ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ «ТРУДНОГО» ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

¹Рафиков С.Р, ²Махмадов Ф.И., ¹Расулов Н.А., Муминов С., ¹Зокиров Р.Х.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ «ТРУДНОГО» ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

¹Кафедра хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

²Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино ¹Rafikov S.R., ²Makhmadov F.I., ¹Rasulov N.A., Muminov S., ¹Zokirov R.Kh.

WAYS OF IMPROVING RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF «DIFFICULT» GALLBLADDER

department of Surgery of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan”

department of Surgical Diseases №1 of Tajik Medical State University named after Abuali-ibn-Sino

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с «трудным» желчным пузырем путем разработанных способов профилактики суб- и послеоперационных осложненый.

Материал и методы. Представлен анализ результатов хирургического лечения 79 пациентов с «трудным» жёлчным пузырём, перенесших лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ) в Городской клинической больнице скорой медицин­ской помощи г. Душанбе.

Результаты. При проведении ЛХЭ авторами применён ряд разработанных способов как для диагностики, так и про­филактики ятрогенных повреждений. При этом продолжительность пребывания в стационаре после операций составила 4,9±1,1 дня. Конверсия выполнена у трёх пациентов после проведённой субоперационной холангиографии, на которой выявлены аномалии гепатохоледоха, в т.ч. синдром Мириззи Ш-типа (n=2) и короткий пузырный проток (n=1). Анализ проведённых исследований позволил выявить эффективность лапароскопической холецистэктомии.

Заключение. При «трудном» жёлчном пузыре в сочетании со спаечным процессом у всех шести пациентов основной технической проблемой был операционный доступ. Во всех случаях его выполняли по Хассону. После установки первого троакара и видеокамеры устанавливали дополнительные троакары и проводили лапароскопическое рассечение спаек только в пределах обеспечения оптимального доступа для выполнения ЛХЭ.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, «трудный» желчный пузырь, лапароскопическая холецистэктомия, синдром Мириззи

Aim. Improving the results of surgical treatment of patients with «difficult» gallbladder by developed methods of prevention of sub- and postoperative complications.

Materials and methods. It is showed analysis of results of surgical treatment of 79 patients with «difficult» gallbladder who underwent laparoscopic cholecystectomy in the City Clinical Hospitals ambulance in Dushanbe.

Results. During the laparoscopic cholecystectomy authors applied a number of developed methods as for the diagnosis as well prevention of iatrogenic injury. At the same time length of hospital stay after surgery was 4,9±1,1 days. Conversion was performed in three patients after conducted sub operating cholangiography, which revealed abnormalities of hepaticocholedochus, including Mirizzi syndrome Ш-type (n = 2) and a short cystic duct (n = 1).

Conclusion. In «difficult» the gallbladder in conjunction with the adhesive process in all six patients of the main technical challenge was the surgical approach. In all cases it was performed according to Husson. After installing the first trocar and video cameras have established additional trocars and laparoscopic dissection of adhesions was performed only within optimal access to perform laparoscopic cholecystectomy.

Key words: cholelithiasis, «difficult» gallbladder, laparoscopic cholecystectomy, Mirizzi syndrome

Актуальность

Проблема рационального лечения атипичных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) остается актуальной на протяжении практически всей современной истории желчной хирургии, не­смотря на то, что ей посвящено множество книг и необозримое число публикаций в мировой хирургической литературе [2, 3].

В последнее время в дискуссии о хирургиче­ской тактике при остром холецистите появился новый важный аспект: речь идет о применении у этой категории пациентов лапароскопической, минилапаротомной или открытой холецистэкто­мии [1]. В настоящее время ЛХЭ выполняется у 85-90% пациентов с ЖКБ. Тем не менее, во время лапароскопической операции возникает целый ряд технических сложностей, зачастую диктую­щих необходимость перехода на конверсию [5]. Особенно часто подобные ситуации отмечаются при так называемом «трудном» жёлчном пузыре, к которым некоторые авторы относят: перивези- кальный инфильтрат и абсцесс, перихолецистит, рубцово-сморщенный жёлчный пузырь, интрапа- ренхиматозно расположенный жёлчный пузырь, синдром Мириззи, спаечная болезнь после ранее перенесённой операции на органах брюшной полости, а также сочетание ЖКБ с циррозом печени [4].

