Касымова З.Н. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПО СОГДИЙСКОМУ ОБЛАСТНОМУ РОДИЛЬНОМУ ДОМУ

УДК 618-1

Касымова З.Н.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ПО СОГДИЙСКОМУ ОБЛАСТНОМУ РОДИЛЬНОМУ ДОМУ

Курс акушерства и гинекологии Худжандского отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ

Согдийский областной родильный дом

Каsimova Z.N.

TACTICS OF HOLDING OF CHILDBIRTH IN WOMEN WITH DISEASES OF CARDIO-VASCULAR SYSTEM IN SOGD REGIONAL MATERNITY HOSPITAL

The course of Obstetrics and Gynecology of Hujands department of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

Sogd Regional Maternity Hospital

_________________________________________________________________________

Цель исследования. Изучить методы введения и исход родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы по данным Согдийского областного родильного дома (СОРД).

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 77 историй родов женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы по данным СОРД за период с 2014 по 2016 год.

Результаты. Всего за данный период госпитализировано 77 женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Среди них преобладали повторнобеременные – 56 (72,7%), первобеременных было 21 (27,3%). Средний возраст составил 25,4 лет. Женщин сельской местности было 69 (89,6%), городских — 8 (10,4%). В 11,7% случаях роды были преждевременные, в 88,3% — срочные. Из числа госпитализированных преобладали беременные с приобретенными пороками сердца (58,4%), после коррекции врожденных пороков было 18% женщин. При преобладании акушерских показаний и выраженной патологии сердца в 72,7% роды завершены путем кесарева сечения, в 27,3% случаях — через естественные родовые пути. Отмечен один случай материнской смертности из-за острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В 5 случаях из-за состояния незрелости новорожденных отмечалась ранняя неонатальная смертность.

Заключение. Своевременное обследование женщин до беременности с выявлением патологии сердца и вида порока, полноценный антенатальный уход и дородовая госпитализация с определением акушерской тактики, профилактикой осложнений в послеродовом периоде значительно улучшают исход родов у данной категории женщин.

Ключевые слова: заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность, роды, врожденные и приобретенные пороки сердца

Aim. To study methods of holding and birth outcomes in women with diseases of cardio-vascular system according to data of the Sogd regional maternity hospital (SRMH).

Materials and methods. A retrospective analysis of 77 stories of women childbirth with diseases of the cardiovascular system according to data SRMH during the period from 2014 to 2016 was conducted.

Results. During this period there were 77 hospitalized woman with the disease of cardiovascular system. Between them there was multiparous – 56 (72,7%), nulliparous – 21 (27,3%). Average age of women was 25,4 years old. There were 69 (89,6%) woman from village, from city 8 (10,4%). In 11,7% of cases childbirth was premature, in 88.3% — term. Prevailed among the hospitalized pregnant women with acquired heart deasease (58,4%). Women after the correction of defects were 18% cases. With a predominance of obstetric indications and severity of heart disease in в 72,7% delivers finished by operation in 27,3% the delivers finished by physiological way. Noted one case of maternal mortality due to acute heart failure in the early postoperative period. In 5 cases due to the immaturity state of the newborn early neonatal mortality was observed.

Conclusion. Timely inspection of women to pregnancy, with a nosometry and type of vices heart, valuable to antenatal care and predelivery hospitalization with the decision of obstetric tactics, prophylaxis of complications in a down-lying, far improve the end of luing-ins of this category of women.

Key words: diseases of cardio vascular system, pregnancy, childbirth, congenital and purchased defects

_____________________________________________________________________________

Актуальность

В соответствии с гемодинамическими сдвигами в организме при заболеваниях сердечно-сосудистой системы беременность имеет свои особенности. Спектр сердечно-сосудистых заболеваний у беременных меняется и отличается в разных странах. В западных странах риск развития сердечно-сосудистых осложнений повысился вследствие увеличения возраста первородящих женщин и распространения сердечно-сосудистых факторов риска, в том числе сахарного диабета, артериальной гипертонии и ожирения. Кроме того, улучшились результаты лечения врожденных пороков сердца, что привело к увеличению числа пациенток с пороками сердца, способных иметь детей. В западных странах заболевания сердца сегодня стали основной причиной материнской смертности во время беременности [2].

