Абдуллоев Д.А., Сайфудинов Ш.Ш., Билолов М.К. ПРОФИЛАКТИКА ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

УДК 616.33-002.2+616.34.073.75

Абдуллоев Д.А., Сайфудинов Ш.Ш., Билолов М.К.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Кафедра общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино

AbdulloevJ.A., SaifudinovSh.Sh.,BilolovM.K.

POSTCHOLECYSTECTOMY SYNDROME PREVENTION

Department of General surgery №2of the Tajik Medical State University named after Abuali-ibn-Sino
_____________________________________________________________________________
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с жёлчнокаменной болезнью.
Материал и методы. В работе проанализированы результаты диагностики и видеолапароскопической коррекции рефлюкс-гастрита и холедохолитиаза при холецистэктомии у 26 больных с желчнокаменной болезнью за период 2014-2016 гг. В контрольную группу вошел 21 пациент, которым была выполнена только холецистэктомия, по необходимости — холедохолитотомия с дренированием холедоха и последующим консервативным лечением рефлюкс-гастрита.
Результаты и обсуждение. Результаты исследования показали значительное преимущество видеолапароскопической коррекции холедохолитиаза и рефлюкс-гастрита при желчнокаменной болезни, тогда как 7 (33,3%) пациентов из контрольной группы поступили повторно в клинику с диагнозом «постхолецистэктомический синдром» и были повторно оперированы.
Заключение. Для выявления желчнокаменной болезни, её осложнений и сопутствующей патологии необходимо комплексное предоперационное обследование, при их выявлении — соответствующая коррекция во время холецистэктомии, как метод профилактики постхолецистэктомического синдрома.Операцией выбора является лапароскопическая, при необходимости может включатьдвухэтапный эндоскопический метод. Патогенетически обоснованная видеолапароскопическая коррекция рефлюкс-гастрита и холедохолитиаза при холецистэктомии в значительной степени уменьшают частоту возникновения постхолецистэктомического синдрома.
Ключевые слова: рефлюкс-гастрит, холедохолитиаз, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, видеолапароскопическая коррекция

Aim. Improve the results of treatment of patients with cholelithiasis.
Materials and methods.The work analyzes the results of the diagnostic and videolaparoscopic correction of reflux-gastritis and сholedocholithiasis during cholecystectomy in 26 patients with cholelithiasis for the period of 2014-2016. The control group of 21 patients, which went through cholecystectomy onlyand, if necessary, choledocholithotomy with drainage of common bile duct and the subsequent conservative treatment of reflux-gastritis.
Results. The results of research have shown a significant advantage of videolaparoscopic correction of choledocholithiasis and reflux-gastritis during cholelithiasis, whereas, 7 (33,3%) patients of control group were repeatedly received in the clinic with postcholecystectomy syndromediagnosis and repeatedly underwent surgery.
Conclusions. To identify cholelithiasis, its complications and comorbidities, the comprehensive preoperative examination is required, and after identification – the respective correction during cholecystectomy as prevention method of postcholecystectomy syndrome. The operation of choice is laparoscopic operation and, if necessary,two-stage endoscopic method. Pathogenetically substantiated videolaparoscopic correction of reflux-gastritis and choledocholithiasis during cholecystectomy significantly reduce the incidence of postcholecystectomy syndrome.
Key words:reflux-gastritis, choledocholitiasis, chronic disorder of duodenal permeability, videolaparoscopic correction
_________________________________________________________________

