Кубачев К.Г., Заркуа Н.Э., Мухиддинов Н.Д. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИАМПУЛЯРНОГО РАКА, ОСЛОЖНЕННОГО МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

©Коллектив авторов, 2016

                                                                                       УДК   616.34-006;616.36;616-072.1

¹Кубачев К.Г., ¹Заркуа Н.Э., ²Мухиддинов Н.Д.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИАМПУЛЯРНОГО РАКА, ОСЛОЖНЕННОГО МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

¹Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской федерации, Санкт-Петербург

²Кафедра хирургических болезней и эндохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

¹KubachevK.G, ¹ZarkuyaN.E.,  ²MukhiddinovN.D.

SURGICAL  TACTIC IN TREATMENT OF PERIAMPULAR CANCER COMPLICATED WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE

¹Department of surgery named after Monastyrskiy N. D. FGBOU VO "Northwest State Medical University named after I. I. Mechnikov". Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg

²Department of Surgical Diseases and Endosurgery of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan”

_____________________________________________________________________________

Цель исследования. Выбор оптимальной хирургической тактики при лечении периампулярного рака, осложненного механической желтухой

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 479 больных периампулярным раком, осложненным механической желтухой в возрасте от 25 до 78 лет. У 62,7% больных опухоль располагалась в головке и крючковидном отростке поджелудочной железы. Из них прорастание желчного протока опухолью и полная обструкция его просвета выявлены у 71 (23,7%) пациента, полное боковое или циркулярное сдавление просвета протока — у 229 (76,3%) больных. У 25,5% пациентов причиной желтухи являлась опухоль большого дуоденального сосочка, у 11,9% − рак внепеченочных желчных протоков. Одномоментные радикальные или традиционные внутренние дренирующие операции не выполняли; первым этапом производили малоинвазивную дренирующую процедуру. Эндоскопические методы отведения желчи использованы у 282 (59,1%) больных.

Использованы УЗИ, эндоУЗИ, МСКТ, МРТ, эндовидеохирургические методы диагностики.

Результаты. Среди больных раком головки поджелудочной железы 70,6% составили мужчины, 38,9% – женщины. Догоспитальные сроки у пациентов были от 11 до 27 дней. Уровень билирубина на момент госпитализации составлял от 180 до 915 мкмоль/л, в среднем  – 382 мкмоль/л.

Осложнения, связанные с РХПГ и ПСТ, развились у 7 пациентов (2,5%).

В связи с печеночноклеточной недостаточностью, несмотря на эффективное дренирование протоков и хорошую проходимость дренажа, у 57 (12%) больных в первые 2 суток отделение желчи не наблюдали.Из 479 больных периампулярным раком радикальные операции были выполнены 117 (24,4%). В остальных случаях опухоли были признаны неоперабельными. У 107 пациентов была выполнена классическая операция Уипла, у 4 – панкреатодуоденальная резекция по Траверсо–Логмайеру. Паллиативные оперативные вмешательства были выполнены у 281 больного.

Заключение. При хирургическом лечении периампулярного рака из-за высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде показано выполнение двухэтапных хирургических вмешательств, первым этапом служит дренирующая процедура. Наиболее физиологически обоснованными являются эндоскопические технологии желчеотведения. Радикальные оперативные вмешательства должны выполняться только после полной нормализации параметров гомеостаза.

Ключевые слова: периампулярный рак, механическая желтуха, малоинвазивные технологии

Aim. To find the best surgical tactic in treatment of periampular cancer complicated with obstructive jaundice.

Materials and methods. In this research 479 periampular cancer complicated with obstructive jaundice patients were studied and retrospective analysis was made. The age of patients varied from 25 to 78 years old. 62.7 % of patients had tumor in head and uncinate process of pancreas, 71 (23,7%) had tumor germination into the bilious ducts, 229 (76,3%) patients had circular impaction of bilious duct, 25/5% of patients had jaundice because of extrahepatic bile ducts cancer. Modern diagnostic methods were used (Ultrasound, Endoultrasound, MSCT, MRI, Endosurgical technologies, Cholangioscopy and Intraoperative ultrasound).