Около полувека назад летальность беременных и рожениц от заболеваний сердца находилась в диапазоне от 0,4% до 22% [1]. Существенное снижение смертности от заболеваний системы кровообращения (до 22,5%), в структуре неблагоприятных гестационных исходов на сегодняшний день определяется рядом причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением показаний к сохранению беременности, увеличением группы женщин, оперированных на сердце, а также больных, уверенных в успехе медицинской науки и практики, решающих сохранить беременность [1, 3]. В последнее десятилетие в мире успешно развивалось изучение вопросов кардиологии в акушерстве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [4]. Достигнуты значительные успехи в диагностике, использовании современных средств терапии, определены противопоказания для беременности, разработаны рекомендации по ведению беременности и родов у данного контингента женщин. Все это позволило существенно уменьшить материнскую и перинатальную смертность. Количество пациенток с тяжелой кардиальной патологией, поступающих в специализированные родильные дома, достигает на сегодняшний день 25% от общего поступления, но при этом лишь 3% пациенток дают согласие на прерывание беременности [1]. Структура больных с поражением сердечно-сосудистой системы постоянно меняется. Соотношение беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, составлявшее ранее 1:20, в настоящее время соответствует 1:1. Прогрессивно увеличивается и группа пациенток после реконструктивных операций на сердце [1, 3]. Основные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые часто встречаются при беременности, — приобретенные и врожденные пороки сердце, гипертоническая болезнь.

Акушерская тактика у беременных с заболеваниями сердца в значительной мере определяется наличием и степенью выраженности недостаточности кровообращения и активности ревматизма. Эти вопросы, как и диагноз порока сердца, должны быть уточнены в раннем сроке беременности [2, 4].

Материал и методы исследования

Был произведен ретроспективный анализ 77 историй родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы по данным СОРД за период с 2014 по 2016 год.

Согласно приказу МЗ РТ № 443 от 7.09.2012 г. о «Порядке организации оказания госпитальной помощи в родовспомогательных учреждениях» женщин с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, с осложнениями течения беременности, а также беременные свыше 24 недель (до 34 недель) перенаправляются в Согдийский областной родильный дом со всей области, так как он является учреждением третьего уровня.

Результаты и их обсуждение

Всего за этот период было госпитализировано 77 женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Среди них преобладали повторнобеременные – 56 (72,7%), первобеременных было 21 (27,3%). Возраст варьировал от 20 до 36 лет, в среднем 25,4 года. Из них женщин из сельской местности было 69 (89,6%), городских — 8 (10,4 %). В 11,7% случаев роды были преждевременные, в 88,3% — срочные. Интервал между родами у двоих составил не более 2-х лет, во всех остальных случаях он соблюдался.

Из числа всех поступивших на родоразрешение женщин с врожденными пороками сердца было 32 (41,6%), с приобретенными — 45 (58,4%). Из них женщин после коррекции врожденных пороков было 18 (56,2%). По структуре пороков: врожденный дефект межжелудочковой перегородки — у 11 беременных, дефект межпредсердной перегородки – у 7, стеноз устья легочной артерии – у 8 женщин, каорктация аорты – у 2 , тетрада Фалло – у 3, открытый аортальный порок – у 1 женщины.

У беременных с приобретенными пороками сердца в анамнезе отмечался ревматический процесс. По структуре приобретённых пороков у 12 женщин выявлена недостаточность митрального клапана, у 11 женщин — аортальный стеноз, у 4 — фиброз митрального клапана, в других случаях — по одному стеноз и пролапс митрального клапана. У 8 женщин отмечалось сочетание приобретенного порока с нарушением ритма сердца. Сочетание 2-х и 3-х пороков (митрально-трикуспидальный, митрально-аортальный, митрально-аортально-трикуспидальный) отмечалось у 8 беременных.

Всe женщины, страдающие врожденными и приобретёнными пороками сердца, находились под наблюдением врачей акушер-гинекологов лечебно-профилактических учреждений. 11 женщинам с врожденными пороками сердце один раз в каждые 3 месяца проводилось ЭхоКГ исследование с допплеровским картированием в кардиологическом диспансере. Проводилось наблюдение и лечение со стороны врача-кардиолога. В критические периоды беременности 94% женщин были госпитализированы в акушерские и кардиологические стационары, где им обследован соматический статус, проведена симптоматическая терапия, даны рекомендации по тактике ведения беременности и родов.

Все беременные, госпитализированные в СОРД, независимо от времени суток, обязательно были консультированы врачом-кардиологом, проведены клинико-лабораторные исследования (биохимические анализы крови, мочи, ЭКГ, УЗИ сердца с допплеровским картированием) с последующим родоразрешением. Консультация врача-кардиолога в некоторых случаях проводилась повторно с определением конкретного диагноза и тактики введения родов. Роды велись также при участии врача-кардиолога. Течение родов в 2 (9,5%) случаях осложнилось легочной гипертензией, в 1 случае — недостаточностью кровообращения и в 1 случае — отеком легких, которые были своевременно купированы. В одном случае ранний послеоперационный период осложнился острой сердечной недостаточностью, реанимационные меры были неэффективны, зарегистрирован летальный исход.

