Мирзоев А.С., Пирмамадов Х.К. ПРОБЛЕМЫ УСТОЙЧИВОСТИ К ПРОТИВОМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

©Коллектив авторов, 2016

УДК- 615.28+616.036.22+618(575.3)

¹Мирзоев А.С., ²Пирмамадов Х.К.

ПРОБЛЕМЫ УСТОЙЧИВОСТИ К ПРОТИВОМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ

И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

¹Кафедра эпидемиологии, гигиены и охраны окружающей среды ГОУ ИПОвСЗ РТ

²Отдел особо опасных инфекций Cлужбы государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗиСЗН РТ

¹Mirzoev A.S., ²Pirmamadov Kh.K.

PROBLEMS OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE

AND SOLUTIONS IN THE REPUBLIC OF TAJIKISTAN

¹Department of Epidemiology, Hygiene and Environment of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate in Health Sphere of the Republic of Tajikistan».

²Department of Specially Dangerous infections of the State Sanitary Epidemiological Services of the Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan

_____________________________________________________________________________

Цель исследования. Изучить проблемы устойчивости к противомикробным препаратам в республике и определить первоочередные задачи по их решению.

Материал и методы. Анализ нормативно-правовых документов Республики Таджикистан по устойчивости к противомикробным препаратам, изучение материалов ЕРБ ВОЗ по вопросу Глобального плана действий по устойчивости к противомикробным препаратам.

Результаты. Население имеет широкий доступ к любим видам противомикробных препаратов. В 80% случаев обращений к врачу пациентам назначаются противомикробные препараты. Отсутствует координирующий орган, ответственный за  мониторинг и анализ  использования противомикробных препаратов. Недостаточно проводится контроль за импортными мясо-молочными продуктами из стран, где широко используют противомикробные препараты в качестве стимуляторов роста животных и растений.   

Заключение. Выявлены недостатки в проведении контроля за использованием как самих противомикробных препаратов, так и пищевых продуктов, в состав которых входят различные противомикробные препараты. Отсутствует единый орган, изучающий устойчивость к противомикробным препаратам и дающий предложения по устранению недостатков.

Ключевые слова: резистентность к противомикробным препаратам, Таджикистан, проблемы и пути решения

Aim.To study the problem of antimicrobial resistance in the country and identifying its solution.

Materials and methods.Analysing of legal materials of the Republic of Tajikistan in the field of antimicrobial resistance, studying materials of EURO on the Global Plan of Action on antimicrobial resistance.

Results. The article shows the results of analysis of legal materials of international level in particular, materials of EURO for the Global Plan of Action on antimicrobial resistance, as well as the state of affairs in this area. It was found that the population has unlimited access to any type of antimicrobials. Moreover, 80% of patients visited doctor are prescribed antimicrobials. There is no Coordinating body in the republic to monitor and analyze the usage of antimicrobials. The control of meat and dairy products imported from countries which widely use antimicrobials as growth promoters for plants and animals.

Conclusion. Study of the problem has revealed pure controlling of either antimicrobials, and of food, containing the agent. Lack of an authorized boardy for studying the antimicrobial resistance and advising on addressing the shortcomings.

Key words: antimicrobial resistance, Tajikistan, problems and solutions

____________________________________________________________________________

Актуальность

На сегодняшний день проблема устойчивости к противомикробным препаратам приобретает глобальный характер. Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам наблюдается во всем мире и у широкого спектра патогенов. Распространенность этого явления растет и угрожает здоровью как людей, так и животных. Непосредственные последствия инфицирования резистентными микроорганизмами могут быть серьезными, включая более длительное течение болезни, повышенную смертность, более длительную госпитализацию, слабую защиту пациентов от инфицирования во время операций и других медицинских процедур, а также увеличение стоимости лечения [1].

В 29 странах Европейского региона, по оценкам, ежегодно умирает 25 000 человек в результате устойчивых к антибиотикам инфекций, при этом большая их часть возникает в условиях лечебных учреждений. Это приводит к значительным расходам на цели здоровья в результате более продолжительных сроков госпитализации и повышения затрат на лечение, при этом возникают также как прямые, так и косвенные затраты для общества. Кроме того, множественная лекарственная устойчивость всё в большей степени несет угрозу в отношении результатов применения многих распространенных медицинских вмешательств и диагностических процедур, которые до недавнего времени считались безопасными или практически безопасными [3].

Хотя устойчивость микроорганизмов к другим антимикробным средствам, таким как антипаразитарные и противовирусные, также встречается и также является серьезной проблемой, тот факт, что в Европейском регионе основное внимание удается проблеме устойчивости к антибиотикам, вполне оправдан в связи с широкой распространенностью этого явления и, особенно, его стремительного развития при очень небольшом числе наименований антибиотиков резерва для лечения жизнеугрожающих инфекций в условиях лечебных учреждений, что создает ситуацию, которая вскоре может привести к развитию потенциально неизлечимых инфекций [3].

