Закирова К.А.

Кафедра фтизиатрии ТИППМК

Актуальность. Проблема туберкулёза ос­тается актуальной и в XXI веке, заболевае­мость и смертность продолжают занимать одно из ведущих мест среди других инфек­ционных болезней. Особую эпидемиологическую опасность представляет высокая рас­пространённость болезни и рост числа резистентных штаммов микобактерий туберкулё­за к специфическим противотуберкулёзным препаратам, рост туберкулёза среди ВИЧ-ин­фицированных, что делает проблему этой ин­фекции еще более акту-альной [2, 3, 5].

Туберкулез излечим при своевременном выявлении и лечении. В последнее десятиле­тие одной из основных проблем системы здра­воохранения Республике Таджикистан явля­ется высокий темп роста и распространенность заболеваемости туберкулезом органов дыхания.

В Республике Таджикистан на рост забо­леваемости туберкулёзом влияют факторы, связанные с гражданской войной и глубоким экономическим кризисом, приведшие к рез­кому снижению уровня благосостояния населения, ухудшению состояния здоровья, нару­шению питания, проживания, миграции и дру­гим факторам "риска" [1, 4]. Следствием вы­шеуказанных факторов явилось и нарушение функционирования учреждений здравоохра­нения и, в частности, реализация системы про­тивотуберкулёзных мероприятий. Годами сложившиеся подходы к решению этой важ­ной проблемы сегодня требуют новых реше­ний, особенно в вопросах своевременного выявления и эффективного лечения больных туберкулёзом.

Согласно приказу Министерства здраво­охранения СССР от 5 июля 1988 года №527 " О совершенствовании противотуберкулёз­ной помощи в стране", благоприятная эпиде­миологическая ситуация по туберкулёзу характеризовалась следующими показателями: заболеваемость туберкулёзом не должна пре­вышать 30 на 100 тыс. населения; выявляемость туберкулёза флюорографическим ме­тодом менее 0,3 на 1000 обследованных; ча­стота фиброзно-кавернозного туберкулёза среди впервые выявленных форм заболева­ния должна быть менее 0,5%; лица, не обсле­довавшиеся флюорографическим методом 1 раз в течение 2 лет и более, должны состав­лять менее 5%.

В соответствии с рекомендациями Всемир­ной Организации Здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость туберкулёзом считается низ­кой, если она не превышает 20 случаев на 100 тыс. населения и высокой при 100 случаях на 100 тыс. населения. Наиболее опасным явля­ется туберкулез органов дыхания с бактери-овыделением. По данным ВОЗ, один боль­ной, выделяющий микобактерии туберкуле­за в течение года, заражает 10-15 здоровых людей, находящихся в контакте с ним.

Материалы и методы исследования. Ана­лиз заболеваемости туберкулёзом за период с 1996 по 2008 годы в Республике Таджикис­тан показал, что заболеваемость составляла 32,3-83,8 случаев на 100 тыс. населения со­ответственно, увеличилась более чем в 2,6 раза. Ежегодно в стране регистрируется бо­лее 6000-6500 новых случаев туберкулеза.

Рис 1. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза в Республике Таджикистан.

Самый высокий показатель заболеваемо­сти туберкулёзом по городу Душанбе состав­лял 77,0 случаев на 100 тыс. населения в 2000 году, далее наблюдался ежегодный рост это­го показателя, и в 2004 году он составил 157,0 на 100 тыс. населения, то есть увеличился более чем в 2 раза. В 2008 году заболевае­мость туберкулёзом составила 112,7 случа­ев на 100 тыс. населения.

По районам республиканского подчинения показатель заболеваемости туберкулёзом в 2000г. составлял 32,0 на 100 тыс. населения, в последующие годы наблюдался постепен­ный рост, в 2007-2008 годах он составил 77,8-85,7 случаев на 100 тыс. населения со­ответственно. Рост заболеваемости за анали­зируемый период составил 2,6 раза.

Самый высокий показатель заболеваемо­сти туберкулёзом по Хатлонской области, граничащей с Афганистаном, за период 2000­2008 годах показатель заболеваемости уве­личился почти в 5 раз, в 2000 году составлял 21,2 случая на 100 тыс. населения, в 2008 году 107,2 случаев на 100 тыс. населения соответ­ственно.

