УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА

                © Коллектив авторов, 2015

УДК 616.36-089+616.367-089;089.48

Муминов С., *Курбонов К.М., Расулов Н.А., *Каюмов А.А.

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА

Кафедра хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

*Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино

Muminov S., *Kurbonov K.M., Rasulov N.A., *Kayumov A.A.

IMPROVEMENT OF CLASSIFICATION OF BILIOUS PERITONITIS

Department of Surgery of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan”

*Department of Surgical Diseases №1 of the Tajik Medical State University named after Abuali-ibn- Sino

Цель исследования. Усовершенствовать и внедрить классификацию желчного перитонита.

Материал и методы. За основу настоящего исследования положен опыт комплексной диагностики и хирургического лечения 87 пациентов с желчным перитонитом, находившихся на лечении в Городской клинической больницескорой медицинской помощи г. Душанбе. Также были проанализированы и изучены имеющиеся на сегодняшний день классификации перитонитов и, в особенности, желчного.

Результаты. Клинические проявления желчного перитонита во многом зависели от причин возникновения заболевания и выраженности эндотоксемии. На основании проведенного исследования и обзора имеющихся в клинике данных разработана клиническая классификация желчного перитонита, которая позволяет в значительной степени оптимизировать дальнейшую тактику и тем самым улучшить результаты лечения.

Заключение. Проводимые операции на желчных путях нередко связаны с большими техническими сложностями, которые требуют от хирурга соответствующего опыта в области гепато-биллиарной хирургии. Поэтому данная классификация позволяет в значительной степени упростить и улучшить дальнейшую тактику выбора объема опера¬тивного вмешательства. Значительную опасность представляют септические проявления, которые свидетельствуютонеобходимости своевременного выбора лечения указанных больных.

Ключевые слова: патогенез желчного перитонита, классификация желчного перитонита

Aim. Improve and introduce classification of bile peritonitis.

Materials and methods. For a basis of this research the experience of complex diagnosis and surgical treatment of 87 patients with bilious peritonitis was put. Patients treated in the City Clinical Hospital of Emergency Medical Care Dushanbe. Also, evidence to date classification of peritonitis, and in particular, the bilious was analyzed and studied.

Results. The dinical manifestation of bilious peritonitis largely depended from reasons of disease arising and severity of endotoxemia. Based on the study and review of available clinical data the clinical classification of bilious peritonitis was developed. It would greatly optimize the further tactics and thus improve results of treatment.

Conclusion. Conducted operations on the biliary tract are often associated with great technical difficulties which require from surgeon of relevant experience in the field of hepato-biliary surgery. So the given classification would greatly simplify and improve further tactics of selection of operative intervention volume. A significant danger is presented by a septic symptoms which indicate the need for timely selection of treatment of this patients.

Key words: pathogenesis of bilious peritonitis, bilious peritonitis classification

Актуальность

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении распространенных перитонитов, результаты лечения этого заболевания не удовлетворяет специалистов [2, 3]. Среди различных этиологических форм значительные трудности для диагностики и лечения представляют больные с желчным перитонитом (ЖП). Необходимо отметить, что ЖП является довольно частым осложнением желчнокаменной болезни и различных ее осложнений (гнойный холангит, холедохолитиаз, деструктивный холецистит), а также травматичных повреждений печени и желчного пузыря [4, 6-7].

Имеющиеся на сегодняшний день различные классификации желчного перитонита не удовлетворяют предъявляемых к ним требований. Для оценки заболевания пользовались классификацией Ашоффа, К.С. Симоняна (1971), Е.Г. Григорьева (1996), В.С. Савельева (1999) [5]. Также мы используем дополненную классификацию ASA [1]. В этой связи в клинике разработана классификация, которая позволяет оптимизировать хирургическую тактику и способы лечения ЖП.

Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положен опыт комплексной диагностики и хирургического лечения 87 пациентов с желчным перитонитом, находившихся на лечении в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Душанбе.

