Шумилина О.В., Достиева З.А., Мурадов А.М., Хамидов Д.Б.

Кафедра эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК

Актуальность

Несмотря на значительные успехи в лече­нии перитонита, показатели послеоперацион­ной летальности продолжают оставаться вы­сокими, составляя, по данным разных авто­ров, 20-62% [1, 2, 5]. При этом в 90-95% слу­чаев летальность так или иначе связана с эн­догенной интоксикацией (ЭИ), которая явля­ется причиной развития полиорганной и по­лисистемной недостаточности у этих боль­ных [1, 2, 4].В связи с этим нарушаются фун­кции органов и систем, выполняющие есте­ственную защитную функцию организма. Отмечается дезорганизация четырех главных защитных систем организма, обеспечиваю­щих клеточный и гуморальный гомеостаз, что может проявляться от субкомпенсированных до декомпенсированных форм: в детоксицирующей системе печени, экскреторной сис­теме, иммунной системе и метаболической активности легких, которые находятся в тес­ной функциональной взаимосвязи.

Исследования последних лет ориентиру­ются на повышение эффективности детоксикации с помощью методов экстракорпораль­ной гемо-, плазмо- и лимфокоррекции.

На сегодняшний день достоверно установ­лено, что альбумин выполняет в организме транспортную функцию по переносу амфи­фильных метаболитов (жирные кислоты, би­лирубин), лекарственных препаратов, компо­нентов эндо — и экзотоксемии, обеспечивает поддержание 80% собственно онкотического давления крови. Является важным компонен­том антиоксидантной защиты организма, об­рывая цепи свободнорадикальных реакций, активно взаимодействуя с гидроксильными радикалами, инактивируя НСЮ. Таким об­разом, он осуществляет как детоксицирующую, как и транспортную функции путем переноса ксенобиотиков в печень, где путем монооксигеназного окисления он освобожда­ет свои центры [3, 4].

Нарушение транспортной функции альбу­мина, вызванное эндотоксикозом при пери­тоните, может привести к тяжелым послед­ствиям. Поэтому определение концентраций общего белка и альбумина крови является обязательным в алгоритме клинико-биохимических исследований.

Цель исследования

Оценить влияние легких на содержание общей и эффективной концентрации альбу­мина у больных перитонитом.

Материал и методы исследования

В работе анализируются материалы, по­лученные при обследовании и лечении 53 больных с перитонитом, обусловленным пан­креанекрозом. Обследование и лечение про­водилось в условиях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБ СМП), Городской клинической больницы (ГКБ) №5 и Городского научного Центра ре­анимации и детоксикации (ГНЦРиД) города Душанбе. Возраст больных колебался от 27 до 84 лет, в среднем 41,6 года; мужчин было 38 (71,7%), женщин 15 (28,3%).В сроки 24-36 часов поступило 19,3% больных, 36 — 48 ча­сов — 21,3%, 48 — 72 часа — 25,3% и свыше 72 часов — 34,0% пациентов. В 1 стадии перито­нита поступило 32,0%, во 2 стадии — 40,0% и в 3 стадии — 28,0% больных.

Перитонит классифицировали по К.С. Симоняну (1971), синдром эндогенной инток­сикации — по Федоровскому Н.М. (1993).

В зависимости от степени влияния легких на показатели токсичности крови больных разделили на три группы: 1 — компенсирован­ные нарушения детоксикационной функции легких; 2 — субкомпенсированные; 3 -деком-пенсированные.

Эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) определяли флюоресцентным методом на приборе "АКЛ-ЗОНД-1" (Москва, НИИ ФЭМ). В клинике показатель ЭКА на 1,5-2% ниже общей концентрации альбумина (ОКА, составляет 45-50% от общей концентрации белка плазмы) [3]. Рассчитывали индекс ток­сичности (ИТ) по Добрецову Г.Е., Грызунову Ю.А. (1994):

     ОКА

ИТ = ————-  — 1

     ЭКА

где: ОКА — общая концентрация альбумина, г/л; ЭКА — эффективная концентрация аль­бумина, г/л. В норме варьирует от 0,1 до 0,15.

Этот показатель отражает степень заблокирования центров альбумина токсичными веществами.