Рост заболеваемости связан с проведени­ем раннего выявления туберкулёза среди лиц " Группы риска", в первую очередь у лиц, на­ходящих в контакте с активным больным ту­беркулезом.

Самый низкий показатель заболеваемос­ти туберкулёзом по Согдийской области уве­личился с 2002 года от 35,4 до 51,2 случаев на 100 тыс. населения в 2008 году, или в 1,4 раза.

По Горно-Бадахшанской Автономной об­ласти заболеваемость туберкулёзом в иссле­дуемые годы также имела тенденцию к рос­ту в 2000-2008 годы 66,0-106,2 случаев на 100 тыс. населения, увеличение около 2 раза.

Учитывая создавшуюся эпидемиологичес­кую ситуацию по туберкулезу в республике, Правительством принято Постановление № 524 от 31 декабря 2002 г., которым утверж­дена "Программа по борьбе с туберкулезом в Республике Таджикистан на период 2003­2010 годы". Основой данной Программы была поэтапная реализация стратегии ДОТС (БОТБ — Directly Observed Treatment, Short-course: Непосредственное Контролируемое Лечение Кратким курсом).

Цель стратегии ДОТС — выявление не ме­нее 70% больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, с целью прерывания цепоч­ки передачи инфекции среди населения и из­ лечения 85% из них. Этой программой с 1993 года охвачено 156 стран мира, Таджикистан явился 148 страной в этом перечне.

Для реализации данной программы рес­публика получила 17 млн. долларов США от Глобального фонда. Хотя финансирование противотуберкулезной службы из бюджета республики в 2008 году увеличилось в 6 раз, по сравнению с 2004 годом, тем не менее, служба нуждается в большем объеме финан­сирования, исходя из потребностей.

Особенностью реализации стратегии ДОТС в Республике Таджикистан является: гарантированная поддержка Правительства на различных уровнях реализации програм­мы, включая обеспечение устойчивого внут­реннего и внешнего финансирования основ­ных аспектов программы по борьбе с тубер­кулёзом в республике и максимальное при­ближение специализированной противоту­беркулезной помощи к населению.

Рис.2. Охват населения и пенитенциарной системы Программой DOTS (в %)

Созданы службы в рамках инфраструкту­ры первичной Подготовки к внедрению стра­тегии ДОТС в республике, что продолжалось 2 года, при этом в городских, районных Цен­трах здоровья, врачебных амбулаториях в сельской местности организованы ДОТС ка­бинеты для приема фтизиатра, сбора мокро­ты, процедурный кабинет, приема туберку­лезных больных, применяющих противоту­беркулезные препараты, и бактериологичес­кие лаборатории для проведения исследова­ний микобактерий туберкулеза на базах об­щей лечебной сети. Все лаборатории обору­дованы современными бинокулярными мик­роскопами, обеспечены реактивами и рас­ходными материалами, обучены кадры.

При поддержке международной организа­ции "Германское техническое содружество" (СОР) пилотные районы обеспечены основ­ными противотуберкулёзными препаратами с запасом на год. При Правительстве республики организован национальный Координа­ционный комитет во главе с заместителем Премьер министра республики, при министер­стве здравоохранения создан Координацион­ный Совет по реализации программы, при Республиканском и областном Центрах по борьбы с туберкулезом организован координационный Совет. В городах и районах на­значены координаторы по реализации стра­тегии ДОТС. Подготовлена и адаптирована правовая база Программы.

Внедрение программы началось с июня 2002 года в г. Душанбе и районе Рудаки пи­лотным методом, охват составил 13% насе­ления страны. В 2003 году были охвачены ещё два района — Варзобский и Восейский (3,2%), в 2004 году — 13 городов и районов страны (Куляб, Худжанд, Хорог, Дангара, Мастчох, Рушан, Балджувон, Муминабад, Хамадони, Фархор, Темурмалик, Ховалинг и Шурабад) с охватом 16,2% населения, в 2005 году — ещё 14 городов и районов (Кур­ган-Тюбе, Панджакент, Сарбанд, Вахш, Бох-тар, Яван, Нурек, Конибодом, Спитамен, Дж. Расулов, Б. Гафуровский район), что состав­ляет в сумме 73 % населения или 4,9 млн. че­ловек. В течение 2006 и 2007 годов охваче­ны все остальные районы республики и до ноября 2007 года завершено 100% внедрение стратегии ДОТС по всей республики.

