Махкамов К.К., Саидмурадова Р.Х., Бузрукова Н.Дж.

Кафедра неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

 

Makhkamov K.K., Saidmuradova R.Kh., Buzrukova N.D

THE HEALTH CARE OF NEWBORNS (NATIONAL PROTOCOL)

Department of Neonatology of State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

Аннотация

В данной работе представлен национальный протокол по уходу за здоровым новорожденным, который утвержден Министерством здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан 07.06.2011 г. (№318), включающий 5 протоколов ведения новорожденных (уход за здоровым новорожденным, реанимация новорожден­ных, сепсис новорожденных, пневмонии новорожденных, гемолитическая болезнь новорожденных). Утвержденный стандарт явился первым шагом по стандартизации и оптимизации неонатологической помощи и, соответственно, снижению заболеваемости, смертности и инвалидизации новорожденных. Материал основан на имеющихся данных доказательной медицины относительно практики ухода и выхаживания новорожденных многих стран мира, включая собственный опыт работы, и соответствует рекомендациям ВОЗ.

Ключевые слова: новорожденный, неонатальная помощь, эффективный уход, первичный осмотр, профилактика, вакцинация, витамин К, тепловая цепочка, грудное вскармливание

This paper presents the national protocol for the care of healthy newborns, which is approved by Ministry of Health and social protection of the population of the Republic of Tajikistan 07.06.2011 (№318), including 5 protocols of maintaining newborns (care of the healthy newborn, reanimation of newborns, sepsis of newborns, pneumonia of newborns, a haemolytic illness of newborns). The approved standard was the first step on standardization and optimization of the neonatologic help, and respectively, decrease in incidence, mortality and an invalidization of newborns. Мaterial is based on the available evidence regarding the practice of medicine and nursing care of newborns in many countries, including your own experience, and consistent with the recommendations of WHO

Key words: newborn, neonatal care, effective care, the first inspection, prevention, vaccination, vitamin K, thermal chain, breast-feeding

Актуальность

В Республике Таджикистан в последние годы отмечается устойчивая тенденция сни­жения перинатальной смертности. В целях ее дальнейшего снижения Министерством здра­воохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан была создана рабо­чая группа, в состав которой были включены сотрудники кафедры неонатологии ГОУ «Ин­ститут последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан».

В процессе кропотливой работы на основе доказательной медицины рабочей группой был разработан и утвержден Министерством здравоохранения и социальной защиты насе­ления Республики Таджикистан 07.06.2011 г. (№318) Национальный стандарт по актуаль­ным вопросам неонатологии, включающий 5 протоколов ведения новорожденных (уход за здоровым новорожденным, реанимация новорожденных, сепсис новорожденных, пневмонии новорожденных, гемолитическая болезнь новорожденных). Утвержденный стандарт явился первым шагом по стандар­тизации и оптимизации неонатологической помощи и, соответственно, снижению забо­леваемости, смертности и инвалидизации новорожденных.

В настоящее время во всех родильных учреждениях, включая неонатологические отделения, проводится определенная работа по внедрению вышеуказанных протоколов, эффективность внедрения которых можно оценивать по уровню перинатальной смерт­ности. В данной работе нами представлен На­циональный протокол по уходу за здоровым новорожденным, который адаптирован в виде учебного материала с тестовыми вопросами для контроля знаний.

Основная часть. Здоровый новорожден­ный — это ребенок, который после рождения не нуждается в каких-либо медицинских мероприятиях и сохраняет хорошую жизне­способность. Если состояние ребенка после рождения стабильное, первичный полный его осмотр неонатолог может произвести либо в родильном зале непосредственно перед переводом новорожденного, либо в палате совместного пребывания матери и ребенка.

Сразу после рождения необходимо обсу­шить ребенка. Затем в сухой и теплой пеленке уложить его на грудь/живот матери.