Материал и методы исследования

Мы располагаем опытом лапароскопических операций у 79 больных с «трудным» жёлчным пузырём при остром (n=67) и хроническом (n=12) холецистите, находившихся на лечении с 2008 по 2013 г. в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино. Мужчин было 28 (35,4%), женщин — 51 (64,6%). Возраст больных варьировал от 19 до 82 лет. В контрольную группу вошли 63 пациента, перенесших традиционную холецистэктомию (ТХЭ) за период с 2008 по 2010 г. Обе группы больных были сравнимы по полу, возрасту, длительности заболевания и наличию сопутствующих заболеваний.

Всем больным были выполнены общеклиниче­ские исследования, проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-ки­шечного тракта, УЗИ, МРТ, ЭКГ и по показаниям ЭРХПГ.

Статистическая обработка данных произведена по формуле Кальф-Калифа.

Результаты и их обсуждение

Одним из результатов проведённого иссле­дования стала разработка ряда рациональных технических приёмов, используемых нами при лапароскопической операции при «трудном» жёлчном пузыре.

Наложение пневмоперитонеума и введение троакаров на начальном этапе операции не от­личались от стандартных, применяемых в пла­новой хирургии. При подозрении на наличие спаечного процесса в зоне введения иглы Veress и первого троакара использовали технику от­крытого введения первого троакара по Hasson. На следующем этапе операции определяли возможность дальнейшего лапароскопического вмешательства.

В 12 (19%) случаях при разделении спаек и выделении шейки пузыря было заподозрено на­личие синдрома Мирризи, для подтверждения которого нами была выполнена интраопераци­онная холангиография. Последняя проводилась по общепринятой методике через пузырный проток (9 случаев), а при невозможности каню- лирования пузырного протока — путём пункции гепатикохоледоха (3 случая). Диагностическая точность данной методики в нашем иссле­довании составила 100%. Наличие синдрома Мирризи при интраоперационной холангио- графии было подтверждено во всех 12 случаях. Синдром Мирризи I типа был диагностирован у 9 (75%) пациентов. Синдром Мирризи II типа, характеризующийся формированием хо- лецистохоледохеального свища, выявлен в 3 (25%) случаях.

При синдроме Мирризи I типа нами выпол­нена лапароскопическая холецистэктомия, и хотя при этом имелись значительные морфоло­гические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства, благодаря интраоперационной холангиографии, позволившей полноценно верифицировать топографо-анатомические образования в зоне гепатодуоденальной связки, она оказалась успешной во всех 9 случаях.

При синдроме Мирризи II типа в случае сформированного холецистохоледохеального свища была выполнена конверсия, традицион­ная холецистэктомия с интраоперационной хо­ледохоскопией и санацией холедоха растворами антисептиков. Оперативное вмешательство во всех трёх случаях было завершено дренирова­нием холедоха на Т-образном дренаже.

В ситуации, когда перед операцией не уда­валось получить достоверной информации о состоянии жёлчных путей или при выявлении атипичных расположений жёлчного пузыря (n=5), атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока: при синдроме Мирризи (n=12), ин­фильтратах гепатодуоденальной зоны (n=4), внутрипечёночного расположения жёлчного пузыря (n=9) с целью дифференциальной ди­агностики внепечёночных жёлчных протоков проводили субоперационную холангиографию (рационализаторское предложение №3275-Р- 491 от 09.12.11 г. ТГМУ им. Абуали ибн Сино), которая позволяла избежать тяжёлых суб- и послеоперационных осложнений.

Показаниями к этой процедуре, кроме рас­ширения общего жёлчного протока, мы считали неясную топографию в области шейки жёлч­ного пузыря, что бывает, как правило, из-за выраженных воспалительных и инфильтратив­ных изменений. Для выполнения исследова­ния ориентировочно ближе к гартмановскому карману пузырный проток клипировали, ниже клипсы рассекали проток микроножницами настолько, чтобы в отверстие проходил холан- гиографический катетер. Последний предва­рительно проводили через зажим Olsen. После введения катетера в просечённое отверстие бранши зажима накладывали на пузырный про­ток и фиксировали, предотвращая подтекание контрастного вещества в брюшную полость. Получив информацию о состоянии жёлчного дерева, приступали к следующему этапу опе­рации. Пузырный проток перекрывали двумя клипсами в проксимальной части и пересекали ножницами. В случаях, когда диаметр протока превышал длину стандартной клипсы (n=3), его перевязывали рассасывающимся шовным материалом с завязыванием экстракорпораль­ного (n=1) либо интракорпорального узла (n=2).