Реализация "Программы по борьбе с ту­беркулёзом в Республике Таджикистан на 2003-20010 годы" осуществлялась при про­держке и сотрудничестве с 13 международ­ными организациями (ВОЗ, СОР, ЮСАИД/ ХОУП, ЮСАИД/ПОТЕНЦИАЛ, ЮСАИД/ СДС, БДС/Сино, Фонд АгаХана, Мерлин, Немецкий Банк развития, Глобальный Фонд, Всемирная Продовольственная Программа ООН, Каритас Люксембург, Федерация Красного Креста и Красного Полумесяца).

В 2005 году при поддержке Швейцарско­го проекта Каритас стратегия ДОТС внедре­на в 4 пенитенциарных учреждениях, где больные получают лечение. В 2006-2008 годы международная организация "Фонд Восток и Запад" охватили все остальные пе­нитенциарные учреждения 100%.

Подготовка кадров по реализации про­граммы и обучению стратегии ДОТС на На­циональном, областном, городском и район­ном уровнях идет в базовых медицинских ВУЗах и колледжах страны, а также клинико-лабораторные диагностические исследо­вания и лечение туберкулёзных больных по данной стратегии включены в программы до и последипломной подготовки медицинских кадров. В учебные планы включены все ас­пекты стратегии ДОТС, обучение проводит­ся на базе кафедры фтизиатрии Таджикско­го Государственного медицинского универ­ситета имени Абуали ибн Сино и Таджикс­кого института последипломной подготовки медицинских кадров.

Проведены клинические курсы для 194 врачей-фтизиатров и 3200 медицинских ра­ботников общей лечебной сети по обучению стандартной схеме обследования и лечения больных туберкулёзом.

При реализации стратегии ДОТС по рес­публике улучшилась материальная техничес­кая база лабораторной службы, организова­но 96 микроскопических лабораторий, полу­чено 120 бинокулярных микроскопов, созданы лабораторные службы (микроскопии). Организована Республиканская Референс ла­боратория, которая оснащена БАКТЕКом для определения лекарственно устойчивых форм туберкулеза на жидкой и твердой сре­дах, и укомплектованная техниками-лаборан­тами. Заключен договор с Супранациональной лабораторией Гаутинга Германии для контроля качества проводимых лаборатор­ных медикосанитарной помощи, в которых приоритет будет отдаваться микроскопичес­кой диагностике и проведению краткосроч­ной терапии, лечению под непосредственным наблюдением медицинского персонала. Обес­печены регулярные поставки противотубер­кулёзных препаратов и диагностических ма­териалов с запасом на один год.

Центры противотуберкулезной службы обеспечены 54 единицами санитарного ав­тотранспорта, 70 компьютерами с принтера­ми, оснащены двумя современными цифро­выми флюорографическими аппаратами и четырьмя рентгено-диагностическими аппа­ратами, установленными в республиканском и областных Центрах по борьбе с туберкуле­зом, а также в республиканской клинической туберкулезной больнице.

Внедрение стратегии ДОТС способ­ствовало увеличению обращаемости боль­ных в медицинские учреждения, улучшению выявляемости туберкулеза, регистрации больных и усовершенствованию статистичес­кого учета.

Лечение туберкулезных больных по стра­тегии ДОТС проводится в два этапа: первый этап на уровне противотуберкулезного ста­ционара для больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ), с целью изоляции прерывания цепочки передачи инфекции. При этом проводится интенсивная фаза лечения в течение 2-3 месяцев до прекращения выделе­ния МБТ путем приема 4-5 противотуберку­лезных препаратов. При прекращении выде­ления МБТ через 2-3 месяца начинается вто­рой этап: амбулаторное лечение по месту жительства под контролем фтизиатра и се­мейного врача, с ежедневным приемом 2-3 противотуберкулезных препаратов до окон­чания курса лечения. Курс лечения зависит от категории туберкулезного процесса.

При внедрении стратегии ДОТС, которая значительно увеличила диагностические воз­можности противотуберкулезной службы, количество выявленных больных, выделяю­щих микобактерии туберкулеза, увеличилось с 5,0 в 2002 году до 53,4% в 2008 году.

