ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННО ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА

© Коллектив авторов, 2015

УКД 616-002.5-07-036-08 (575.3)

Закирова К.А, МахмудоваП.У., МахмудоваР.У., Султанова С.К.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННО ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА

Кафедра фтизиопульмонологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Zakirova K.A., Mahmudova P.U., Mahmudova R.U., Sultanova S.K.

EFFECTIVENESS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF MULTIDRUG RESISTANT FORM OF TUBERCULOSIS

Department of Phthisiopulmonology of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

Цель исследования. Изучить методы диагностики и эффективность лечения множественно лекарственно-устой­чивых форм туберкулеза по Республике Таджикистан.

Материал и методы. Проведен анализ статистических данных по лекарственно-устойчивым формам туберкулеза с 2008 по 2012 годы, Республиканского Центра по борьбе с туберкулезом в рамках реализации «Программы по защите населения от туберкулеза в Республике Таджикистан на 2010-2015 годы».

Результаты. Лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам (ПТП) начали определять при под­держке ВОЗ в 2008 г. в г. Душанбе и районе Рудаки (население 324 тыс. человек — 13,9% от населения страны). Культуры исследованы в Супранациональной лаборатории Г аутинга (Германия). Первое исследование на лекарственную устойчивость было проведено в 2008-2009 годах к основным ПТП. Множественная лекарственная устойчивость составила 16,8% среди вновь выявленных больных, среди ранее лечившихся — 61%. Второе исследование — тест на определение лекарственной чувствительности (ТЛЧ) — проведено в 2010-2011 годах: случаи МЛУ ТБ составили 13% и 53,6% соответственно (снижение среди новых случаев на 3,8%, среди раннее лечившихся больных — на 7,4%).

Заключение. Полученные результаты указывают на качественное улучшение показателей эффективности лечения больных с МЛУ ТБ по республике — с 53% до 58,4%, смертность снизилась с 14,2% до 11,3%.

Ключевые слова: эффективность, диагностика, лечение лекарственно-устойчивых форм туберкулеза

Aim. Examine the effectiveness of diagnostic and effectiveness of treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Re­public of Tajikistan.

Materials and methods. Performed analysis of an officially published statistics on drug-resistant tuberculosis from 2008 to 2012, of the National Center for Tuberculosis Control in the framework of the “Program to protect the population from tuber­culosis in Republic of Tajikistan for 2010-2015”.

Results. Drug resistance to antituberculosis drugs (anti-TB drugs) started to define with the support of WHO. In 2008 in Dushanbe and Rudaki district (population 324 thousand. man — 13,9% of the countrys population). Cultures studied in supranational laboratory in Gauting (Germany). The first study on drug resistance was conducted in 2008-2009 to the main anti-TB drugs. Multidrug resistance was 16.8% among newly diagnosed patients, including previously treated — 61%. The second study — a test to determine drug susceptibility (DST) — carried out in 2010-2011: cases of MDR-TB were 13% and 53,6%, respectively (a decrease among new cases 3.8% among the patients treated early — on 7,4%).

Conclusion. Obtained results indicate a qualitative improvement of indicators of effectiveness of treatment of patients with MDR-TB in the republic — from 53% to 58,4%, mortality rate decreased from 14,2% to 11,3%.

Key words: efficiency, diagnostics, treatment of drug-resistant forms of tuberculosis

Актуальность

Проблема лекарственной устойчивости является существенной угрозой для борьбы с туберкулезом, особенно в странах с низким жиз­ненным уровнем, где заболевание туберкулезом (ТБ) составляет 95% от всех случаев заболева­ний. Множественный лекарственно-устойчивый туберкулез (МЛУ ТБ), который определяется как устойчивый к не менее двум наиболее сильнодействующим препаратам — изониазиду и рифампицину, стал очень важной проблемой. Появились лекарственно-устойчивые формы ту­беркулеза (ЛУ ТБ) не только к основным проти­вотуберкулезным препаратам, но и к резервным противотуберкулезным препаратам (ПТП), что является показателем неэффективности лечения и основной причиной смерти в ряде стран [1, 3, 4]. Основными факторами роста числа лекар­ственно-устойчивых форм туберкулеза являются несколько взаимодействующих факторов: недо­статочное количество противотуберкулезных препаратов, несоблюдение схемы лечения, неу­дачное лечение ТБ, отсутствие контролируемого лечения, ограничение или прерывание приема противотуберкулезных лекарств, использова­ние некачественных противотуберкулезных препаратов, плохая биологическая усвояемость и др. [2, 4].