Материал и методы исследования

Проведен анализ материалов ЕРБ ВОЗ по вопросу Глобального плана действий по устойчивости к противомикробным препаратам, а также оценено  состояние лабораторной службы по определению тестов на чувствительность к антибиотикам Служб государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Результаты и их обсуждение

В Таджикистане не уделяется особого внимания проблеме устойчивости к антимикробным препаратам, отчасти в связи с тем, что эти вопросы не документированы надлежащим образом в системах эпидемиологического надзора. Не налажен контроль устойчивости к противомикробным препаратам (CAESAR), рекомендованным ВОЗ  на национальном и международном уровнях. Это привело к возникновению в общественном здравоохранении рисков, связанных с бактериальной устойчивостью к антибиотикам.

Анализ сложившейся в республике практики назначения антимикробных препаратов и проведения тестов на чувствительность показал, что во многих случаях антибиотики назначаются необоснованно. Устойчивость к противомикробных препаратам означает, что бактерии адаптируются к присутствию антибиотиков и продолжают размножаться. Частота применения антибиотиков непосредственно способствует возникновению устойчивости.  

В исследовании, проведенном в рамках Проекта WHO/Europe-ESAC и охватившем 13 неевропейских стран (включая Таджикистан) и страны Европейского региона ВОЗ, подсчитывалось среднее потребление антибиотиков из расчета на одного человека, типы используемых антибиотиков и в каком режиме они использовались.  Исследование выявило, что потребление антибиотиков в Таджикистане намного выше, чем в других странах региона [4]. 

Рис. 1. Общее потребление антибиотиков в 12 Европейских странах и Косово, 2011

Категория (ВОЗ  АТХ группа): «Другие бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины» включает карбапенемы и монобактамы; «другие антибиотики» включает гликопептиды, полимиксины, физидиевую кислоту, производные имидазола и нитрофурана и др. антибиотики. DDD — определенныесуточныедозы. Сообщаетсялишьобамбулаторномлеченииантибиотиками (источник: The Lancet Infectious Diseases: “Antibiotic use in Eastern Europe: a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe”)

В Таджикистане назначение противомикробных препаратов является самым высоким. Более того, во многих случаях эти препараты назначаются нерационально. Наблюдается очень низкий уровень использования тестов на чувствительность при лечении пациентов с инфекционными патологиями.

Анализ практики назначения антибактериальных препаратов в городских центрах здоровья г. Худжанда показал, что в 85,7% всех обращений к врачу пациентам были назначены противомикробные препараты. При этом количество назначений  антибактериальных препаратов, при которых предварительно производился тест на чувствительность, составляет 4,95%, что является низким показателем [2].

По результатам проведенного исследования, наиболее часто назначаются противомикробные препараты пенициллинового ряда.

Рис. 2. Источник: The Lancet Infectious Diseases: “Antibiotic use in Eastern Europe:

a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe”

Широкий доступ населения к противомикробным препаратам, практика их отпуска без рецепта из аптечных сетей также способствуют распространению устойчивости к противомикробным препаратам. Переход здравоохранения к платным услугам подталкивает население заниматься в большинстве случаев самолечением. Также наблюдается тенденция самостоятельного лечения антибиотиками согласно предлагаемым в интернете схемам назначения.

В ряде стран использование антибиотиков в ветеринарии, в производстве продуктов животного происхождения и в сельском хозяйстве превышает их использование у людей, что было отмечено как возможный источник развития устойчивых к антибиотикам бактерий, которые также могут воздействовать на людей [3].

Тестирование больных на чувствительность к противомикробным препаратам в республике проводится только в 20 бактериологических лабораториях лечебно-профилактических учреждениях, из которых 11 находятся в г. Душанбе.

В Таджикистане антибиотики применяются не только для лечения людей. Они также широко используются в ветеринарии, особенно в животноводстве, мясо-молочной и пищевой промышленности как для лечения болезней животных, так и для стимулирования роста.

Во многих странах антибиотики применяются у животных даже в больших масштабах, чем у людей. Чрезмерное применение антибиотиков у сельскохозяйственных животных имеет серьезные последствия для общественного здравоохранения, так как способствует появлению устойчивых к антибиотикам бактерий и генов резистентности, которые могут передаваться людям. Обычно это происходит при употреблении пищевых продуктов, но может иметь место и при непосредственном контакте с животными или через объекты окружающей среды.

Устойчивость к антибиотикам, применяемым при лечении больных зоонозными инфекциями, вызванными бактериями родов Salmonella и Campylobacter, тесно связанно с применением антибиотиков у сельскохозяйственных животных. Имеются многочисленные документальные подтверждения случаев инфекций, вызванных такими резистентными бактериями у людей.

Работники животноводческих ферм в корм животным добавляют антибиотики в субтерапевтических концентрациях для ускорения их роста, механизмы действия чего до сих пор остаются неясными.

В противоположность медицине, где индивидуальное применение антибиотиков является правилом, молодняк сельскохозяйственных животных, например поросята и бройлерные цыплята, нередко получают антибиотики все вместе. Соответственно, у таких животных контакты с антибиотиками происходят гораздо чаще, чем у людей. Это особенно касается тех стран, где антибиотики используются как стимуляторы роста, потому как большинство сельскохозяйственных животных получают антибиотики в течение большей части своей жизни.