Контакт «кожа к коже» — это непосред­ственный телесный контакт между матерью (отцом) и ребенком, который способствует: установлению непосредственного психоло­гического и эмоционального контакта между матерью и ребенком; грудному вскармлива­нию и улучшению лактации у матери; колони­зации ребенка бактериальной флорой матери; сохранению и поддержанию нормальной температуры тела новорожденного; развитию обоняния у новорожденного.

Используемые средства: теплые пеленки, шапочка, носочки, одеяло.

Процедура. Надеть шапочку, поскольку 25% тепла новорожденный теряет через голо­ву, носочки и накрыть мать и ребенка теплым одеялом. Контакт «кожа к коже» продолжать в течение всего времени пребывания матери и ребенка в родильном зале. Если проведение контакта «кожа к коже» невозможно, необхо­димо уложить новорожденного на теплую по­верхность и укрыть теплым одеялом. Контакт «кожа к коже» можно продолжать и во время перевода ребенка из родильного зала. Все это время надо следить за цветом кожных покро­вов, дыханием и температурой тела ребенка.

Прикладывать к груди всех здоровых но­ворожденных детей в течение первого часа жизни после рождения. Важным условием является готовность к кормлению как матери, так и ребенка. Первое прикладывание к груди способствует: лучшей и более быстрой адап­тации новорожденного к условиям внеутробной жизни; раннему заселению кишечника и кожи нормальной бактериальной флорой; становлению лактации и ее пролонгации; установлению психоэмоционального кон­такта ребенка с матерью; снижению частоты гнойно-септических заболеваний; становле­нию функции желудочно-кишечного тракта ребенка; профилактике гипогликемии; со­кращению матки матери; энергообеспечению для обеспечения теплообмена ребенка; росту новорожденного.

Процедура. Уложить ребенка на грудь ма­тери. Если новорожденный находится на жи­воте матери, он поднимается к материнской груди и находит ее в течение первого часа жизни. Убедиться, что матери удобно. Убе­диться в готовности ребенка к сосанию (на­личие поискового и сосательного рефлексов). Показать матери, как прикасаться соском к губам ребенка, выдавить несколько капель молозива, подождать пока ребенок широко откроет рот и убедиться в том, что ребенок правильно взял грудь (должен захватить со­сок с большей частью ареолы). Спросить у матери о ее ощущениях и обратить внимание на ее реакцию.

Врач-неонатолог, присутствующий при родах, должен провести первый медицинский осмотр здорового ребенка прямо на животе у матери. Целью первого медицинского ос­мотра является определение жизненных при­знаков, возраста новорожденного и наличия врожденных пороков развития.

Оценку новорожденного начинают прово­дить немедленно после рождения. Оценива­ется спонтанное дыхание, мышечный тонус и частота сердечных сокращений с целью выявления детей, которые нуждаются в неот­ложных реанимационных мерах. Нормальное дыхание у ребенка — начало спонтанного дыха­ния в течение первых 30 секунд после рожде­ния. Частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту считается приемлемой при родах, а после нескольких минут она может превышать 120 ударов в 1минуту.

Противопоказаниями к ГВ являются: приём матерью цитостатических и/или пси­хотропных препаратов; ВИЧ-положительный статус роженицы (кормление по желанию ма­тери). Если мама ВИЧ-позитивна, ее инфор­мируют о риске кормления грудью в связи с передачей инфекции ребенку, и в этих случаях обычно матери рекомендуют другие, альтер­нативные методы кормления, за исключением кормления грудью.

Если отмечаются какие-либо признаки отклонения в состоянии новорожденного ребенка, неонатолог должен произвести первичный осмотр незамедлительно. Если новорожденный ребенок нуждается в реа­нимации в родильном зале, то первичный его осмотр необходимо осуществить после проведения реанимационных мероприятий и стабилизации общего состояния с последу­ющим заполнением протокола реанимации новорожденного и определением необходи­мого объема дальнейшей помощи.