В настоящее время актуальность изучения данной проблемы объясняется сохраняющимися высокими уровнями заболеваемости, распростра­ненности, смертности, особенностями клиниче­ского течения и лечения множественно и широко лекарственно-устойчивых форм туберкулеза как среди взрослого населения, так и среди детей. Большинство авторов единодушны во мнении, что туберкулез в настоящее время представляет глобальную угрозу.

ТБ-МЛУ не поддается стандартному шести­месячному лечению противотуберкулезными ле­карственными препаратами (ПТЛП) первого ряда, успешно применяемыми при обычных формах ТБ. Для лечения ТБ-МЛУ требуются ПТП второго ряда, которые имеют больше побочных эффектов и, кроме того, во много раз более дорогостоящи. Лечение больных с ТБ-МЛУ этими препаратами продолжается от полутора до двух лет и более. Устойчивость микобактерий к ПТП определя­ется еще до назначения противотуберкулезного лечения пациентам с ТБ. Если для лечения одно­го больного с обычной формой ТБ необходимо примерно от 50 до 100 долларов США, то для лечения больного с ТБ-МЛУ — в сотни и более раз выше [3, 4]. В Республике Таджикистан большим достижением является то, что противотуберку­лезное лечение является бесплатным. Это стало возможным благодаря поддержке со стороны Правительства Республики Таджикистан, Мини­стерства здравоохранения и социальной защиты населения, ряда международных организаций, работающих в стране.

По данным Егорова Н.Г., Джалиловой Ф.Р., в 1980 г. показатель лекарственной устойчивости по Республике Таджикистан составлял 9,6%, в период стабильности (с 1985 по 1990 гг.) данный показатель увеличился до 24,2%. В 2000 году он составил 47,3%, в 2008-2009 годы к основным ПТП МЛУ среди новых случаев больных состав­ляла 16,8%, а среди ранее лечившихся больных — 61%. В 2010-2011 годы МЛУ ТБ среди новых случаев больных составляла 13%, а среди ранее лечившихся больных — 53,6%, что можно объ­яснить ухудшением эпидемиологической обста­новки и заражению лекарственной-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза (МБТ).

Материал и методы исследования

Проведен сравнительный анализ официально опубликованных статистических данных по лекар­ственно устойчивым формам туберкулеза с 2008 по 2012 годы, Республиканского Центра по борьбе с туберкулезом в рамках реализации «Программы по защите населения от туберкулеза в Республике Таджикистан на 2010-2015 годы».

Диагностика и лечение больных МЛУ ТБ по программе DOTS-Plus в Таджикистане начались в 2008 году в пилотных районах и постепенно к 2014 году охватили всю республику. Основными факторами, определяющими экономическую эффективность программы DOTS-Plus, являются: доступ к противотуберкулезным препаратам по концессионным ценам Комитета Зеленого Света (КЗС) ВОЗ, экспертная помощь и оказание соци­альной поддержки. В 2008 г. в г. Душанбе и районе Рудаки с населением 324 тыс. человек (13,9% от населения страны, 1 когорта — 50 больных). Для определения контроля качества проведенных исследований все культуры были отправлены в Супранациональную лабораторию г. Гаутинга, в Германию. МЛУ к основным ПТП среди новых случаев больных составляла 16,8%, а среди ранее лечившихся больных — 61%. Второе исследова­ние — тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ), проведённое в 2010-2011 годы, выявило, что МЛУ к ТБ среди новых случаев составила 13%, а среди ранее лечившихся больных — 53, 6% (рис. 1).