Results. The incidence of periampular cancer with different locations in male and female had significant difference. 70,6% males and only 38,9% females used to have pancreatic head cancer. Prehospital period of our patients was from 11 till 27 days. In the day of hospitalization Bilirubin level ranged from 180-915 mcmole/L, with average Bilirubin level – 382 mcmole/L. We refused one-stage radical surgery, traditional internal drainage technics and preferred minimally-invasive drainage procedure. Endoscopic methods were used for bilious duct drainage if we had technical capacities. We made endoscopic surgery at 282 patients (59,1%). Common bile duct stenting procedure was used as preoperative care or in patients with late stages of cancer with lifetime not more then 4-5 months. Patients with cholangitis went through biliary drainage procedure.

Even though we found biliary drainage procedure effective for our patients, 57(12%) of them had no biliation in the first 2 days because of Hepaticcell failure.

From 479 patients with periampular cancer 117(24,4%) went through radical surgery. In all other cases tumor was found as inoperable. 107 patients had Wipple procedure, 4 – pancreaticoduodenal resection (Traverso-Longmire operation). 281 patient had only palliative surgery.

Conclusion. Surgical treatment of periampular cancer has high risk of postoperative complications and the best choice of management in such patients is two-stage surgery. Drainage procedure should be used as the first stage. Endoscopic technologies of biliation are more physiologic and radical surgery should be done only after hemostasis normalization.

Key words: periampular cancer, jaundice, minimally-invasive technologies

__________________________________________________________________

Актуальность

В последнее десятилетие отмечается рост числа пациентов со злокачественными опухолями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Несмотря на повышение доступности различных высокочувствительных неинвазивных методов диагностики, выявляемость рака органов этой локализации на ранних стадиях заболевания практически не повысилась. В подавляющем большинстве случаев пациенты продолжают поступать в профильные стационары только при развитии различных осложнений, таких как механическая желтуха, холангит,  непроходимость двенадцатиперстной кишки, печеночно-почечная недостаточность, прорастание опухолью полых органов и кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта [1, 3]. Наиболее частым осложнением при поздней диагностике периампулярного рака является обструкция желчных протоков с развитием синдрома механической желтухи. Она  существенно ухудшает состояние пациента вследствие развития характерных осложнений, таких как печеночная и почечная недостаточность, тромбогеморрагический синдром, холемические кровотечения, гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, дисбактериоз кишечника, способствуя развитию полиорганной недостаточности [2, 4].

 Среди причин желтухи опухолевого генеза  на первое место выходит рак головки поджелудочной железы, на второе – рак фатерова сосочка, затем — рак внепеченочных желчных протоков [5]. Отмеченные в последние десятилетия определенные достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны, в первую очередь, с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных миниинвазивных технологий – лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, лучевых, рентгенотелевизионных, а также их сочетанием. Вместе с тем, вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одной из наиболее сложных и во многом нерешенной проблем   в хирургической  гастроэнтерологии вообще и онкологии в частности [6].

Материал и методы исследования

В настоящем исследовании проведен ретроспективный анализ лечения 479 больных периампулярным раком, осложненным механической желтухой, находившихся на лечении в СПб ГБУЗ «Александровская больница» с 2001 по 2012 год. Возраст больных составил от 25 до 78 лет. У 62,7% пациентов опухоль располагалась на головке и крючковидном отростке поджелудочной железы. Из них прорастание желчного протока опухолью и полная обструкция его просвета выявлены у 71 (23,7%), полное боковое или циркулярное сдавление просвета протока — у 229 (76,3%) больных. У 25,5% пациентов причиной желтухи послужила опухоль большого дуоденального сосочка и у 11,9% − рак внепеченочных желчных протоков.