Для оценки влияния легких на общую и эффективную концентрации альбумина срав­нивались взятые одновременно кровь право­го желудочка сердца (СВК) (методом Сельдингера) с артериальной кровью (ОАК).

Результаты и их обсуждение

Наличие альбумина в крови в пределах физиологической нормы (45-55% от общего белка) далеко не всегда отражает полноцен­ность его транспортной функции. Его связы­вающие центры могут быть блокированы токсичными лигандами (при эндотоксемиях и печеночной недостаточности), в связи с чем его транспортная емкость резко снижается. Поэтому для клиницистов весьма важное зна­чение имеет определение степени заблокированности центров связывания альбумина, его резервной связывающей способности и в со­ответствии с этим оценка его транспортной функции.

В процессе интерпретации полученных клинических и биохимических данных нами было выявлено, что стадии перитонита, син­дрома эндогенной интоксикации и нарушения детоксикационной функции легких коррели­ровали между собой, а также соответствова­ли тяжести состояния больных.

Изучение клинического маркера эндотоксемии и эффективности детоксикации — аль­бумина плазмы крови, который контролиро­вался по показателям общей и эффективной концентраций (ОКА и ЭКА), у наблюдаемых нами больных с желчным перитонитом пока­зало, что отмечается дефицит как общей, так эффективной концентрации альбумина в СВК и ОАК, статистически наиболее выраженный во 2 и 3 группах больных с перитонитом, при этом наиболее выражено снижение его эф­фективной концентрации (Р<0,001) (табл.).

Изучение влияния легких на показатели ОКА и ЭКА по В-А разнице выявило, что в 1 группе она недостоверно увеличилась на 1,7% и 7,8%, с тенденцией к его уменьшению на 5,6% и 4,8% во 2 группе, при достоверном снижении на 14,1% и 21,1% (Р<0,05) соответ­ственно в 3 группе.

Полученные данные указывают, что зна­чительная часть низко-, среднемолекулярны-холигопептидов, амфифильных метаболитов (жирные кислоты, билирубин), ферменты и ПОЛ, т.е. как гидрофобные, так и гидрофиль­ные токсические вещества заняли "активные центры" общего альбумина, тем самым уменьшив его ЭКА, что резко снижает резер­вные возможности альбумина для транспор­тировки компонентов эндо- и экзотоксемии к органам инактивации, а также его способ­ность к переносу лекарственных препаратов. При этом значительно снижается коллоидно-онкотическое давление крови, составляя 18,2; 15,5; 13,5 ммрт.ст. в 1, 2 и 3 группах соответ­ственно (норма 21-25 ммрт.ст.), что вызыва­ет интерстициальные отеки в клетках детоксицирующих органов, вызывая развитие по­рочного круга патологических сдвигов при критическом состоянии.

Особый интерес представляет исследование и анализ интегрального показателя токсичнос­ти — ИТ. В норме отмечается его недостоверное снижение в ОАК, по сравнению с СВК.

У больных 1 группы, несмотря на статис­тически достоверное увеличение ИТ в СВК и ОАК, по сравнению с нормой (Р<0,01), лег­кие достоверно снижают этот показатель на 40,0%(Р<0,01), 20,8% (Р<0,01), что свидетель­ствует об их усиленной работе по детоксикации притекающей крови.

У больных 2 группы разница показателей по ИТ между СВК и ОАК недостоверна, что является свидетельством функциональной неспособности легких влиять на токсичность притекающей к ним крови.

В 3 группе больных отмечается патологи­ческий, обратный, процесс — показатель ИТ в ОАК резко возрастает, по сравнению с СВК, на 17,3% (Р< 0,01) (табл.).

Полученные цифры подтверждают факт того, что в 1 группе больных легкие компен­сируют процессы детоксикации, во 2 группе легкие функционируют, однако их детоксикационные возможности истощаются, а в 3 группе отмечается декомпенсация данной функции легких.

Показатели общей и эффективной концентрации альбумина у больных с желчным пери­тонитом (М±т)

Примечание: *- Р 0,05;  *** Р 0,001; Достоверность между СВК и ОАК по группам.

Полученные нами данные свидетельству­ют о том, что у наблюдаемых нами больных с эндотоксикозом, обусловленным перитони­том, центры связывания альбумина блокиру­ются токсическими лигандами. Соответ­ственно мы получаем низкие показатели ЭКА. Это свидетельствует о снижении транс­портной функции альбумина, угнетении детоксицирующей функции печени, где альбу­мин на цитохроме Р-450 освобождается от токсичныхлиганд.