В клинике за последние 15 лет по поводу ЖП оперировано 87 пациентов (табл.1).

Распределение больных с ЖП по полу и возрасту (n=87)

Мужчин было 37 (42,5%), женщин — 50 различные сроки от момента заболевания. (57,5%). Возраст пациентов составлял от 24 Также значение имеет давность заболевания до 76 лет. Больные поступали в клинику в (табл. 2).

Таблица 2

Сроки поступления больных (n=87)

В первые 6 часов от начала заболевания поступили лишь 7 (8,1%) пациентов, 27 (31%) — в сроки от 6 до 24 часов, остальные53 (60,9%) пациента поступили после 24 часов от момента заболевания.Детальная интерпретация клинического материала показала, что причиной ЖП являлись различные патологические состояния желчевыводящих путей и травматические по-вреждения печени и желчного пузыря (табл. 3).

Таблица 3

Этиология желчного перитонита

Как видно из представленной таблицы, в

83           (95,5%) наблюдениях причиной ЖП явля¬лась патология желчевыводящих путей, в 4 (4,5%) — повреждения желчного пузыря (n=3) и желчных протоков (n=2).

Для диагностики ЖП и изучения пато-генетических механизмов эндотоксемии больным проводили клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования — УЗИ, МРТ. Характер эндотоксемии изучали по уровню гематологических показателей эндотоксемии (МСМ, ЛИИ, лейкоцитоз, билирубин, АлАт и АсАт) и определению продуктов ПОЛ, в частности МДА.

Таким образом, проведенный анализ позволил выделить две группы факторов, вли¬яющих на ход самой операции и на течение раннего послеоперационного периода.

Первую группу мы определили, как местные факторы операционного риска и отнесли к ним патологические изменения, обусловленные наличием конкрементов и воспалительных изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов. Эти изменения создают технические трудности при выполнении операции и влияют на исход хирургического лечения.

Вторую группу составили общие факторы операционно-анестезиологического риска, к которым мы отнесли сопутствующие заболевания, на фоне которых развивались нарушения функций органов и систем. Данные факторы обусловливали тяжесть состояния больных, влияли на течение послеоперационного периода и явились противопоказанием к плановому хирургическому лечению.

Для выбора адекватной лечебной тактики и объективной оценки состояния больных ЖП мы усовершенствовали имеющиеся классификации и разработали клиническую классификацию ЖП.

Результаты и их обсуждение Клинические проявления ЖП во многом зависели от сроков возникновения заболева¬ния и выраженности эндотоксимии. В клинике нами разработана классификация ЖП.Клиническая классификация желчных перитонитов I. По этиологии:

1.            ЖКБ

2.            Деструктивный холецистит (кальку- лёзных и некалькулёзный)

3.            Холедохолитиаз

4.            Гнойный холангит

5.            Травма желчного пузыря и желчных протоков

II.            По механизму возникновения:

1.            Пропотные

2.            Прободные

3.            Травматические

III.          По распространенности:

1.            Местный

2.            Распространный

IV.          По характеру экссудата:

1.            Желчный

2.            Гнойный

3.            Смешанный

V.           По форме течения:

1.            Без признаков сепсиса

2.            Абдоминальный сепсис

3.            Тяжелый абдоминальный сепсис

4.            Инфекционно-токсический шок

В соответствии с разработанной в клинике классификацией, пациенты с ЖП распреде¬лены на 3 группы (табл. 4).

Таблица 4

Характер ЖП в зависимости от механизмов развития (n=87)

Так, в 48 (55,2%) наблюдениях имел место пропотной ЖП, для которого характерным было наличие деструкции желчного пузыря или желчных протоков без наличия перфоративного отверстия. В 34 (39,1%) случаях ЖП развился вследствие прободения стенок желчного пузыря или желчных протоков, обусловленного пролежнями от камней или деструкцией стенок. В 5 случаях ЖП развился по причине травматических повреждений гепатобилиарной системы.