Общее состояние ребенка оценивается последовательно и расценивается удовлетво­рительным, если:

цвет — лицо, грудь, язык и губы — розовые, руки и ноги могут быть цианотичными в первые 48 ч;

дыхание — спокойное. Не должно быть втяжений грудной клетки, раздувания крыльев носа (незначительно может быть у недоношенных детей). Нет симптома ка­челей (движение груди и живота). Дыхание в состояние покоя 30-60 за 1 минуту. Грудь движется эквивалентно дыханию;

тонус мышц — руки и ноги согнуты. Недо­ношенные дети имеют меньшую флексию. ЧСС — сердцебиение за полную 1 мину­ту 100-160 ударов в минуту. Допустимы короткие периоды изменения сердечного ритма (во время сна, крика, кормления).

активность — обе руки и обе ноги ребенка движутся хаотично в одинаковом объеме. Ребенок открывает рот и поворачивает голову в поисках соска, если нежно погла­дить его щеку;

кожа — живот и бока ребенка теплые (если температура тела ребенка низкая, необ­ходимо обследовать после согревания). Допустимы милия, монголоидные пятна в нижней части спины, небольшое шелу­шение кожи, нагрубание молочных желез сразу после рождения. Кожа над позво­ночником не изменена. Позвоночник без видимых дефектов;

осмотр головы — допустимы удлиненная форма или асимметрия, обусловленные прохождением через родовой канал. Часть головы может быть покрыта мягкой опухо­лью, которая исчезает в течение 48 часов.

Большой родничок является плоским и может выбухать, когда ребенок плачет;

глаза — глазная симтоматика не выражена;

рот — убедиться в целостности губ, полости рта, его слизистой. Исключить дефекты мягкого и твердого неба. Ребенок активно сосет свой палец;

живот — округлый, мягкий, выбухает на каждый вдох. Остаток пуповины лигирован, сухой, не кровоточит. Небольшие пупочные грыжи являются нормальным явлением в течение 1 года жизни;

анус в наличие. Первый стул новорожден­ного может быть в течение первых 24 часов.

С рождения необходимо поддержание нормальной температуры тела новорожденного (тепловая цепочка)

«Тепловая цепочка» — это ряд взаимосвязан­ных действий, направленных на предотвраще­ние потерь тепла новорожденным ребенком и поддержание его нормальной температуры тела.

Нормальная подмышечная температура тела новорожденного ребенка 36,5-37,5 °С. В случае температуры тела новорожденного ребенка 36,4-36,0 °С расценить это как лег­кую, при 35,9-32,0 °С — как средне-тяжелую и при ниже 32,0 °С — как тяжелую гипотермию. Измерять температуру тела новорожденного после рождения необходимо дважды: через 30 минут после рождения и через 2 часа после полного первичного осмотра и проведения антропометрических измерений.

Средства для поддержания нормальной температуры тела: источник лучистого тепла (стол с подогревом); предварительно нагре­тый набор белья для новорожденного ребенка (2 пеленки, одеяло, шапочка, носочки); обо­греватели для помещения, соответствующие общепринятым стандартам; согревающие средства, соответствующие необходимым мерам безопасности; индивидуальный термо­метр (ртутный или электронный) для измере­ния подмышечной температуры; комнатный термометр.

Способы соблюдения тепловой цепочки:

— поддерживать температуру в родильной комнате не менее +25 — +28 °С; закрывать окна и двери, чтобы предупредить потерю тепла посредством сквозняков; термометр расположить на одной из внутренних стен, 1,5 м от пола родильной комнаты (желатель­но на уровне с реанимационным столиком); реанимационное место для новорожденного расположить у одной из внутренних стен по­мещения и оснастить обогревом и источником лучистого тепла;

— сразу после рождения обтереть теплой пеленкой (полотенце) тело и голову ребенка. Одновременно проводить оценку состояния новорожденного;