Вывод

У больных с перитонитом, обусловленным панкреанекрозом, в зависимости от стадии основного заболевания и развития синдрома эндогенной интоксикации функционирует детоксикационная система в легких, т.к. они являются органом, через который протекает весь ударный объем крови. Этот процесс про­текает лишь до определенной степени, ком­пенсируя возникшую в организме интоксика­цию, после чего происходит истощение, а затем и утрата этой способности при значи­тельном возрастании концентрации токси­ческих продуктов в притекающей к легким смешанной венозной крови, что может быть обусловлено развитием патологического со­стояния уже в них самих. В этих условиях легкие становятся, в некоторой степени, сами источником интоксикации организма, а так­же развития синдрома острого легочного повреждения и синдрома полиорганной недо­статочности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А. Л. Перитонит. М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. 240 с.

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминаль­ная хирургия. М., 2000. 384 с.

3. Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е. Альбумин сыворотки крови в клинической медици­не. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998

4. Федоровский Н.М., Каперская К.С., Ку-ренков Д.В. Связывающая способность альбумина в оценке эндотоксимии. // Ве­стник интенсивной терапии. 1998. №4. С. 21-23.

5. Хомидов Д.Д. Анестезиологическое посо­бие и лазеротерапия в комплексном лече­нии больных с перитонитом: дисс.. к.м.н. Душанбе, 2007. 135с.

Шумилина О.В., Достиева З. А., Мурадов А.М., Хамидов Д.Б.

Таъсиррасонии шуш барои консентратсияи умумӣ ва шифоии албумин дар беморони гирифтори перитонит

Калимаҳои калидӣ: перитонит, заҳролудшавии эндогенӣ, фаъолияти детоксикатсионии шуш, консентратсияи умуми ва шифоии албумин.

Дар беморони гирифтори перитонит бо сабаби панкреонекроз пастшудани консентратсияи умумии албумин ба назар мерасад, зеро маркази пайвандшавии он гирифтори зуҳуроти заҳролудшавӣ мегардад. Дар ин маврид мо нишондодҳои пасти консентратсияи шифоии албуминро мегирем. Ин ба паст гардидани фаъолияти интиқоли албумин, нест гардидани фаъолияти безаҳргардонии ҷигар, ки дар ин ҷо албумин дар ситохроми P-450 аз заҳролудшави озод мегардад, шаҳодат медиҳад. Аз рӯи нишондодҳои мо, тести мазкур таҷасумгари компонентҳои гидрофобии заҳролудшавӣ ҳангоми перитонит мебошад.

Шумилина О.В., Достиева З.А., Мурадов А.М., Хамидов Д.Б.

Влияние легких на общую и эффективную концентрации альбумина у больных перито­нитом

Ключевые слова: перитонит, эндогенная интоксикация, детоксикационная способ­ность легких, общая и эффективная концент­рации альбумина.

У больных с перитонитом, обусловленным пенкреанекрозом, отмечается снижение об­щей концентрации альбумина, т.к. его цент­ры связывания блокируются токсическими-лигандами. Соответственно мы получаем низкие показатели эффективной концентра­ции альбумина. Это свидетельствует о сни­жении транспортной функции альбумина, угнетении детоксицирующей функции пече­ни, где альбумин на цитохроме Р-450 осво­бождается от токсичных лиганд. По сути сво­ей, данный тест отражает гидрофобный ком­понент интоксикации при перитоните.

Shumilina O. V., Dostieva Z.A., Muradov A.M., Khamidov J.B.

Influence of lungs on common and efficient concentration of an albumin at patients with peritonitis

Key words: peritonitis, endogenic intoxication, detoxicating ability of lungs, common and efficient concentration of an albumin.

At patients with the peritonitis, caused pancreatonecrosis, decrease in common concentration of an albumin since its centers of binding are blocked by the toxic — ligands is noted. Respectively we receive low indexes of efficiency concentration of an albumin. It testifies to decrease in transport function of an albumin, depressing of detoxicating function of a liver where the albumin on P-450 cytochrome is released from toxiferous ligand. Inherently, this test reflects a hydrophobic component of intoxication at peritonitis.

.