Благодаря проведению интраоперацион­ной холангиографии, в трёх наблюдениях при синдроме Мириззи II типа метод позволял своевременно их корригировать и перейти на конверсию.

В случаях выявления атипичных распо­ложений желчного пузыря, атипичного впа­дения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (длинная культя пузырного протока, перегиб пузырного протока) провели предложенный нами способ профилактики ятрогенных повреждений (ра­ционализаторское предложение №3273-Р-489 от 09.12.11г. ТГМУ им. Абуали ибн Сино). Он заключается в проведении турникета на гепатодуоденальную связку, которая позволяет произвести тщательную мобилизацию структур шейки жёлчного пузыря с идентификацией стенки общего жёлчного протока, места впа­дения пузырного протока и пузырной артерии в пузырь и тем самым избежать ятрогенных повреждений гепатикохоледоха. Данный способ позволяет нам проводить любые манипуляции при полной визуализации рабочих концов ин­струмента и анатомических структур, что, не­сомненно, является профилактикой ятрогенного повреждения и перевязки холедоха.

В 3 наблюдениях у пациентов с «трудным» жёлчным пузырем имелась такая сопутствую­щая патология, как цирроз печени. Как правило, после лапароскопической холецистэктомии у больных с циррозом печени зачастую происходит необильное паренхиматозное кровотечение. В этих случаях достичь окончательного гемостаза ложа жёлчного пузыря удавалось с помощью фи- брин-коллагенового покрытия «Тахокомб». Через 10,0 мм порт в ложе жёлчного пузыря ставили одну-две пластины ТахоКомба, размером 2,5-3,0 см, что позволяло произвести окончательный гемостаз. Во время данного процесса пластина «ТахоКомба» должна быть плотно прижата к ложу жёлчного пузыря. При этом фактором, се­рьезно ограничивающем массовое применение фибринового клея и покрытия «Тахокомб», явля­ется высокая стоимость этих препаратов.

Сводные данные сравнительной эффектив­ности лапароскопической и традиционной хо­лецистэктомий (ТХЭ) при остром холецистите приведены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная эффективность лапароскопической и традиционной холецистэктомий

Как видно из таблицы 1, продолжитель­ность лапароскопической и традиционной холецистэктомий приблизительно одинакова. Однако, продолжительность операции при ЛХЭ в значительной степени зависит от момента появления деструктивных изменений и харак­тера аномалии жёлчного пузыря и пузырного протока. Следовательно, при активной хирур­гической тактике, то есть при выполнении ЛХЭ в срочном порядке, возможно значительное уменьшение продолжительности операции.

Субоперационные осложнения при ЛХЭ от­мечены в 11,4% случаев: в виде кровотечения из ложа желчного пузыря (n=5) и подтекания жёлчи по контрольному дренажу (n=3) против 20,6% при ТХЭ. В послеоперационном периоде после ЛХЭ умер один пациент от тромбоэмбо­лии легочной артерии (табл. 2)

Таблица 2

Сравнительная оценка послеоперационных осложнений лапароскопической и традиционной холецистэктомий

Количественное сравнение показателей послеоперационных осложнений основной и контрольной групп незначительно и статисти­чески недостоверно, за исключением общего количества послеоперационных осложнений. Для этого изучены результаты хирургического лечения 79 больных с «трудным» желчным пу­зырем при остром и хроническом холецистите (1 и 2 подгруппы соответственно), у которых была выполнена ЛХЭ.

Осложнения после операции при остром холецистите отмечены у восьми пациентов: кро­вотечение из ложа жёлчного пузыря (n=5), кото­рое удалось эффективно остановить с помощью пластин ТахоКомба (n=3) и аппликацией раствора Тугина (n=2). Непродолжительное (в течение двух-трёх суток) подтекание желчи по контроль­ному дренажу отмечалось у трёх пациентов, было остановлено консервативными мероприятиями, не потребовавшими повторных вмешательств.

Конверсия выполнена у трёх пациентов после проведенной субоперационной холанги- ографии, на которой выявлены аномалии гепа- тохоледоха, в том числе синдром Мириззи III- тип (n=2) и короткий пузырный проток (n=1).

Во время плановых ЛХЭ у одного пациента отмечено кровотечение из ложа жёлчного пузы­ря, которое остановлено аппликацией раствора Тугина. Случаев конверсии не отмечено.