С целью верификации причин механической желтухи использованы современные методы диагностики (УЗИ, эндоУЗИ, МСКТ, МРТ, рентгентелевизионные и  эндовидеохирургические технологии). Для ревизии желчных протоков во время операции использовались холангиоскопия, интраоперационное УЗИ. В среднем на одного пациента выполнено 5,5 исследований

Результаты и их обсуждение

Заболеваемость периампулярным раком различной локализации у мужчин и женщин имела существенные разтличия. Среди больных раком головки поджелудочной железы 70,6% составили мужчины и 38,9% – женщин. Удельный вес больных раком крючковидного отростка также оказался выше у мужчин. Однако, заболеваемость раком фатерового сосочка у женщин была почти три раз выше, чем у пациентов мужского пола. Подобная тенденция прослеживается среди больных раком внепеченочных желчных протоков. Очевидно, причиной этого является более высокая заболеваемость желчнокаменной болезнью у женщин и частое поражение поджелудочной железы вследствие хронической алкогольной интоксикации у мужчин.

В структуре опухолей внепеченочных желчных протоков наиболее неблагоприятным является рак Клатцкина (IIIA, IIIB и IV типы по классификации Bismuth–Corlett). К сожалению, он является наиболее часто встречаемым. Так, из 57 пациентов раком магистральных внепеченочных желчных протоков (без учета рака желчного пузыря) эта локализация опухоли выявлена 56,1%. Из-за быстрого прорастания сосудов ворот печени и раннего метастазирования прогноз при опухолях этой локализации остается крайне неблагоприятным.

 Догоспитальные сроки у пациентов были от 11 до 27 дней. Уровень билирубина на момент госпитализации составлял от 180 до 915 мкмоль/л, в среднем  – 382 мкмоль/л. Нарушение параметров свертывающей системы крови имелись у каждого третьего больного, анемия – у 38%.

Печеночная недостаточность разной степени выраженности выявлена у 272 больных.

Распределение пациентов по классам печеночной недостаточности (по Э.И. Гальперину) представлено в таблице 1.

Таблица 1

Количество больных и класс печеночной недостаточности

Примечание: * от 272 больных с печеночной недостаточностью

Таким образом, среди больных с печеночной недостаточностью у 77,6% диагностированы тяжелые формы этого осложнения, требующие коррекции в предоперационном периоде.

На момент госпитализации явления холангита выявлены у 51 (10,7%) больного. Пациенты  жаловались на неинтенсивные боли в области правого подреберья, периодическое повышение температуры, изредка сопровождающееся ознобом.

Все это в совокупности показывают наличие высокого операционно-анестезиологического риска у этих пациентов. Поэтому важно выполнить адекватную оценку компенсаторных возможностей организма перед радикальной операцией и осуществить те необходимые малоинвазивные процедуры, которые позволят устранить желтуху и снизить риск развития осложнений. Радикальное хирургическое лечение основного заболевания должно осуществляться только после ликвидации механической желтухи, её осложнений и нормализации параметров гомеостаза.

Факторами, определяющими способ отведения желчи, являются:

·              основное заболевание, явившееся причиной механической желтухи;

·              уровень обструкции внепеченочных желчных протоков;

·              при периампулярном раке — его локализация и стадия;

·              наличие условий для выполнения радикального оперативного вмешательства с целью излечения основного заболевания;

·              обеспеченность технологическими возможностями выполнения наиболее обоснованного в конкретной ситуации малоинвазивного оперативного вмешательства;

·              прогнозируемая продолжительность жизни при периампулярном раке;

·              наличие системных нарушений гомеостаза;

·              степень коморбидности пациента;

·              тяжесть клинического течения основного заболевания и механической желтухи.

