние кишечного тракта.

рН — аномалии в обмене веществ.

Аскорбиновая кислота — минимизирование ложных отрицательных результатов при опре­делении глюкозы и крови [3, 4].

На кафедре семейной медицины ГОУ «Ин­ститут последипломного образования в сфере здравоохранения РТ» использование тест-поло­сок внедрено с 2014 года. Сотрудники кафедры принимали участие в разработке клинических протоколов по заболеваниям мочевыделитель­ной системы, где в разделах диагностики вклю­чено использование тест-полосок. На кафедре в данное время ведется научное исследование по оценке эффективности внедрения в лечеб­ную работу тест-полосок по диагностике ИМП с последующей интерпретацией результатов исследования.

Таким образом, систематические исследо­вания на различных уровнях оказания меди­цинских услуг (первичный уровень, специа­лизированная помощь, отделения реанимации) показывают высокую аккуратность теста при постановке диагноза ИМП. Эффективность те­ста была оценена в общей популяции, включая детей, беременных женщин, пожилых пациен­тов, пациентов с урологической патологией. Чувствительность теста с использованием нитритов и/или лейкоцитов была наиболее высока при диагностике ИМП у пациентов на первичном уровне (90%) и сравнительно низкой у беременных женщин (68%). Специфичность при диагностике ИМП на первичном уровне была 65%. Клиническая ценность анализа зависит от вероятности заболевания. Для по­становки диагноза ИМП имеет значение тест по определению лейкоцитестеразы и нитритов.

Внедрение в практику семейного врача ис­пользования тест-полосок позволит сократить длительность диагностики, повысит экономи­ческую эффективность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 2-5 см. в REFERENCES)

1.   Романова Л.А., Долгов В.В. Общеклинические иссле­дования: моча, кал, ликвор, эякулят. М.-Тверь: Триада, 2005.

REFERENSES

1. Romanova L. A., Dolgov V. V Obshcheklinicheskie issledovaniya: mocha, kal, likvor, eyakulyat [Clinical tests:

urine, faeces, cerebrospinal fluid, ejaculate]. Moscow, Triada Publ., 2005.

2.  Bent S., Nallamothu B. K., Simel D. L., Fihn S. D., Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? Journal of the American Medical Association, 2002, Vol. 287, pp. 2701-10.

3.   Deville W. L., Yzermans J. C., van Duijn N. P., Bezemer P. D., van der Windt D. A., Bouter L. M. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urology, 2004, Vol. 4, pp. 4.

4.   Huicho L., Campos-Sanchez M., Alamo C. Metaanalysis of urine screening tests for determining the risk of urinary tract infection in children. Pediatric Infectious Disease Journal, 2002, Vol. 21, pp. 1-11.

5.   Whiting P, Westwood M., Watt I., Cooper J., Kleijnen J. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatrics, 2005, Vol. 5, pp. 4.

Сведения об авторах:

Мирзоева Зухра Амондуллаевна — зав. кафедрой семейной медицины ГОУИПОвСЗ РТ, д.м.н., профессор. Хисомова Хурия Камаровна — доцент кафедры семейной медицины ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Контактная информация:

Хисомова Хурия Камаровна — тел.: +992907-91-46-32: Email: khuriya@yandex.ru