Для своевременного выявления МЛУ разрабо­тан алгоритм диагностики ТБ, согласно рекомен­дациям ВОЗ, проводится бактериоскопическое исследование с одновременным молекулярным исследованием Gene Xpert MTB/Rif или Hain MBTRplus. Если бактериоскопия и результат Gene Xpert MTB/Rif отрицательный, назначаются антибиотики широкого спектра действия, также производится рентгенография легких для уточне­ния диагноза.

2009г. -1,043,000 (Душанбе+Рудаки);

2010г. -1,579,300 (+Гиссар, Вахдат, УИД)

2011г. -3,278,100 (+Турсунзода, Шахринав, Куляб, Восеъ, Хамадони, Вахш, А.Джами, Кургантюбе, Худжанд, Б.Г афуров)

2012г. -3,718,000 (+Дангра, Темурмалик, Панджакент)

2013г. -6,024,225 (+Рашт, Джиргиталь, Таджикабад, Тавилдара, Нуробод, Яван, Матча, Конибодом, Спитамен, Исфара, Гончи, Дж.Рауслов, Шуробод, Муминобод, Ховалинг, Фархор, Балчувон, Шугнон, Бохтар, Руми, Кумсангир)

Рис. 1. Охват населения лечением МЛУ (%)

Если бактериоскопия положительная, произ­водится посев и ТЛЧ к противотуберкулезным препаратам 1-2-го ряда, и по результатам данных исследований проводится коррекция лечения. Результаты и их обсуждение Охват лечением больных с множественной лекарственной устойчивостью к туберкулезу ежегодно увеличивается, в зависимости от на­личия противотуберкулезных препаратов вто­рого ряда для этой категории больных (рис. 2).

Были разработаны критерии подбора боль­ных с МЛУ формами ТБ для лечения в зависи­мости от состояния пациентов, перенесенных заболеваний, наличия сопутствующей патоло­гии других органов и систем, возраста, пере­носимости противотуберкулезных препаратов 1-2-го ряда, учитывалось также наличие ПТП второго ряда для полного курса лечения. По мере выявления больных с МЛУ ТБ вопрос лечения и взятия на учет рассматривается

Если в 2013 году взято 667 МЛУ ТБ больных, в 2014 году намечается набрать до 800 МЛУ ТБ больных на лечение из пилотных районов.

Рис. 2. Охват населения лечением МЛУ ТБ больных (1880)

Центральной врачебной консультативной ко­миссией, при нехватке ПТП или какого-либо препарата пациентов записывают в лист ожи­дания на лечение.

Согласно Национальному плану, охват лечени­ем больных с МЛУ ТБ, в основном, проводится по наличию и обеспеченностью противотубер­кулезными препаратами второго ряда (рис. 3).

Рис. 3. Выявление и лечение МЛУ ТБ (в соотвествии с Нац. планом по МЛУ ТБ)

Изучение результатов лечения 380 боль­ных с МЛУ формами ТБ за 2011 год показало, что эффективность лечения по республике составила 53%, смертность — 14,2%, отрыв от лечения — 9,2% (в Зафарабодском районе Согдийской области всего был взят на учет один больной, который в процессе лечения не перенес приема ПТП второго ряда и катего­рически отказался от дальнейшего лечения, поэтому отрыв от лечения тут составляет 100%), неудачи в лечении — 8,4% и лечение не завершено у 13,9% больных.

Изучение результатов лечения 420 больных с МЛУ формами ТБ показало, что эффективность лечения в целом по республике увеличилась и составила 58,4%, смертность — 11,3%, отрыв от лечения — 14,3%, неудачи в лечении — 16% (рис. 4).