Казалось бы, умеренное повышение уровня билирубина при низкой коморбидности пациента позволяют выполнить радикальные оперативные вмешательства без дренирующих операций. Однако, это не гарантирует от развития печеночной недостаточности. В подобных ситуациях нами радикально оперированы двое пациентов без дренирующих операций. Состояние обоих больных перед операцией расценено как удовлетворительное. У обоих в раннем послеоперационном периоде отмечена прогрессирующая тяжелая форма печеночной недостаточности, без развития несостоятельности анастомозов и перитонита, приведшая в одном случае к летальному исходу.

Мы отказались от выполнения одномоментных радикальных или традиционных внутренних дренирующих операций, предпочитая выполнять первым этапом малоинвазивную дренирующую процедуру. Их характер и количество представлены в таблице 2.

Таблица 2

Дренирующие операции при периампулярном раке (n = 477)

Примечание: двое больных оперированы без дренирования

При прочих равных условиях предпочтение отдавалось эндоскопическим методам дренирования желчных протоков. Показанием к выполнению эндоскопического дренирования желчных протоков является желтуха вследствие обструкции желчных протоков опухолью любой локализации при технической возможности выполнения дренирования. Только при отсутствии такой возможности применяли другие методы желчеотведения.

Всего эндоскопические методы отведения желчи использованы у 282 (59,1%) больных, в том числе РХПГ, ПСТ, назобилиарное дренирование – у 7,1%, РХПГ, ПСТ, стентирование ОЖП пластиковым стентом – у 37,5%, РХПГ, ПСТ, стентирование ОЖП нитиноловым стентом – у 14,5%. Стентирование ОЖП пластиковым стентом использовали как этап предоперационной подготовки или при прогнозируемой продолжительности жизни не более 4–5 месяцев вследствие запущенности онкологического процесса.

При наличии явлений холангита применяли назобилиарное дренирование, посредством которого выполняли капельное орошение желчных протоков. При прогнозируемой продолжительности жизни более 5 месяцев или когда оперативное вмешательство представляет высокий риск, использовали нитиноловые стенты, срок службы которых значительно превышает аналогичный пластиковых стентов. Осложнения, связанные с РХПГ и ПСТ, развились у 7 пациентов (2,5%). Из них кровотечение легкой и средней степеней тяжести из зоны разреза сфинктера Одди наблюдали у 3, панкреатит легкой степени тяжести – у 2, средней степени тяжести – у 2 больных. Все пациенты поправились. Кровотечение было остановлено посредством эндоскопического гемостаза. Лечение панкреатита проводилось посредством консервативных мероприятий.

Наружное дренирование желчного пузыря или внепеченочных желчных протоков эндовидеохирургическим, мини-доступам или под УЗИ-наведением было выполнено 135 (28,3%) больным. Эти способы желчеотведения применяются при обструкции дистальных отделов общего желчного протока (рак головки и крючковидного отростка поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка) при технической невозможности применения РХПГ. При этих способах дренирования необходимо выполнить дозированную декомпрессию протоков, что способствуют снижению риска развития острой печеночной недостаточности и синдрома массивного цитолиза гепатоцитов. Осложнений, непосредственно связанных с оперативным вмешательством, не выявлено.

Дренирование желчных протоков посредством чрескожного чреспеченочного доступа в условиях рентгеноперационной или под контролем УЗИ выполнено у 60 (12,6%) больных.

Показаниями к выполнению этого вида вмешательства являются невозможность дренирования желчных протоков другими способами, рак внепеченочных желчных протоков. Обычно стараются выполнять наружновнутреннее дренирование, обеспечивающее поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. При обструкции долевых протоков на уровне ворот выполняют дренирование протоков обеих половин печени. Процедура является наиболее инвазивной из всех способов желчеотведения. Различные осложнения, связанные с данной процедурой, наблюдали у 6 (10%) больных, в том числе дренажа с формированием биломы – у 1 больного, кровотечение в брюшную полость – у 2 больных, желчеистечение в брюшную полость – у 2 больных, гемобилия – у 1 пациента. Прогрессирование интоксикации и нарастание тяжести почечно-печеночной недостаточности наблюдали у 9 пациентов, в том числе у 2 с развитием печеночной комы. 