Операции на желчных путях нередко связаны с большими техническими сложностями, что требует от хирурга соответствующего опыта в области гепатобиллиарной хирургии. Поэтому они должны выполняться в специализированных учреждениях, имеющих необходимые условия для реконструкции желчных протоков в самых трудных ситуациях.

При этом необходимо правильно оценить показания к хирургическому вмешательству и выбрать оптимальный его способ для устранения ЖП.

Выводы

1.            Разработанная нами классификация позволяет путем индивидуального подхода выбрать оптимальную тактику лечения больных с ЖП.

2.            Патогенетически обоснованный и индивидуализированный подход в лечении больных ЖП позволяет улучшить результаты лечения этой патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 6-7 см. в REFERENCES)

1.            Абдувосидов Х.А. Факторы риска при хирургическом лечении желчнокаменной болезни у пожилых больных: автореф. дисс…кан. мед.наук. Москва, 2007. 24 с.

2.            Ашрафов P.A., Давыдов М.И. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение //Вестник хирургии. 2000. Т. 159, №5. С. 114-118.

3.            Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза // Хирургия. 1999. №10. С. 24-28.

4.            Даминова Н.М. Этиопатогенез, диагностика, про-филактика и хирургическое лечение послеоперационного желчного перитонита: автореф. дисс… докт.мед.наук. Душанбе, 2012. 42 с.

5.            Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. М.: Медгиз, 1934. С. 55-86.

REFERENCES

1.            Abduvosidov Kh. A. Faktory riska pri khirurgiches- kom lechenii zhelchnokamennoy bolezni u pozhilykh bolnykh. Avtoref. diss. kand. med. nauk [Risk factors at surgical treatment of gallstone disease in elderly patients. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Moscow, 2007. 24 p.

2.            Ashrafov P. A., Davydov M. I. Posleoperatsionnyy peritonit: diagnostika i khirurgicheskoe lechenie [Post¬operative peritonitis: diagnosis and surgical treatment]. Vestnik khirurgii — Herald of surgery, 2000, Vol. 159, No.

5,            pp. 114-118.

3.            Galperin E. I., Akhaladze G. G. Billiarnyy sepsis: nekotorye osobennosti patogeneza [Biliary sepsis: some features of pathogenesis]. Khirurgiya — Surgery, 1999, No.

10,          pp. 24-28.

4.            Daminova N. M. Etiopatogenez, diagnostika, profilak- tika i khirurgicheskoe lechenie posleoperatsionnogo zhelchnogo peritonita. Avtoref. diss. d-ra. med. nauk [Etiopathogenesis, diagnosis, prevention and surgical treatment of postoperative bilious peritonitis. Extended abstract of doctor’s of medical sciences thesis]. Dushanbe, 2012. 42 p.

5.            Fedorov S. P. Zhelchnye kamni i khirurgiya zhelchnykh putey [Gallstones and biliary tract surgery]. Moscow, Medgiz Publ., 1934. 55-86 p.

6.            Ahmad F., An algorithm for the management of bile leak following laparoscopic cholecystectomy. Annals of The Royal College of Surgeons of England, 2007, Vol. 89, No.1, pp. 51-56.

7.            Van Goor H., Hulsebos R.G., Bleichrodt R.P. Com-plication of planned relaparotomy in patients with severe general peritonitis. European Journal of Surgery, 1997, Vol. 163, No. 1, pp. 61-66.

Сведения об авторе:

Муминов Сиёвуш — аспирант кафедры хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Курбонов Каримхон Муродович — зав. кафедрой хи-рургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, академик АМН РТ, заслуженный деятель науки и тех¬ники РТ, д.м.н., профессор

Расулов Назир Аминович — заведующий кафедрой хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н., доцент

Каюмов Алишер Абдулхамидович — ассистент ка¬федры хирургической болезни №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н.

Контактная информация:

Муминов Сиёвуш: тел.: +992938855805; e-mail: sioyvush@gmail.com