Рис. 3. Результаты лечения МЛУ ТБ за 2011 (380)

Заключение

Изученные результаты лечения больных с МЛУ формами ТБ за 2011-2012 годы указы­вает на качественное увеличение показателей эффективности их лечения по республике с 53% до 58,4 % (смертность снизилась с 14,2% до 11,3%). Для снижения распространенности лекарственно-устойчивых форм туберкулеза необходима своевременная диагностика, на­правление всех впервые выявленных больных на ТЛЧ и строгий контроль за эффективностью проводимого противотуберкулезного лечения в течение всего курса лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1.  Боровицкий В.С., Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г и др. Медикаментозные осложнения при лечении IV режимом хи­миотерапии больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя // Туберкулез и болезни легких: материалы IX съезда фтизиатров России, 2011.    № 4. С. 63-64.

2.  Джалилова Ф.Р., Пашкова Л.Ф. Динамика лекарствен­ной устойчивости микобактерий туберкулеза в Республике Таджикистан за 1980-2000 гг. //Материалы сессии 80-летия НИИТ РАМН, 75-летия со дня рождения академика РАМН А.Г. Хоменко. Москва, 2001. С. 122-124

3.  Краснов В.А., Калачев И.В., Ревякина О.В., Сте­панов Д.В. Проблемы медико-социальной помощи боль­ным туберкулезом на современном этапе. // Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулез­ной службы в Российской Федерации: материалы 1-го Конгресса национальной ассоциации фтизиатров. СПб., 2012.     С. 311-313.

4.  Петренко Т.И., Рейхруд Т.А. Особенности ведения больных туберкулёзом легких с множественной лекар­ственной устойчивостью возбудителя и сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С // Совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом: материалы конференции. Омск, 2011. С. 21-25.

REFERENCES

1.       Borovitskiy V S., Mishin V Yu., Grigorev Yu. G., [Medicamental complications in the treatment with IV reg­imen chemotherapy pulmonary tuberculosis patients with multidrug-resistant causative agent]. Tuberkulez i bolezni legkih: materialy IX sezda ftiziatrov Rossii [Tuberculosis and lung diseases: Proceedings of the IX Congress of Russian phthisiologists] 2011, No. 4, pp. 63-64. (In Russ.)

2.  Dzhalilova F. R., Pashkova L. F. [Dynamics of drug resistance of mycobacterium tuberculosis in the Republic of Tajikistan during 1980-2000 years]. Materialy sessii 80-letiya NIIT RAMN, 75-letiya so dnya rozhdeniya aka- demika RAMN A. G. Khomenko [The proceedings of the 80th anniversary CTRI RAMS 75th anniversary of RAMS academician A. G. Homenko]. Moscow, 2001, pp. 122-124. (In Russ.)

3.  Krasnov V. A., Kalachev I. V, Revyakina O. V, Stepan­ov D. V [Problems of medical and social care for tuberculosis patients at the present stage]. Aktualnye problemy i perspek- tivy razvitiya protivotuberkuleznoy sluzhby v Rossiyskoy Federatsii: materialy 1-go Kongressa natsionalnoy assotsiatsii ftiziatrov [Actual problems and prospects of development of anti-tuberculosis services in the Russian Federation: materials of 1-st Congress of national association of phthisiologists]. St. Peterburg, 2012, pp. 311-313. (In Russ.)

4.  Petrenko T. I., Reykhrud T. A. [Features of doing of pa­tients with lung tuberculosis with multidrug-resistant pathogen and accompanying chronic hepatites B and/or C]. Sovershenst- vovanie okazaniya meditsinskoy pomoshchi bolnym tuberkule- zom: materialy konferentsii [Improving of providing of medical care to patients with tuberculosis: materials of conference]. Omsk, 2011, pp. 21-25. (In Russ.)

Сведения об авторах:

Закирова Курбонгуль Акрамовна — зав. кафедрой фтизио- пульмонологии ГОУ ИПОвСЗРТ, д.м.н.

Махмудова Парвина Ульмасовна — соискатель кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Махмудова Рухсора Ульмасовна — ассистент кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Султанова Салима Каримджановна — ассистент кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Контактная информация:

Закирова Курбонгуль Акрамовна — тел.: +992372277440; + 992935985917; e-mail: dr.zakirova@gmail.com