По сравнению с механической желтухой прочего генеза, нормализация параметров гомеостаза при периампулярном раке происходит в более длительные сроки (р<00,1) (на 3–6 дней больше), даже при сопоставимом уровне показателей сывороточного билирубина, вне зависимости от вида желечеотводящей операции. Такая закономерность чаще наблюдается при локализации опухоли в головке поджелудочной железы, что, возможно, связано с более высоким уровнем интоксикации при раке данной локализации и прекращением поступления сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишки из-за блока устья Вирсунгового протока. Несмотря на эффективное дренирование протоков и хорошую проходимость дренажа, у 57 (12%) больных в первые 2 суток отделения желчи не наблюдали, что было связано с печеночноклеточной недостаточностью. В этих случаях наряду с интенсивной терапией показано назначение преднизолона в дозе 250–300 мг в сутки с постепенным снижением по мере восстановления суточного объема желчи и снижения уровня билирубина. Обязательным условием назначения гормонов является отсутствие механического препятствия току желчи, в том числе и из протоков противоположной доли печени. В противном случае возможно усугубление тяжести печеночной недостаточности или развитие билиарных инфекционных осложнений.

 У 79 больных малоинвазивные методы желчеотведения были окончательными видами хирургического пособия. Причинами этого явились распространенность опухолевого процесса, высокая коморбидность пациентов, отказ от выполнения оперативного вмешательства. 18 пациентам было выполнено наружное, 9 – наружновнутреннее дренирование. 52 пациентам осуществлено эндоскопическое стентирование желчных протоков пластиковыми или нитиноловыми стентами.

398 больным после разрешения желтухи вторым этапом в сроки 16–23 дня выполнены традиционные оперативные вмешательства (табл. 3).

Таблица 3

Оперативные вмешательства при раке гепатопанкреатодуоденальной зоны (n = 398)

Из 479 больных периампулярным раком радикальные операции были выполнены 117 (24,4%). В остальных случаях опухоли были признаны неоперабельными. У 107 пациентов была выполнена классическая операция Уипла, у 4 – панкреатодуоденальная резекция по Траверсу–Логмайеру. Эта операция показана при локализации опухоли в большом дуоденальном сосочке, дистальных отделах общего желчного протока, небольших внепротоковых опухолях головки поджелудочной железы. При этой методике резекция желудка не выполняется, двенадцатиперстная кишка пересекается на 2 см ниже пилорического жома, с которой формируется дуоденоеюноанастомоз. Однако, по непонятным причинам, у всех 4 больных в послеоперационном периоде в течение длительных сроков наблюдалось нарушение эвакуации из желудка при полной и свободной проходимости анастомозов. При эндоскопии ни в одном случае не было выявлено  препятствия при проведении гастроскопа через анастомозы, а при рентгеноскопии отмечалось полное отсутствие перистальтики желудка, хотя травматизация веток блуждающего нерва в ходе операции полностью исключалась. Учитывая это, мы отказались от выполнения данной операции при периампулярном раке.

Выполнение резекции холедоха при его раке считаем возможным вследствие меньшей агрессивности опухолевого процесса, особенно при опухолях проксимальных отделов холедоха. В этих ситуациях для повышения радикальности и облегчения реконструктивного этапа операции удаляли паренхиму печени вокруг трубчатых структур триады Глиссона в области ворот посредством ультразвуковой кавитации после доступа к воротам печени по способу Бурже. Эта манипуляция позволяет обнажить долевые желчные протоки на достаточном для формирования анастомоза протяжении.

