Шакиров М.Н., Ашуров Г.Г., Каримов С.М.

Кафедра челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗ РТ Кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Shakirov M.N., Ashurov G.G., Karimov S.M.

EMPHYSEMATOUS COMPLICATIONS SOFT TISSUE OF MAXILLOFACIAL AREA AFTER DENTISTRY'S INTERFERENCE

Department of Maxilla-Facial Surgery with Child Dentistry of State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan» Therapeutically Dentistry Department of State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

Цель исследования. Выявление детерминирующих факторов развития и разработка основополагающих прин­ципов лечения эмфиземы мягких тканей челюстно-лицевой области.

Материал и методы. Работа основана на анализе результатов развития эмфизематозного состояния мягких тканей челюстно-лицевой области после терапевтического, ортопедического и хирургического вмешательств у стоматологических больных в возрасте от 17 до 60 лет. Среди обследованных лиц мужчины и женщины составили 40% и 60% соответственно.

Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при проведении стоматологического лечения следует внимательно отнестись к следующим типичным признакам эмфиземы мягких тканей челюстно-лицевой обла­сти: отсутствие обратного тока ирригационной жидкости при эндодонтическом вмешательстве в корневых каналах; резкая боль за счет микроперфораций слизистой полости рта; болезненный при пальпации отек с сопутствующей гематомой; симптом пергаментного хруста в мягких тканях.

Заключение. Независимо от течения процесса, при возникновении клинической симптоматики пациент должен быть своевременно направлен в клинику челюстно-лицевой хирургии для обследования и лечения в стационарных условиях.

Ключевые слова: эмфизема, челюстно-лицевая область, ирригационная жидкость, гематома, корневой канал

Aim. Discovery of determinate factors of the development and formation background principle treatments the emphy­sema of soft tissue maxillofacial area.

Materials and methods. Work is founded on analysis results development of emphysematous complications soft tissue of maxillofacial area after therapeutic, orthopedic and surgical interference beside dentistry patients at the age from 17 to 60. Amongst examined persons man and woman have formed 40% and 60% accordingly.

Results. Got results are indicative that when undertaking dentistry treatments should be attentively to the following typical sign of the emphysema soft tissue of maxillofacial area: absence of the inverse current irrigation liquids at endodontic interference in root channel; sharp pain to account microperforation the mucous of oral cavity; painful edema when palpation with accompanying of hematoma; symptom of parchment crunch in soft tissue.

Conclusion. Regardless of currents of the process, when arising clinical symptoms of emphysema, patient must be is in good time made to maxillofacial surgery's clinic for examination and treatments in stationary condition.

Key words: emphysema, maxillofacial area, irrigation liquid, hematoma, root channel

Актуальность

Подкожная эмфизема представляет собой аномальное присутствие сжатого воздуха вдоль или между фасциями. Образование эмфиземы мягких тканей в процессе стоматологического лечения возможно при избыточном выведении за верхушку корня ирригационных растворов, особенно перекиси водорода или гипохлорита натрия, с последующим образованием газов, проникающих в окружающие мягкие ткани челюстно-лицевой области [1, 5, 7].

Нередко причиной эмфизематозного осложнения является применение сжатого воздуха стоматологической установки. При этом поражение наблюдается почти исклю­чительно у зубов верхней челюсти, особен­но клыков. Рост частоты эмфизематозного осложнения, начиная с конца 20-х годов прошлого столетия, объясняется переходом от ручных пустеров к сжатому воздуху из сто­матологической установки. Возникновению эмфиземы мягких тканей челюстно-лицевой области при эндодонтическом лечении спо­собствует блокирование канюлей шприца устья корневого канала и выхода для сжатого воздуха [2].

D.S. Shovelton [10] сообщил о 13 случаях развития обширной эмфиземы в области щеки, нижнего века и шеи после нагнетания воздуха в корневой канал. При этом никаких серьезных последствий не возникало, и вос­становление происходило в течение несколь­ких дней без какой-либо активной терапии.

В одном случае не исключалось, что причиной воздушной эмболии с летальным исходом являлось просушивание корневого канала сжатым воздухом [9]. В эндодонтической и хирургической литературе встречаются многочисленные описания случаев эмфиземы мягких тканей вследствие неправильного при­менения ирригационных растворов и (или) сжатого воздуха во время эндодонтического лечения. Так, T. Lambrianidis [7] провел ана­лиз 36 опубликованных в литературе клини­ческих случаев. Причиной эмфиземы мягких тканей челюстно-лицевой области в 28% случаев являлось эндодонтическое лечение, из них 32% произошло во время ирригации корневых каналов, 54% — в результате при­менения сжатого воздуха.