Потребление мясо-молочных продуктов является основным путём передачи устойчивых бактерий и генов резистентности от сельскохозяйственных животных к людям. Вместе с тем, необходимо отметить роль таких продуктов, как овощи и фрукты, контаминированные испражнениями животных и грязной водой, как факторов передачи устойчивых бактерий и генов резистентности, что усугубляет проблему безопасности пищевых продуктов.

На рисунке 3 представлены объёмы реализации ветеринарных антибиотиков в 2007 году в некоторых странах Европейского региона.

Рис. 3. Объёмы реализации ветеринарных антибиотиков

в некоторых странах Европейского региона, 2007 г.

Сегодня в условиях рыночной экономики в торговых точках Таджикистана можно встретить мясо-молочные продуктов из разных стран. Однако, не во всех случаях эти продукты проходят тестирование на содержание антибиотиков.

По данным Национального Центра ветеринарной диагностики Службы государственного ветеринарного надзора, ежегодно  в лаборатории поступает около 2000 проб анализов на определение содержание антибиотиков.

 Устойчивость к противомикробным препаратам имеет последствия не только для отдельных секторов республики, но и влияет на общество в целом.

Заключение

Выявлено, что мониторинг использования антимикробных препаратов в лечебно-профилактических и ветеринарных учреждениях проводится недостаточно. Тестирование пациентов на антибиотикорезистентность сосредоточено, главным образом, в г. Душанбе и в областных центрах. Однако, даже в этих учреждениях не проводится систематический обзор и анализ собранного материала для создания единой базы данных по устойчивым штаммам микроорганизмов.

Не в полном объеме производится индикация содержания антимикробных препаратов в мясо-молочных и других сельскохозяйственных продуктах. Отсутствует единый органа, который бы изучил устойчивость к противомикробным препаратам и дал предложения для принятия решений по устранению недостатков. Отсутствует межсекторальная связь по вопросам борьбы с устойчивостью к антибиотикам. Не налажена обратная связь центров диагностики с медицинскими и ветеринарными специалистами на местах. Последние не имеют результатов проведенных исследований и их оценки.

В связи с важностью проблемы и масштабностью её распространения в республике рекомендуем проведение нижеследующех мероприятий.

·              Создать межсекторальный Совет по изучению устойчивости к противомикробным препаратам.

·              Разработать национальный план по координации действий по снижению устойчивости к антимикробным препаратам на основе межсекторального подхода.

·              Содействовать рациональному использованию антибактериальных препаратов и проводить систематический мониторинг их назначений в лечебно-профилактических учреждениях.

·              Повысить эффективность обучения медицинских и ветеринарных работников правильному использованию антибактериальных препаратов. Провести курсы обучения для специалистов бактериологического профиля и внедрить методики определения чувствительности во всех бактериологических лабораториях.

·              Обеспечить  определение чувствительности во всех случаях при выявлении микроорганизмов.

·              Создать единую базу данных по результатам определения чувствительности к антибиотикам.

·              Внедрить в торговые аптечные сети практику запрещения отпуска антибактериальных препаратов без рецепта.

·              Поднять на качественно новый уровень санитарное просвещение населения по культуре использования антибиотиков в лечении инфекционных заболеваний с широким привлечением наиболее популярных средств массовой информации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам. ЕРБ, ВОЗ. Баку, 2011. С.1-2

2. Максудова Н.Н. Анализ практики назначения антибактериальных препаратов в медицинских учреждениях города Худжанда // Здравоохранение Таджикистана. 2013. №1. С. 44-51

3. Устойчивость к противомикробным препаратам. Доклад секретариата ВОЗ ЕВ136/20. Женева, 2014. С. 1-3

REFERENSES

1. Evropeyskiy strategicheskiy plan deystviy po probleme ustoychivosti k antibiotikam [European strategic action plan on antibiotic resistance]. ERB, VOZ. Baku, 2011. pp.1-2

2. Maksudova N. N. Analiz praktiki naznacheniya antibakterialnykh preparatov v meditsinskikh uchrezhdeniyakh goroda Khudzhanda [An analysis of prescribing practices of antibacterial drugs in medical institutions of the city of Khujand]. Zdravookhranenie Tadzhikistana — Healthcare of Tajikistan, 2013, No. 1, pp. 44-51

3. Ustoychivost k protivomikrobnym preparatam. Doklad sekretariata VOZ EV136/20 [Antimicrobial resistance. Report of the WHO Secretariat]. Zheneva, 2014. pp. 1-3

Сведенияобавторах:

Мирзоев Азамджон Сафолович – зав. кафедрой эпидемиологии, гигиены и охраны окружающей среды ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Пирмамадов Хайрат — отдел особо опасных инфекций службы Госсанэпиднадзора МЗиСЗН РТ

Контактная информация:

Мирзоев Азамджон Сафолович – тел: +992 907 70 98 72; e—mail: azamdjon@mail.ru