— не удалять родовую смазку (vernix caseosa), которая предохраняет кожу и может предотвратить развитие инфекции. Заменить мокрую пеленку (полотенце) на теплую, су­хую. Накрыть ребенка, а на голову надеть шапочку (несоблюдение этой процедуры мо­жет привести к потере 2 °С в первые 1-2 минут жизни), носки на ножки;

— в родильном зале новорожденного ре­бенка не следует купать (рекомендуется подо­ждать не менее 6, а желательно 24 часа после рождения), поскольку мокрый ребенок может терять в минуту до 1 °C температуры тела. Следует лишь поверхностно протирать гряз­ные кожные покровы теплой водой (t 37-38 °C). В случае, если ребенок загрязнен кровью или меконием, допускается по истечении 6 часов от рождения купание, при условии, что температура его тела нормальная;

— взвешивание ребенка производить перед переводом из родильного зала, но не позднее первых двух часов после рождения. Избегать теплопотерь во время взвешивания (новоро­жденные должны взвешиваться в теплых пе­ленках, масса которых должна быть измерена еще до рождения ребенка);

— перед переводом из родильного зала одеть новорожденного ребенка предвари­тельно согретой одеждой и укрыть теплым одеялом. Не пеленать туго, поскольку это: a) блокирует диафрагму и сокращает венти­ляцию легких; б) уменьшает кровообраще­ние; в) не способствует сохранению тепла; г) стесняет движения ребенка и тем самым препятствует нормальной нервно-мышечной координации; д) препятствует правильному вскармливанию.

Обеспечить круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка, которое зна­чительно уменьшает частоту колонизации патогенными бактериями и инфекций пу­повины.

В первый день жизни рекомендуется изме­рять температуру тела ребенка каждые 4 часа. Последующие измерения температуры тела производить ежедневно 1-2 раза в сутки. Не­обходимо обучить мать правилам и способам измерения температуры.

Пережатие и перерезка пуповины

Процедура: обычно выполняется акушер­кой после прекращения пульсации, но не раньше, чем через 1 минуту после рождения ребенка. Если ребенок нуждается в реанима­ционных мероприятиях или он недоношен­ный с массой 1500 г и ниже, то с помощью стерильной салфетки проводится тракция вдоль пуповины (от матери к ребенку).

На пуповинный остаток накладывается зажим с предварительно надетым на него резиновым колечком. Вторым зажимом пе­реносится колечко на остаток пуповины на расстояние 2 см от пупочного кольца. Скобы Роговина или одноразовые пластиковые за­жимы накладываются на расстоянии 2 см от пупочного кольца. Дистальный отдел культи пуповины должен быть на расстоянии 1 см от резинового кольца. Культю пуповины содер­жат в открытом виде, не обрабатывая. Допу­стимы осложнения: пупочное кровотечение; инфицирование культи пуповины.

Профилактические мероприятия

Профилактика геморрагической болезни новорожденного. Геморрагическая болезнь новорожденного ребенка — заболевание, вызванное временным недостатком витамин К-зависимых плазменных факторов сверты­вания.

Профилактику геморрагической болезни новорожденных детей витамином К1 следует проводить всем новорожденным в течение первых 6 часов жизни. Перед процедурой не­обходимо обезболить ребенка (40% глюкоза 2-4 капли под язык)! В переднелатеральную поверхность верхней трети бедра внутримы­шечно однократно ввести витамин К1 в дозе

1 мг (в 1 мл — 1 мг) доношенным и 0,5 мг — не­доношенным детям.

Витамин К можно назначать перорально, в зависимости от рекомендаций производи­теля. Первая доза — 1 мг, затем на первой и 4 неделях жизни — по 2 мг.

Викасол (менадион — витамин К3) не при­менять (ввиду более позднего эффекта — от 4 до 12 часов и в связи с его возможным канце­рогенным эффектом).

Профилактика гонобленорреи. В конце 1-го часа после рождения заложить мазь в виде полоски в нижний конъюнктивальный мешок поочередно в оба глаза. Не касаться слизистой кончиком тюбика! Осложнения: инфицирование глаз (несоблюдение правил асептики); механическое повреждение глаз.