Паллиативные оперативные вмешательства были выполнены у 281 больного. Основной задачей этих операций является улучшение качества жизни пациента при невозможности выполнения эндоскопических дренирующих операций. Операция Петра Александровича Герцена с заглушкой по Шалимову была выполнена 127 пациентам, холедохоеюноанастомоз с петлей тощей кишки с брауновским соустьем — 98 больным и холедохоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки — 56 пациентам. Выполнение холедоходуоденоанастомоза в условиях периампулярного рака нецелесообразно из-за низкой эффективности вследствие прорастания или сдавления анастомоза опухолью, развития непроходимости двенадцатиперстной кишки и пр.

Выводы

1. Из-за поздней диагностики периампулярного рака большинство пациентов госпитализируются только при развитии механической желтухи, что иногда свидетельствует о поздних стадиях заболевания.

2. При хирургическом лечении периампулярного рака из-за высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде показано применение двухэтапных хирургических вмешательств, первым этапом служит дренирующая процедура.

3. Наиболее физиологически обоснованными являются эндоскопические технологии желчеотведения. Радикальные оперативные вмешательства должны выполняться только после полной нормализации параметров гомеостаза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 4-6 см. вREFERENSES)

1. Борисов А.Е и соавт. Руководство по хирургии печени и желчных протоков. СПб., 2003.

2. Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Момунова О.Н. Механическая желтуха, печеночная недостаточность и декомпрессия желчных протоков //Материалы Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М., 2011.  С. 213 – 214.

3. Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Момунова О.Н. Оптимальный уровень билирубинемии перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хирургической гепатологии.  2011.  №1.  С. 45–51

REFERENSES

1. Borisov A. E., Rukovodstvo po khirurgii pecheni i zhelchnykh protokov [Guidelines for surgery of the liver and bile ducts]. St. Peterburg, 2003.

2. Galperin E. I., Kotovskiy A. E., Momunova O. N. [Mechanical jaundice, hepatic failure and decompression of the bile ducts]. Materialy Kongressa Moskovskikh khirurgov ‟Neotlozhnaya i spetsializirovannaya khirurgicheskaya pomoshch” [Proceedings of the Congress of Moscow surgeons ‟Urgent and specialized surgical care”]. Moscow, 2011. pp. 213 – 214. (In Russ.)

3. Galperin E. I., Kotovskiy A. E., Momunova O. N. Optimalnyy uroven bilirubinemii pered vypolneniem operatsii u bolnyh mekhanicheskoy zheltukhoy opukholevoy etiologii [The optimal level of bilirubinemia before performing surgery in patients with obstructive jaundice of tumor etiology]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii — Annals of Surgical Hepatology, 2011, No. 1, pp. 45–51

4. Yriberry Ureña S., Monge Zapata V. Management of obstructed metallic biliary stent in pancreatic cancer: stent within a stent. Case report and review of the literature. Rev. Gastroenterol. Peru, 2007, No. 3, pp. 303–306.

5. Yu P., Dai D. K., Qian X. J. Clinical analysis of the peri – operative complications following percutaneous transhepatic biliary drainage or stent implantation. Zhonghua Zhong. Liu. Za. Zhi, 2009, Vol. 31, pp. 923–924.

6. Zhi-Hua L., Min C, Ji-Kui L. Endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholangiopancreatic diseases. Journal Gastroenterology, 2005, No. 17, pp. 2678–2680.

Сведенияобавторах:

КубачевКубачГдажиевич — профессоркафедрыхирургииимН.Д. МонастырскогоСЗГМУимИ.И. Мечникова, д.м.н.

Заркуа Нонна Энриковна — доцент кафедры хирургии им Н.Д. Монастырского СЗГМУ им И.И. Мечникова, к.м.н.

Мухиддинов Нуриддин Давлаталиевич – зав. кафедрой хирургических болезней и эндохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н.

Контактная информация:

Кубачев Кубач Гдажиевич — тел.: +7-960-231-56-39; e—mail:  kubachev—kubach@mail.ru