Туйчибоева М.Н., Ахмедова А.А., Мухаммадназирзода Н., Мурадов А.М.

Курс лабораторного дела  ТИППМК

Актуальность

У больных сепсисом эндотоксикоз является базисным компонентом формирования тяжести общего состояния, уровень летальности при этом достигает 90%. В проблеме эндотоксикозов очень важным и малоизученным направлением продолжают оставаться вопросы ранней их диагностики и определения степени тяжести, которые на сегодняшний день являются весьма актуальными, так как определяют своевременность выбора лечения и результаты исхода [3].

Цель исследования

Провести анализ основных показателей крови больных сепсисом и оценить основные маркеры эндотоксикоза организма на ранних стадиях развития с учётом степени его интоксикации и возможности современных методов лабораторной диагностики.

Задачи исследования

Исходя из поставленной цели, были определены основные задачи, заключающиеся в анализе, определении и оценке основных маркеров токсичных компонентов крови, которые претерпевают значительные изменения на ранней стадии развития патологии и адекватно отражают степень эндогенной интоксикации больных сепсисом.

Материал и методы

В работе проанализированы результаты комплексного клинико-лабораторного исследования 70-х больных с установленным диагнозом хирургического сепсиса [2, 5, 6, 9], прошедших лечение в городском научном Центре реанимации и детоксикации (ГНЦРиД) г. Душанбе, являющимся клинической базой кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК, и на базе хирургического отделения ГКБ № 5 — клинической базы кафедры общей хирургии № 1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино.

По половому и возрастному признакам обследованные и леченные больные составили:  26 мужчин и 44 женщины в возрасте от 18 до 55 лет, причем 87,1% (61 больных) из них находились в возрасте от 18 до 50 лет, что имеет немаловажное социально-экономическое значение.

При изучении причин, приведших к развитию сепсиса, было выявлено, что болезнь развилась: на фоне перенесенных оперативных вмешательств и родоразрешения женщин с акушерской патологией у 31 (44,3%) пациента; после гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости у 27 (38,7%), из них: перитонит — 24 (34,3%), гепатогенный сепсис – 3 (4,4%) (из них: эхинококковая киста печени – 2 и эмпиема желчного пузыря — 1) (4,4%); сепсис мягких тканей отмечен у 6 (8,6%) (из них: флегмона – 3, карбункул — 2; постинъекционный абсцесс – 1);  у 2 (2,8%) больных отмечался урогенитальный сепсис; у 2 (2,8%) больных — вследствие нагноения АВШ; у 1 (1,4%) — одонтогенный и у 1 (1,4%) -костно-суставной сепсис (рис. 1).

Рис 1. Количественная и процентная  характеристика  больных.

Из диаграммы видно, что наиболее часто септические состояния  наблюдались при акушерской патологии и хирургических заболеваниях брюшной полости, а также при нагноениях мягких тканей.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) был отмечен у 8 (11,4%) больных, сепсис-синдром у 53 (75,7%) и септический шок у 9 (12,9%). По темпу и срокам клинического течения выделены молниеносный у 2 (2,9%) больных, острый у 56 (80%) и подострый сепсис у 12 (17,1%) больных (табл.1).

Таблица 1

Клинико-патогенетическая форма, темпы и сроки развития сепсиса

У 67% (47) больных, помимо патологии, связанной непосредственно с сепсисом, были диагностированы сопутствующие заболевания различной степени тяжести (табл. 2).

Таблица 2

Перечень и частота сопутствующих патологии у больных сепсисом

Необходимо отметить, что у больных сепсисом отмечалось 2, 3 и более сопутствующих патологий, что утяжеляло состояние заболевания.

Рис. 2. Частота органных осложнений у больных сепсисом.

Все больные были госпитализированы в тяжелом состоянии. У них отмечены 41 (58,6%) случай синдрома острой почечной недостаточности (ОПН), 29 (41,4%) случаев синдрома острого легочного повреждения (СОЛП), токсический миокардит — 21 (30%) случай, острая печеночная недостаточность (ОПечН) — 17 (24,3%) случаев, токсическая энцефалопатия — 9 (12,8%) и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) — 7 (10%) случаев (рис. 2). При этом имело место поражение 2-х и более органов.

