Ходжибекова Н.А., Саидмуродова Р.Х., Бузрукова Н.Д.

Кафедра неонатологии ТИППМК

Актуальность

Организация рационального вскармлива­ния недоношенных новорожденных является одной из актуальных проблем в неонталогии. Нутритивная поддержка особенно приобре­тает значение у новорожденных с экстре­мальной и очень низкой массой при рожде­нии в раннем неонатальном периоде. При преждевременных родах возникает переход­ный период "вынужденного" ограниченного энтерального питания (ЭП), связанный с ды­хательными нарушениями, тяжелыми инфек­циями, перинатальными поражениями ЦНС, нарушениями гемодинамики и т.д. Известно, что ранний постнатальный период является критическим окном метаболического импри-тинга, к важнейшей части которой относит­ся энтеральное питание [3].

Обеспечение недоношенных детей адек­ватным количеством питательных веществ и энергией является достаточно сложным из-за функциональной незрелости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), неполного разви­тия ряда метаболических механизмов, сниже­ния активности некоторых ферментов [2, 3].

Существенным резервом в выхаживании глубоконедоношенных новорожденных явля­ется организация ЭП в раннем постнаталь-ном пе-риоде. Многие аспекты ЭП опреде­лены, однако некоторые тактические вопро­сы остаются дискутабельными на протяже­нии нескольких десятилетий [1]. К ним отно­сятся: оптимальный момент начала энтераль-ного питания, критерии назначения мини­мального энтерального питания, длитель­ность трофического питания (ТП), приоритет­ность болюсного или капельного введения, скорость уве-личения суточного объема мо­лока, чем проводить минимальное ТП и т.п..

Цель работы

Проанализировать опыт проведения энтерального кормления у недоношенных ново­рожденных в отделении интенсивной терапии родильного дома №3 г. Душанбе и опреде­лить пути уменьшения длительности переход­ного периода ограниченного питания у ма­ловесных недоношенных детей.

Материал и методы исследования

Ретроспективно селективно изучено 29 историй новорожденных с экстремальной и очень низкой массой тела, родившихся в крайне тяжелом и тяжелом состояниях. Ис­следование проводилось в отделении интен­сивной терапии родильного дома №3 г. Ду­шанбе и отделении патологии новорожден­ных НМЦ до достижения детьми гестационного возраста 39-40 недель. Первую группу составили 10 недоношенных новорожденных, находящихся с первых часов жизни в реани­мационном отделении РД №3, II группу — 19 детей. Распределение детей в зависимости от массы тела при рождении представлено в таблице.

У всех детей оценка по шкале Апгар на 1­5-й минутах была 5 баллов и ниже, они име­ли клинически и лабораторно подтвержден­ную внутриутробную инфекцию, респиратор­ные нарушения 2-3-й степеней, находились на ИВЛ с первых суток жизни. В отделениях ин­тенсивной терапии на момент начала энтеральной нагрузки новорожденные получали полное и частичное парентеральное питание.

Критериями оценки выбранного режима энтеральной нагрузки являлись: потеря мас­сы тела до 7-го дня, определение средних сро­ков стабильной прибавки массы тела, посу­точная прибавка массы тела в сочетании с ростом и окружностью головы (1 раз в 10 дней). Дополнительно анализировались виды кормления: болюсное и капельное. Особое внимание уделялось характеру питания, час­тоте кормлений, их длительности, объему, выраженности гастроинтестинальных нару­шений (ГИН) у детей. Гастроинтестинальные расстройства у новорожденных в большин­стве случаев сопровождали основное забо­левание, поэтому мы анализировали их ха­рактер и интенсивность на фоне начала ЭП.

Результаты и их обсуждение

Недоношенные новорожденные I группы с первых суток жизни находились исключи­тельно на грудном молоке. Длительность (в сутках) у новорожденных I группы состав­ляла 3,3±0,6 в весовой категории 500-999 г и 5,6± 1,3 — 1000-1499 г. После перевода с тро­фического на болюсное кормление частота кормлений во всех весовых категориях со­ставляла 8 раз в сутки каждые 3 часа. При гипогалактии у матери в течение трех и бо­лее суток в качестве нутритивной поддерж­ки использовалась смесь для недоношенных новорожденных (пренутрилак). При наличии ГИН (срыгивание, рвота, вздутие живота, желудочный застой более 3-5 мл в зависимо­сти от массы тела с патологическими приме­сями, ослабление перистальтики, качествен­ные и количественные изменения испражне­ний), а также при ухудшении соматического статуса (брадикардия, апноэ и т.д.) дети пе­реводились на капельное введение грудного молока.

Во II группе детей с массой тела менее 1000 г кормление начиналось с физиологи­ческого раствора (сначала 1-2 кормления только физиологический раствор в количе­стве 1-2 мл, затем 1:1 со смесью), а в группе в весовой категории более 1000 г — смесью для недоношенных новорожденных. Частота кормлений в весовой подгруппе 500-999 г -12 раз в сутки каждые 2 часа, в подгруппе 1000-1499 г — 8 раз каждые 3 часа (болюсно). Со 2-3-х суток жизни при активной лактации дети находились исключительно на грудном вскармливании. При сохраняющейся гипогалактии у матери более трех суток новорож­денные получали смешанное вскармливание либо полностью искусственное. При возни­кающих расстройствах со стороны ЖКТ и соматического статуса дети переводились на минимальное ЭП до стабилизации состояния.

Частота гастроинтестинальных рас­стройств в группах сравнения

На этапе переходного периода ограниче­ния и стабилизации энтерального кормления (независимо от режимов вскармливания) не удалось избежать нарушений со стороны ЖКТ у всех новорожденных.