Перевод новорожденного

Перевод новорожденного в палату сов­местного пребывания осуществляется через 2 часа после родов при условии удовлетвори­тельного состояния матери и ребенка.

Новорожденных, рожденных путем опера­ции кесарево сечение, прикладывать к груди при появлении первых признаков готовности к кормлению, но не позднее первых 4-6 часов после рождения.

Вопросы тестового контроля по национальному стандарту: «Уход за здоровым новорожденным»

I. Чему способствует контакт «кожа к коже»?

1. Установлению психологического и эмоционального контакта между матерью и ребенком

2. Грудному вскармливанию и улучшению лактации у матери

3. Колонизации ребенка бактериальной флорой матери и обонянию новорожденного

4. Сохранению и поддержанию нормаль­ной температуры тела

5. Все ответы правильные.

II. С какой части тела новорожденного больше теряется тепло?

1. С головы

2. С туловища

3. С конечностей

4. С головы и туловища

5. Все ответы правильные.

III. В течение какого времени мать и ре­бенок должны находиться в родильном зале после родов?

1. 30 минут

2. 1 час

3. 2 часа

4. 20 минут

5. Обоих сразу переводят в отделение сов­местного пребывания.

IV. Когда осуществляется первое прикла­дывание к груди матери здорового новоро­жденного?

1. Сразу после рождения

2. Через 30 минут после рождения

3. В течение 1 часа после рождения

4. В отделении совместного пребывания

5. Ответы 3 и 4 верны

V. Противопоказания к грудному вскар­мливанию со стороны матери?

1. ВИЧ-инфицированная мама

2. Мать получает цитостатики

3. Мать получает химиотерапию

4. Мать является носителем стафилококка

5. Ответы 1, 2, 3 верны

VI. Нормальная температура тела ново­рожденного?

1. 36,6-37,0 градусов по Цельсию

2. 36,0-37,0 градусов по Цельсию

3. 36,5-37,5 градусов по Цельсию

4. 37,0-37,2 градусов по Цельсию

5. 36,2-37,0 градусов по Цельсию

VII. Какая температура должна быть в родильном зале?

1. Не ниже 22 градусов по Цельсию

2. Не ниже 28 градусов по Цельсию

3. Не ниже 25 градусов по Цельсию

4. Не ниже 24 градусов по Цельсию

5. Ответы 2, 3 верны

VIII. Где должен располагаться термометр в родильном зале?

1. На наружной стене

2. У двери

3. На внутренней стене

4. У источника тепла

5. Все ответы правильны

IX. Когда измеряют температуру тела но­ворожденного в родильном зале?

1. Сразу после рождения

2. Через 5 минут после рождения

3. Через 30 минут после рождения

4. Через 2 часа после рождения

5. Через 30 минут после рождения и через 2 часа

X. При какой температуре тела по Цель­сию устанавливается диагноз: «Гипотермия легкой степени» у новорожденного?

1. 36,4-36,0 градуса

2. ниже 32,0 градуса

3. 36,5-37,5 градуса

4. 32,0-35,9 градуса

5. 32,5-34,5 градуса

XI. При какой температуре тела по Цель­сию устанавливается диагноз: «Гипотермия средней степени» у новорожденного?

1. 36,4-36,0 градуса

2. ниже 32,0 градуса

3. 36,5-37,5 градуса

4. 32,0-35,9 градуса

5. 34,0-34,5 градуса

XII. При какой температуре тела по Цель­сию устанавливается диагноз: «Гипотермия тяжелой степени» у новорожденного?

1. 36,4-36,0 градуса

2. ниже 32,0 градуса

3. 36,5-37,5 градуса

4. 32,0-35,9 градуса

5. 32,0-34,5 градуса

XIII. Почему не рекомендуется тугое пе­ленание?

1. Блокирует работу диафрагмы и сокра­щает вентиляцию легких

2. Уменьшает кровообращение и не спо­собствует сохранению тепла

3. Ограничивает движения ребенка

4. Препятствует правильному вскармли­ванию

5. Все ответы правильны

XIV. Когда необходимо пережать пупо­вину?

1. Сразу после рождения

2. Через 1 минуту

3. Через 30 сек. после рождения

4. Через 2 минуты