В 60% случаев сепсис развился в сроки более 2-х недель от появления первичного очага, что отражается на степени тяжести состояния больных, течении и исходе заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость летальности больных сепсисом от степени

эндотоксикоза и сроков заболевания

Необходимо отметить тот факт, что из 46 (65,7%) больных, входящих в группу тяжелых и крайне тяжелых по тяжести состояния, 17 (24,3%) пациентов были в старшей возрастной группе, что, учитывая преморбидный фон, сопутствующие заболевания и декомпенсацию функций жизненно-важных органов на фоне основного заболевания, делает ситуацию с лечением у этой категории больных трудно контролируемой.

Результаты исследования показателей крови

Результаты бактериологических исследований крови больных хирургическим сепсисом  представлены 14 различными штаммами представителей грамположительной и грамотрицательной флоры (рис. 4), всего 88 штаммов.

Рис. 4. Результаты бактериологического исследования крови больных сепсисом.

В основном приоритет в распространении принадлежит стафилококкам (41%) и энтеробактериям (27,3%). У 40 (64,5%) больных выявлена монокультура, чаще представленная стафилококками (особенно золотистым) — у 21 (52,5%) пациента. Следующим по частоте выделения был Proteus — 4 (10%) случая, по 3 случая Klebsiella, E.Coli и Streptococcus, по 2 случая Ps. aeruginosa, B. fragilis и по 1 случаю Bac. Perfringens и Citrobacter. У 22 (35,5%) больных из 48 штаммов гемокультур выделена полимикробная ассоциация, причем в большинстве случаев в ассоциации со Staphylococcus spp. (68,2%), энтеробактериями (Klebsiella, E.coli, Cirtobacter и Serratia) (54,5%). Частота высевания Streptococcus, Bac. Perfringens и Acinetobacter составила по 18,2% случаев. Выделены по 3 случая Peptostreptococcus, B. fragilis и единичные случаи протея и сине-зеленного гноя. У 16 (25,8%) больных также выявлены дрожжи и грибы рода Candida.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что большая роль в развитии хирургического сепсиса принадлежит стафилококкам (58,1%) и энтеробактериям (38,7%).

Таким образом, состояние анализируемых нами больных клинически можно охарактеризовать, как критическое с полиорганными поражениями, требующими специальных методов обследования и интенсивной комплексной терапии. Основные показатели биохимических исследований крови больных сепсисом представлены в табл. 4-7.

Таблица 4

Клинические показатели крови у больных с хирургическим сепсисом (M±m)

Таблица 5

Показатели системы гемостаза у больных хирургическим сепсисом  (M±m, n=30)

Таблица 6

Показатели содержания электролитов крови у больных   хирургическим сепсисом

(M±m, п=30)

Таблица 7

Содержание мочевины, креатинина, МСМ и токсичность плазмы

у больных хирургическим сепсисом (M±m)

Обсуждение результатов исследования

Полученные результаты позволяют расматривать степень эндогенной интоксикации в прямой зависимости от возрастания уровня МСМ, лейкоцитоза со сдвигом влево, ЛИИ, ИИ, повышенной СОЭ, положительного парамецийного теста.

Повышение уровня мочевины и креатинина являются вторичными, как следствие органной недостаточности, хотя они и усугубляют степень эндогенной интоксикации, они не могут рассматриваться, как специфические маркеры токсичности при сепсисе, но объязательно должны учитываться.

По результатам табл. 7 прослеживается достоверное повышение показателей МСМ в зависимости от степени интоксикации, так,  на ранних стадиях эндогенной интоксикации уровень СМП возрастает, по сравнению с нормой, в начальной стадии  на 20-30 %, в средней стадии — на 100-200 %, в поздней стадии — на 300-400 %, что подтверждается литературными данными [1, 4-6].

Клиническими и экспериментальными исследованиями последних лет дополнено представление о классических СМ и обоснована целесообразность относить к среднемолекулярным  компонентам  те вещества, молекулярная масса которых колеблется  в пределах 10000-500 Дальтон. В настоящее время исследование показателя уровня  средних молекул в практической медицине  является обязательным и широко используется в клинической медицине для определения степени тяжести патологических процессов и прогнозов заболевания (Приказ МЗ РФ  № 64  от 21 февраля 2000 г. «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований»,  параграф 4.3.1.).