Тактика родоразрешения определялась консилиумом врачей акушеров- гинекологов с учётом рекомендаций врача-кардиолога. В 56 (72,7%) случаях роды завершены операцией кесарева сечения, в 21 (27,3%) случае роды велись через естественные родовые пути. Операция вакуум-экстракции плода проведена в двух случаях по показаниям со стороны плода. Роды велись под адекватным обезболиванием. В послеродовом периоде в одном случае по причине дефекта плацентарной ткани отмечалось гипотоническое кровотечение (общая кровопотеря 700 мл), под обезболиванием произведено ручное обследование полости матки.

При обезболивании во время выполнения кесарева сечения у 54,5% женщин с заболеваниями сердца методом выбора было региональное обезболивание. Осложнений при проведении данного вида наркоза не наблюдалось. В случаях преобладания стеноза или при легочной гипертензии методом анестезии был эндотрахеальный наркоз — 45,5%. Объём общей кровопотери при кесаревом сечении у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы не отличался от здоровых родильниц.

Все новорожденные были оценены по шкале Апгар от 6 до 9 баллов после 1 минуты. Состояние 7,8% новорожденных оценено, как асфиксия средней степени тяжести. В 5 случаях из-за состояния незрелости новорожденных отмечалась ранняя неонатальная смерть, в основном у матерей с врожденными пороками сердца. Длительно существующие гипоксия и сердечная недостаточность у этих женщин способствуют формированию осложнений беременности и родов. Среди доношенных детей в 10,3% случаях и среди недоношенных в 50% случаев отмечалась гипотрофия плода. Период адаптации новорожденных проходил без особенностей. Новорожденные выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Послеродовый период у данного контингента женщин ввиду особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы велся с учетом его критических сроков. Постельный режим соблюдался в пределах 3 суток, осуществлялись профилактические мероприятия в отношении возможных тромбоэмболических осложнений, лечение основного заболевания. Все родильницы выписаны на 14-16 день послеродового периода после повторной консультации кардиолога с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства.

Заключение

У женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в соответствии с гемодинамическими сдвигами в организме беременность имеет свои особенности. Поэтому их своевременное обследование до беременности, с выявлением наличия патологии сердца, вида порока, полноценный антенатальный уход и дородовая госпитализация с правильным подбором акушерской тактики, профилактикой осложнений в послеродовом периоде намного улучшают исход родов у данной категории женщин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Затикян Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных (функциональная и ультра­звуковая диагностика). М., 2004.

2. Рекомендации европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012. Прил. 3.

3. Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р. Приобретенные пороки сердца и беременность. В помощь практическому врачу. // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. № 1. С. 100-108.

4. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х, 2005. С. 40-74.

REFERENCES

1. Zatikyan E. P. Vrozhdennye i priobretennye poroki serdtsa u beremennykh (funktsionalnaya i ultra-zvukovaya diagnostika) [Congenital and acquired heart defects in pregnant women (functional and ultra-sound diagnostics)]. Moscow, 2004.

2. Rekomendatsii evropeyskogo obshchestva kardiologov po lecheniyu serdechno-sosudistykh zabolevaniy u beremennykh [Recommendations of the european society of cardiology for the treatment of cardiovascular diseases in pregnancy]. Ratsionalnaya farmakoterapiya v kardiologii — Rational pharmacotherapy in cardiology, 2012, Pril. 3.

3. Repina M. A., Kuzmina-Krutetskaya S. R. Priobretennye poroki serdtsa i beremennost. V pomoshch prakticheskomu vrachu [Acquired heart diseases and pregnancy. To help the practical doctor]. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney — Journal of Obstetrics and Women's Diseases, 2008, No. 1, pp. 100-108.

4. Shekhtman M. M. Rukovodstvo po ekstragenitalnoy patologii u beremennykh [Guide for extragenital pathology in pregnant women]. Moscow, Triada-Kh Publ., 2005. 40-74 p.

Сведения об авторе:

Касымова Замира Назаровна – зав. курсом акушерства и гинекологии Худжандского отделения ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Контактная информация:

Касымова Замира Назаровна — e—mail: Kasimova—z 2015@ mail.ru; тел.:+992927700703