Серьезные нарушения наблюдались, в частности, при применении перекиси водо­рода для ирригации корневых каналов [2, 11], однако тяжелые и болезненные осложнения возможны также после применения гипохло-рита натрия [5, 6].

В большинстве случаев для эмфиземы, обусловленной эндодонтическим лечением, характерно незначительное распростране­ние, самоограничение и быстрая ремиссия в течение 2-5 дней. Тем не менее, рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков [7]. По сведениям ряда авторов [3, 4], через сообщающиеся клетчаточные пространства области лица и шеи, а также пара- и ретрофарингеальные пассажи процесс может достиг­нуть средостения.

В результате избыточного выведения ирригационного раствора также возможен перенос микроорганизмов из полости рта в ткани ретро- и парафарингеальной области, а также средостение. При развитии медиастинита необходимо своевременное проведение внеротового разреза и дренирования, чтобы предотвратить распространение инфекции [8].

При развитии эмфиземы мягких тканей челюстно-лицевой области схемой выбора является двойная антибиотикотерапия с аминопенициллином, а также препараты против анаэробной инфекции, например метронидазол [1].

С учетом вышеизложенного в работе про­водится анализ провоцирующих факторов развития эмфизематозного состояния мягких тканей челюстно-лицевой области.

Материал и методы исследований

За последние пять лет к сотрудникам ка­федр челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией и терапевтической стомато­логии Государственного образовательного учреждения «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Ре­спублики Таджикистан» (ГОУ ИПОвСЗ РТ) обратились соответственно 4 и 11 пациентов с эмфиземой мягких тканей челюстно-лицевой области. Возраст больных составлял от 17 до 60 лет, среди них 9 женщин, 6 мужчин. Срок обращение к специалистам составил от 1 до 3-х суток после амбулаторного стоматологи­ческого вмешательства терапевтического (11 чел.), ортопедического (3 чел.) и хирургиче­ского (1 чел.) характера.

Результаты и их обсуждение

Механизм возникновения подкожных и мягкотканых эмфизем околочелюстной области в таких случаях, на наш взгляд, заключается в следующем. Как известно, существующие механизмы турбинных стоматологических установок функционируют от сжатого воздуха, подаваемого через ее компрессор. Струя возду­ха под высоким атмосферным давлением через специальные системы, попадая в наконечник, приходит во вращательное движение в отсеке, где фиксирован рабочий элемент (бор, фреза и т.д.).

При попадании струи высокого атмосфер­ного воздуха за пределы объекта манипуля­ции, что нередко отмечается при мощном потоке, воздух через поврежденную поверх­ность слизистой устремляется под эпители­альный покров. Раздвигая соединительно­тканные прослойки, поток сжатого воздуха устремляется в межмышечное и подкожное пространства, скапливаясь в основном под кожей век, щечных, подглазничных, около-ушно-жевательных и височных областях. Следует отметить, что плотное прилегание надкостницы не позволяет распространение воздуха в поднадкостничное пространство челюстно-лицевой области. Нарастающее скопление воздуха в указанных областях при­водит к резкому увеличению объема соответ­ствующих зон, возникновению выраженной деформации лица.

Довольно часто указанный процесс вы­зывает сужение глазных щелей, увеличение объема губ и носогубных складок, что со­провождается появлением чувства инород­ности и ограничением движения мимических мышц, сковывая пациентов. Полагаем, что вышеперечисленные симптомы указывают на имеющееся сдавление поверхностных ветвей лицевого нерва, иннервирующих поверхност­ные подкожные мышцы.

Пальпация увеличенных по объему тканей лица у этих пациентов, как правило, безбо­лезненна, но отчетливо определяется поло­жительный симптом крепитации, слышимый иногда на расстоянии. У данной категории пациентов со стороны зубочелюстной системы каких-либо функциональных нарушений не определялось.

Проведенный ситуационный анализ пока­зывает, что попадание струи воздуха под сли­зистый покров ротовой полости происходило в следующих случаях: при работе с использовани­ем турбинных наконечников в глубоких кариоз­ных полостях; при работе с неисправными тур­бинными наконечниками, когда мощный поток сжатого воздуха имеет утечку по направлению в подслизистый слой; при проведении гемисек-ции, ампутации, коронарно-циркулярной сепа­рации и удалении корней зубов с применением турбинного наконечника; при неосторожной работе с воздуховодом, когда при высушивании корневых каналов используются его предельно высокие режимы.