Выводы

Использование метода определения уровня средних молекул, как маркера эндогенной интоксикации, заслуживают более пристального внимания и дальнейшего исследования. Одними из подобных методов определения показателя уровня МСМ может быть их исследование с использованием гель-хромотографических и ИК-спектрометрических методов, которые представляются весьма эффективными и перспективными в диагностике уровня эндогенной интоксикации больных эндотоксикозами.

Литература

1. Афанасьева А.Н. Сравнительная оценка уровня эндогенной интоксикации у лиц разных возрастных групп. /А.Н.Афанасьева // Клин. лаб. диаг. — 2004.- № 6.
2. Гостищев В.К. Дифференцированный подход к лечению интоксикационного синдрома при хирургическом сеп­сисе / В.К. Гостищев, Н.М. Федоровский // Актуальные вопросы современной хирургии. — Аст­рахань, 1992. — С. 15-16.
3. Карякина Е.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы). /Е.В.Корякина, С.В.Белова// Клин. лаб. диаг. — 2004. — № 3. — С. 4-8.
4. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме. /М.Я.Малахова // Эфферентная тер. – 2000. — №4.
5. Мурадов А.М. Геморрагический синдром и его осложнения у родильниц с гестозами./ А.М.Мурадов, Б.Б.Баховадинов.- Душанбе: Suman, 2001.- 239с.
6. Мухаммадназирзода Н. Гидрогелевый сорбент «ИХАНТ» в комплексном лечении хирургического сепсиса: дисс. канд. мед. наук /Н.Мухаммадназирзода. — Душанбе, 2005.- 133с.
7. Оценка тяжести эндогенной интоксикации и выбор метода детоксикационной терапии у обожженных по данным лейкоцитограммы и биохимического мониторинга. /В.К.Гусак [и др.] // Клин. лаб. диагностика. -2000. -№10.
8. Хайменов А.Я. Средние молекулы как критерий эндогенной интоксикации. /Н.И.Габриэлян, Р.Л.Щербинин // Мор. мед. журн. -2000. — №6.
9. American College of Chest Physicians. Society of Clinical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med.- 1992.- Vol. 20.- N 6.- P.864-874

М.Н.Туйчибоева, Ахмедова А.А., Мухаммадназирзода Н. А.М.Мурадов

Результаты анализа показателей крови больных сепсисом и оценка маркеров токсичности её компонентов

В работе представлены результаты обследование крови больных сепсисом и дана оценка основным маркерам, являющимся показателями токсичности крови больных. В качестве одного из таких маркеров, отражающих степень интоксикации больных эндотоксикозами, в начальной стадии патологии используются молекулы средних масс, наиболее адекватными и перспективными методами диагностики показателей токсичности крови больных эндотоксикозами авторы отмечают методы ИК-спектрометрии и гель- хроматографии.

Туйчибоева М.Н., Ахмедова А.А., Муҳаммадназирзода Н., Мурадов А.М.

Натиҷаҳои муоинаи хуни беморони сепсис, баҳогузории маркерҳои токсики ва компонентҳои он

Дар мақола натичахои муоинаи хуни беморони сепсис ва баҳогузории маркерхои асосии, ки нишонахои компонетхои токсикии хун доранд, дода шудааст. Яке аз маркерҳое, ки нишонаи дарачахои интоксикатсияи беморони эндотоксикозро дар давраи саршавии патология дорад, молекулаҳои массаи миёна мебошанд. Тадқиқотҳои он ба истифодаи усулҳои гел-хроматографӣ ва ИК-спектрометрӣ муҳим ва перспективӣ аст.

Tuychiboeva M.N., Ahmedova A.A., Muhammadnazirzoda N., Muradov A.M.

The results of analysis of blood characteristics of the patients with sepsis and estimation of markers of its toxic components

Results of analysis of blood characteristics of the patients with sepsis and estimation of its toxic components markers are presented, and revealed that as one of markers adequately reflecting intoxication degree at an early stage of development of pathology levels of molecules of the average weights which research is obviously important and also perspective with the use of gel-chromatographic and Infrared- spectrometer methods can serve..