Из таблицы видно, в первой группе высо­кий процент ГИН отмечался по всем весовым категориям. Тактика кормления во второй группе привела к 100% частоте встречаемо­сти гастроинтестинальных расстройств в ран­нем неонатальном периоде у новорожденных в весовой подгруппе 500-999 г, а схема кор­мления в I группе — к 70,6 %. В то же время в категории 1000 — 1499 г частота гастроинтестинальных расстройств во II группе соста­вила всего 9,1 % против 61,5 % I группы (р<0,05).

Полученные результаты, возможно, связа­ны с включением в питание недоношенных новорожденных II группы заменителей груд­ного молока с первых суток жизни. Причем чем больше масса тела у ребенка, тем лучше клинически проходит энтеральная адаптация. Кроме того, это может быть связано и с анатомо-физиологическими возможностями ЖКТ (особенности обменных процессов, со­стояние ферментных систем и т.д.) ново­рожденных этой весовой категории, по срав­нению с глубоко недоношенными детьми.

Показатели среднего дефицита массы тела во II группе достоверно отличались от дан­ных I группы по всем весовым категориям. У новорожденных с массой тела 500-999 г во II группе значения среднего дефицита были больше, чем в I группе (12,8±4,5 и 5,7±1,8 со­ответственно, при р<0,05). В весовой катего­рии от 1000 до 1499 г, наоборот, средний де­фицит массы тела был больше в первой груп­пе (5,8±3,3), по сравнению со второй (3,3±1,8, р<0,05).

Наибольший процент детей (44,4 %), поте­рявших массу тела > 10 %, в раннем неонатальном периоде отмечался во II группе в весовой категории 500-999 г, по сравнению с показателем I группы — 11,8 %. Такая же тен­денция наблюдалась у детей первой группы в весовой категории 1000 — 1499 г (30,8 % против 9,1 % во второй группе). Возможно, именно тактика проведения энтеральной адаптации во второй группе более подходит для детей с массой тела 10001499 г и, наобо­рот, не приемлема для глубоко недоношенных новорожденных.

На разные схемы ЭП в группах отреаги­ровал еще один критерий — суточная прибав­ка массы тела — после 3-недельного возраста новорожденных. При этом в первой группе этот показатель был выше (при 500-999 г — в среднем по 26,9 г, а при 1000-1499 г — по 25,9 г в сутки), чем во второй (при 500-999 г — в среднем по 16,4 г, а при 1000-1499 г — по 19,7 г в сутки).

Выводы

В практике выхаживания недоношенных новорожденных в весовой категории 500-999 г не имела принципиального значения часто­та кормлений 8 либо 12 раз в сутки.

В раннем неонатальном периоде на фоне проведения парентерального питания оказа­лось оправданным использование минималь­ного энтерального (трофического) питания у маловесных детей, причем продолжитель­ность трофического кормления может дикто­ваться клиническим статусом новорожденно­го и зависит от схемы трофического питания особенно у детей с массой тела при рожде­нии менее 1000 г.

Схема энтерального питания во второй группе (с включением в алгоритм кормления заменителей грудного молока с первых су­ток жизни) у детей с массой тела при рожде­нии более 1000 г продемонстрировала результаты лучше, чем при схеме первой группы. В то же время, алгоритм начала и ведения энтеральной нагрузки в первой группе оказал­ся более приемлемым в весовой категории менее 1000 г, чем во второй группе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Питание детей грудного и раннего воз­раста: Опыт использования детских лечебных смесей Нестле в педиатрической практике: Сб. статей под редакцией О.К. Нетребенко. Киев: ИиРА "Инсайт", 2003. 176 с.

2. Сорбон М. Социально-корректируемые факторы, влияющие на здоровье детей ран­него возраста // Здравоохранение Таджики­стана. 2012. № 2. С. 45-47

3. Шабалов Н.П. и др. Неонатология: Рос­сийское национальное руководство. М.: МЕДпресс, 2007. С. 146-164.

Ходжибекова Н.А., Саидмуродова Р.Х., Бузрукова Н.Д.

Возможности использования различных ва­риантов энтерального кормления у недоно­шенных новорожденных

Работа основана на первом опыте прове­дения энтерального кормления у 29 недоно­шенных новорожденных с очень низкой и эк­стремально низкой массой при рождении в от­делениях интенсивной терапии родильного дома №3 г. Душанбе. Определены пути уменьшения длительности переходного пери­ода ограниченного питания у недоношенных новорожденных.

Хоҷибекова Н.А., Саидмуродова Р.Х., Бузрукова Н.Д.

Имкониятҳои истифодабарии намудҳои гуногуни ғизодиҳии энтералӣ дар кӯдакони норасид

Асоснокунии кор аз рӯи нишондодҳои таҷриба хурониши 29-кӯдаки камвазн ва хело кам вазн ҳангоми таваллуд дар шӯъбаи табобати вусатноки таваллудхонаи №3 шаҳри Душанбе ва муаян намудани роҳи кам кардани давомнокии давраи гузариш ва маҳдудгардонии хурониш дар кӯдакони норасид.

Khojibekova N.A., Saidmuradova R. Kh., Buzrukova N. J.

The possibilities of using different versions of enteral feeding of the preterm infants

The work is based on summing the first experience of enteral feeding of 29 preterm infants with very low and extremely low birth weight in ICU of maternity hospital No. 3, Dushanbe and the ways of transitional period of limited feeding duration reduce of the preterm infants are identified.

.