Следует отметить, что абсолютное коли­чество практических врачей-стоматологов почти не знакомы с вышеупомянутом видом осложнений. Такие осложнения, на наш взгляд, необходимо отнести к группе ятро-генных. Свидетельством тому является то, что все больные с ярко выраженными клини­ческими проявлениями эмфиземы обратились к специалистам самостоятельно, без пред­варительного заключения и направления от принимавших их врачей. Более того, ими это состояние определялось как проявление мест­ного аллергического процесса, нарушение функции слюнных желез, воспалительного инфильтрата и др.

Всем обратившимся больным с установ­ленным диагнозом: «Эмфизема мягких тка­ней околочелюстной области» проводилось симптоматическое лечение, направленное на рассасывание скопившегося в тканях воздуха. В число назначаемых медикаментов входили: ак­тивированный уголь, являющийся мощным ад­сорбентом; 10% раствор хлористого кальция -10,0 мл в/в, обладающий десенсибилизирующим и противовоспалительным действием; алоэ, как биостимулятор; антигистаминные препараты; актовегин, усиливающий капиллярный обмен в тканях; по показаниям — анальгетики. Как пра­вило, через 3-5 дней после проведенного лечения все симптомы эмфиземы исчезали.

Выводы

1. Подкожную, мягкотканую эмфизему околочелюстных тканей, возникшую на при­еме у врача-стоматолога, следует относить к категории ближайших осложнений ятрогенного характера.

2. Все лечебные манипуляции, связанные с использованием сжатого воздуха с применени­ем турбинных наконечников, проводят после тщательной изоляции объекта вмешательства с применением специальных средств (пленок, биоклея и др.), позволяющих осуществить данное мероприятие.

3. Не допускать проведения лечебных ма­нипуляций с применением неисправных тур­бинных наконечников и соблюдать предель­ную осторожность при работе с воздуховодом.

4. При возникновении такого рода ослож­нений следует известить пациента и немедлен­но приступить к проведению лечебных меро­приятий, согласно описанной выше методике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

REFERENCES

1. Balcerac R. J., Sisto J. M. Cervicofacial necrotizing fasciitis, report of three cases and literature review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2008, vol. 46, pp. 450-459.

2. Bhat K. S. Tissue emphysema caused by hydrogen peroxide. Oral Surgery, 2004, vol. 38, pp. 304-307.

3. Bowden J., Brennan P. Life-threatening extrusion during root canal treatment. The online version of Oral Sur­gery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2006, vol. 101, pp. 402-404.

4. Fruhauf J., Weinke R., Pilger U., Kerl H. Soft tissue cervicofacial emphysema after dental treatment. Archives of Dermatology, 2005, vol. 141, pp. 1437-1440.

5. Hulsmann M., Rodig T. Probleme in der desinfektion des wurzelkanalsystems. Berlin, Quintesenz Publ., 2007.

6. Hulsmann M., Rodig T. Complications during root canal irrigation. Endodontic Topics, 2007, no. 16, pp. 27-63.

7. Lambriadinis T. Emphysema: risk management in root canal treatment. University Studio Press, 2001, pp. 323-336.

8. Morey-Mas M. Mediastinitis as a rare complication of an odontogenic infection. Acta Stomatol Belg, 1996, vol. 93, pp. 125-128.

9. Rickles H., Joshi B. A. Death from air+ embolism during root canal therapy. Journal of the American Dental Association, 2003, vol. 67, pp. 397-404.

10. Shovelton D. S. Surgical emphysema as a complica­tion of dental operations. British Dental Journal, 1997, vol. 102, pp. 125-129.

11. Walker J. E. Emphysema of soft tissue complicating endodontic treatment using hydrogen peroxide: a case report. British Journal of Oral Surgery, 2005, no. 3, pp. 98-99.

Сведения об авторах:

Шакиров Мухамеджан Негматович — зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н., профессор

Ашуров Гаюр Гафурович — зав. кафедрой тера­певтической стоматологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н., профессор

Каримов Сафарахмад Мунаварович — ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Контактная информация:

Шакиров Мухамеджан Негматович — моб.: +992 927-08-57-00