При «трудном» жёлчном пузыре в сочетании со спаечным процессом у всех шести пациентов основной технической проблемой был операци­онный доступ. Во всех случаях его выполняли по Хассону. После установки первого троакара и видеокамеры устанавливали дополнительные троакары и проводили лапароскопическое рас­сечение спаек только в пределах обеспечения оптимального доступа для выполнения ЛХЭ.

Выводы

1.   Лапароскопическая холецистэктомия при «трудном» жёлчном пузыре — технически сложное оперативное вмешательство, сопро­вождающееся осложнениями у 8-11% больных и конверсией у 4,5%. Относительно высокая частота осложнений при «трудном» жёлчном пузыре определяет необходимость прогнозиро­вания до операции технических сложностей и вероятность нестандартной техники выполне­ния ЛХЭ, что может позволить минимизиро­вать риск возникновения осложнений.

2.  Использование разработанных методик позволяет сократить продолжительность опе­рации, уменьшить число интра- и послеопера­ционных осложнений и тем самым улучшить результаты хирургического лечения этого тяжелого контингента больных.

3.   Лапароскопическую холецистэктомию при «трудном» жёлчном пузыре целесообразно проводить в специализированных отделениях и высококвалифицированными специалистами, имеющими большой опыт как в традиционной, так и в лапароскопической хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (п. 5 см. в REFERENSES)

1.  Бебуришвили А.Г. Завершающий этап лапароскопичес­кой холецистэктомии при перивезикальных осложнениях гангренозного холецистита // Эндоскопическая хирургия. М. 2010. № 6. С. 7-11.

2.  Германович Ч.С. Влияние рубцово-воспалительного процесса на результаты лечения больных с калькулезным холе­циститом // Эндоскопическая хирургия. М. 2009. №3. С. 12-14.

3.  Уханов А.П. Использование лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных с сахарным диабетом. // Эндоскопическая хирургия. М. 2012. № 6. С. 7-11.

4.  Уханов А.П. Использование лапароскопической хо­лецистэктомии при лечении деструктивных форм острого холецистита у больных старших возрастных групп // Эндо­скопическая хирургия. М. 2012. № 2. С. 16-20.

REFERENSES

1.  Beburishvili A. G. Zavershayushchiy etap laparoskop- icheskoy kholetsistektomii pri perivezikalnykh oslozhneniyakh gangrenoznogo kholetsistita [The final stage of laparoscopic cholecystectomy for gangrenous cholecystitis complications perivesical]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic sur­gery, 2010, No. 6, pp. 7-11.

2.  Germanovich Ch. S. Vliyanie rubtsovo-vospalitelnogo protsessa na rezultaty lecheniya bolnykh s kalkuleznym kholet- sistitom [Influence of scar-inflammatory process of the results of treatment of patients with calculous cholecystitis]. Endoskopich­eskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 2009, no. 3, pp. 12-14.

3.  Ukhanov A. P. Ispolzovanie laparoskopicheskoy kholet- sistektomii pri lechenii zhelchnokamennoy bolezni i ostrogo kholecistita u bolnykh s sakharnym diabetom [The use of lap­aroscopic cholecystectomy in the treatment of gallstones and acute cholecystitis in patients with diabetes]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 2012, No. 6, pp. 7-11.

4.  Ukhanov A. P. Ispolzovanie laparoskopicheskoy kholet- sistektomii pri lechenii destruktivnykh form ostrogo kholetsistita u bolnykh starshikh vozrastnykh grupp [The use of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of destructive forms of acute cholecystitis in patients of older age groups]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 2012, No. 2, pp. 16-20.

5.  Callery M. P. Avoiding biliary injury during laparoscopic cholecystectomy: technical Considerations. Surgical Endoscopy, 2006, No. 20, pp. 1654-1658

Сведения об авторах:

Рафиков Сухроб Рахимович — ассистент кафедры хи­рургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Махмадов Фаррух Исроилович — доцент кафедры хирур­гических болезней№1 ТГМУимени Абуали ибн Сино, д.м.н. Расулов Назир Аминович — зав. кафедрой хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н., доцент

Муминов Сиёвуш — аспирант кафедры хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Зокиров Рахматулло Хамидджонович — зав. кафедрой топографичечкой анатомии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Контактная информация:

Рафиков Сухроб Рахимович — тел.: +992 918 50 38 88; E-mail: cuhrob.rafikov@gmail.com