Критериями оценки эффективности лече­ния больных туберкулёзом в соответствии с рекомендации ВОЗ стратегии ДОТС являют­ся прекращения выделения микобактерий ту­беркулеза (МБТ) и излечение больных, не выделяющих микобактерии туберкулеза, при рентгенологическом обследовании динамики, как среди впервые выявленных больных, так и среди повторных больных с рецидивом ту­беркулезного процесса.

Рис.3 Количество впервые выявленных больных с выделением микобактерий туберкулеза (МТ+)

Прекращение выделения микобактерий туберкулёза определяется на основании ана­лиза мокроты через каждые 2 месяца и по­ложительной динамики на основе клинико-рентгенологического исследования.

Эффективность лечения туберкулёзных больных по Республике Таджикистан при внедрении стратегии ДОТС улучшилась, бла­годаря постоянному обеспечению противо­туберкулезными препаратами. В 2000-2002 годы число вылеченных больных составля­ло 68%, в 2003 году повысилось от 78 до 83% в 2008 году. Эффективность лечения тубер­кулёзных больных по республике увеличи­лась на 15% по сравнению с 2002 годом.

По г. Душанбе в 2002 г. показатель пре­кращения выделения микобактерий туберку­лёза составлял 67,4%, в 2003 — 2004 годы 76,2­81,7% соответственно, в 2006 — 2007 годы данный показатель увеличился до 83-84,5% соответственно, и в 2008 году увеличился до 85,4% или на 18,0%, по сравнению с 2002 го­дом.

Рис.4. Эффективность лечения впервые выявленных больных с выделением микобактерий туберкулеза (МТ+) в %.

По районам республиканского подчине­ния показатель эффективности лечения по на­блюдению за прекращением выделения ми­кобактерий туберкулёза в 2002 г. составлял 58,1%, в последующие годы постепенно уве­личивался и в 2004-2005 годы достиг до 79,8­81,7% соответственно. В 2006-2007 годы дан­ный показатель увеличился до 82,9- 83,9% со­ответственно, в 2008 году 84,1% или на 26% больше, по сравнению с 2002 годом. Показа­тели прекращения выделения микобактерий туберкулёза по областям также близки к республиканским. Колебания в пределах 83-85%

Эффективность лечения больных туберку­лёзом зависит от устойчивого обеспечения противотуберкулёзными препаратами, своев­ременного комплексного непрерывного лече­ния, правильного подбора дозы, качества применяемых противотуберкулезных препа­ратов.

Заключение. Таким образом, проведённый анализ эффективности внедрении стратегии ДОТС по Республики Таджикистан показал значительное улучшение материально-техни­ческой базы противотуберкулезной службы, кадрового потенциала, эффективности лече­ния туберкулезных больных по прекращению выделения микобактерий туберкулёза, кото­рая увеличилась на 16,3%, по сравнению с 2002 годом, и составила 84,1-84,4% в 2005­2006 годы соответственно, достигнув цели программы, согласно рекомендациям ВОЗ. Однако в последние годы отмечается неко­торое снижение данного показателя за счет роста лекарственно устойчивых форм тубер­кулеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бам Д. С. Успешный опыт десятилетнего внедрения программы ДОТС в условиях бедности и ограниченных ресурсов на при­мере Непала. //Международная конферен­ция "Глобальный контроль за туберкулё­зом в странах Центральной Азии". Душан­бе, 2006. С. 47.

2. Воробьёва А.И. Медицина в ХХ1 веке. // Всероссийская научная конференция: "Россия — ХХ1 век". М.,1997. С. 34.

3. Ерохин В.В. Проблемы туберкулёза с множественной лекарственной устойчиво­стью в России и пути их решения. //Меж­дународная конференция, посвященная вопросам "Глобальный контроль за тубер­кулёзом в странах Центральной Азии", 2010. С. 8

4. Сайитметова А. Итоги реализации стратегии ДОТС в Республике Туркменистане. //Международная конференция: " Глобаль­ный контроль за туберкулёзом в странах Центральной Азии". Алма-Ата, 2007. С. 38.

5. Шульгина М.В. Выявление МБТ при внедрении стратегии ДОТС в пилотных рай­онах республики Таджикистан. //Тезисы. Франция, 2003. С.2