5. После прекращения пульсации, но не ранее, чем через 1 минуту

XV. Чем обрабатывают культю пуповины? 1.70% раствором спирта

2. раствором бриллиантовой зелени

3. 2% раствором йода

4. не обрабатывать, оставить сухой и не накрывать

5. 5% раствором йода

XVI. Когда проводится первый осмотр новорожденного?

1. сразу после рождения, на животе у матери

2. через 30 минут

3. через 1 час

4. через 2 часа

5. ответы 1 и 4 верны

XVII. Каким детям необходимо проводить профилактику геморрагического синдрома?

1. всем новорожденным

2. новорожденным из группы риска по реализации инфекции

3. всем травмированным детям

4. с проявлениями геморрагического син­дрома

5. ответы 2 и 3 верны

XVIII. Когда необходимо проводить про­филактическую обработку глаз?

1. сразу после рождения

2. в конце 1 часа после рождения

3. через 1 час

4. через 2 часа

5. в родильном зале, перед переводом

XIX. Как часто необходимо взвешивать новорожденного в отделении совместного пребывания?

1. вечером

2. утром и вечером

3. по необходимости

4. взвешивать нет необходимости

5. только утром

XX. Показания к выписке новорожден­ного?

1. хорошо сосёт грудь

2. прибавляет в массе тела

3. пульс и дыхание в пределах возрастной нормы

4. не срыгивает

5. ответы 1 и 3 верны

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-7 см. в REFERENCES)

1. Володин Н.Н., Сухих Г.Т. Базовая помощь новоро­жденному — международный опыт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 с.

2. Володин Н.Н. Неонатология: национальное руко­водство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 848 с.

3. Демьянова Т.Г. Наблюдение за глубоко недоно­шенными детьми на первом году жизни. М.: ИДМЕД-ПРАКТИКА-М, 2006

4. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 636 с.

REFERENCES

1. Volodin N. N., Sukhikh G. T. Bazovaya pomoshch novorozhdennomu — mezhdunarodnyy opyt [Basic newborn care — international experience]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2008. 208 p.

2. Volodin N. N. Neonatologiya: natsionalnoe rukovodst-vo [Neonatology: a national guidance]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2009. 848 p.

3. Demyanova T. G. Nablyudenie za gluboko nedonos-hennymi detmi na pervom godu zhizni [Observation of very preterm children in the first year of life]. Moscow, IDMED-PRAKTIKA-M Publ., 2006.

4. Shabalov N. P. Neonatologiya: uchebnoe posobie [Neonatology: a tutorial]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2006. 636 p.

5. Lund C. H. et all. Neonatal skin care: clinical outcomes of the AWHONN/NANN evidence-based clinical practice guideline. Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses and the National Association of Neonatal Nurses. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 2001, vol. 30 (l), pp. 41-51

6. World Health Organization. Managing newborn prob­lems. A guide for doctors, nurses and midwifes. Geneva, 2003.

7. World Health Organization. Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. Geneva, 1997/

Сведения об авторах:

Махкамов Кахрамон Каюмович — зав. кафедрой неона­тологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н., доцент

Саидмурадова Рано Хабибуллоевна — доцент кафедры неонатологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Бузрукова Назокат Джалоловна — асс. кафедры нео­натологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Контактная информация:

Саидмурадова Рано Хабибуллоевна — тел.: +992 917 53 08 08; е-mail:  r.zz54@mail.ru

Махкамов КахрамонКаюмович- тел.: +992 918 61 8829; е-mail: kkm63@mail.ru

Бузрукова Назокат Джалоловна — тел.: +922 771 98 03