Актуальность
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) считается одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое выявляется у 10-30% населения преимущественно трудоспособного возраста [1,6]. В последние два десятилетия повсеместное распространение и статус «золотого стандарта» хирургического лечения ЖКБ получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) [2,10,12]. Бесспорными преимуществами ЛХЭ являются минимальная травматичность, сокращение в 2-3 раза койко-дней, уменьшение реабилитационного периода. Однако, важным критерием эффективности новых медицинских технологий является качество жизни больных в отдаленные сроки после оперативного лечения [3,4]. К сожалению, спустя 25 лет после внедрения в хирургическую практику ЛХЭ, следует признать, что хирургическое лечение ЖКБ, независимо от оперативного доступа, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, развивающихся при ЖКБ[5,7]. Своевременно и технически грамотно выполненная холецистэктомия исключает необходимость повторного оперативного вмешательства, но не исключает проведения постоянной или курсовой медикаментозной коррекции [8]. Однако, холецистэктомия по поводу ЖКБ далеко не всегда решает проблемы пациента. У части больных сохраняется болевой синдром и диспепсия, аналогичные таковым до операции, и объединенные некоторыми авторами понятием постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) [9,11].
Несмотря на длительную историю изучения проблемы ПХЭС, многие вопросы, касающиеся важных клинических аспектов, включающих распространенность, качество диагностики, меры профилактики, остаются далеки от своего решения [12].
Материал и методы исследования
С 2014 по 2016 гг. в клинике общей хирургии № 2 и хирургических болезней №1 лечились и обследовались 32 пациента с ЖКБ, сочетающейся с рефлюкс-гастритом (РГ) и холедохолитиазом. Из них мужчин было 9 (28,1%), женщин – 23 (71,9%). Средний возраст составил 52±1,6года. В контрольную группу вошел 21 пациент, которым была выполнена только холецистэктомия (ХЭ), при необходимости — холедохолитотомия с дренированием холедоха и последующим консервативным лечением РГ.
Основными жалобами больных при поступлении являлись: периодические боли в правом подреберье (100%), тошнота (39%), рвота (26,4%), горечь во рту (47%), изжога (79%), боль в надчревной области (69,5%).
Всем больным при поступлении в клинику выполняли комплексные клинико-лабораторные, а также специальные инструментальные методы исследования: УЗИ, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), поэтажную манометрию, полипозиционное рентгеноконтрастное исследование, эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию (ЭРХПГ) и по необходимости МРТ.
Было установлено, что все больные ранее неоднократно лечились консервативно у терапевта и смежных специалистов по поводу рефлюкс-гастрита (РГ).
На УЗИ у 17 (53%) пациентов выявлен холедохолитиаз с размерами конкрементов от 0,3 до 1,5см, из них у 11 (64,7%) больных отмечено расширение холедоха выше нормы. Также при УЗИ выявлены прямые признаки дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) (усиление перистальтической активности двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с замедлением её опорожнения и рефлюксом в желудке, эктазия ДПК, ослабление перистальтики ДПК с ее эктазией и зиянием привратника) у 19 (59,4%) пациентов, косвенные признаки ДГР, такие как избыточное содержание желудка натощак, дискинезия желчевыводящих путей, повышение эхоплотности поджелудочной железы, умеренное расширение общего желчного протокавыявлены у 6 (18,75%) пациентов.
При проведении ФГДС у 25 (78%) пациентов обнаружен РГ IIи РГ III степеней, в 7 (21,9%) случаях выявлена недостаточность пилорического сфинктера с забросом дуоденального содержимого в желудок.
Поэтажная манометрия показала высокое внутрижелудочное давление у 19 (59,4%) и внутрикишечное давление у 22 (68,75%) пациентов.
При проведении полипозиционного рентгеноконтрастного исследования установлено, что у 15 (46,8%) пациентов отмечается высокое расположение дуоденоеюнального перехода (ДЕП)
В результате проведенной нами ЭРХПГ у 17 (53%) пациентов выявлен холедохолитиаз, у 6 (18,75%) из них обнаружено расширение выше нормы и эктазия общего желчного протока.
У 2 (6,2%) больных из-за невозможности выполнения ЭРХПГ и недостаточности информации мы произвели МРТ, в результате чего установлено, что имеется микрохоледохолитиаз и поствоспалительный стеноз терминального отдела холедоха.
У 3 пациентов, у которых ЖКБ сочеталась с недостаточностью пилорического сфинктера за счёт зияния передней её части, нами в клинике разработан новый подход к лечению, включающий в себя одновременно лапароскопическую холецистэктомию и закрытую пилоропластику (рац. удостоверение №3463/R678 от 08.06.2015г. ВыданоТГМУ«Способвидеолапароскопическойантирефлюкснойпилоропластикиприрефлюкс-гастрите»).
Операцию производили следующим образом: в начале выполняли лапароскопическую холецистэктомию по общеизвестной методике, затем при расширении привратникасвыше 3,0 см (норма до 1,8 см) — его лапароскопическое ушивание нажелудочном зонде с установленным диаметром, проведенныминтраоперационно черезпривратник. По передней поверхностипривратника, ориентируясь на пилорическую часть, накладываютсясерозно-мышечные лапароскопические швы. Вколы и выколы иглы производятся на равномрасстоянии. Швы завязываются, в результате чего происходит вворачивание стенки вовнутрь и тем самым привратник смыкается. Эта операция была применена при зиянии передней части привратника,подтвержденной приэзофагогастродуоденоскопии (рис. 1, 2).

В 5 случаях ЖКБ сочеталась с хроническим нарушением дуоденальной проходимости (ХНДП), с холедохолитиазом и со стенозом терминального отдела холедоха. Этим пациентам вначале проводили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) и извлечение камней. Для этого предварительно за 15-20мин. до процедуры для снятия перистальтики вводили атропин 1,0-0,1% в/м и бензогексоний 1,0-2,5% во избежание перистальтических волн, которые возникают в момент рассечения и могут привести к крайне нежелательным последствиям. Также больного обезболивали наркотическим аналгетиком (промедол 1,0-2% в/м), а для максимального расслабления больного вводили диазепам 2,0-1% в/м. Сфинктеротом вводили с помощью дуоденоскопа через двенадцатиперстную кишку к режущему элементу. Папиллосфинктеротомия (ПСТ) осуществляется под контролем зрения после предварительной канюляции большого дуоденального сосочка с помощью проводника и ЭРХПГ для определения протяженности стеноза, размера и расположения камней. Вводится игольчатый папиллотом, режущая струна которого находится на 11-12 часах условного циферблата. Папиллотомия делается в малых порциях в нескольких этапах. В момент рассечения только небольшая часть режущей струны находиться в контакте с тканями. Рассечение производится путем серий коротких подач тока (30W), медленно (для адекватной коагуляции краев разреза и контроля его протяженности), постепенно вытаскивая сфинктеротом, что обеспечивает соприкосновение с тканями только кончика режущей струны. После ПСТ и коагуляции для извлечения или дробления камней желчных протоков используется корзинка типа Дормиа. После извлечения камней и ревизии для исключения кровотечения этим и заканчивают ЭПСТ. Мы придерживаемся ЭПСТ при стенозе терминального отдела холедоха протяженностью не более 2 см, диаметром конкремента менее 0,9 см, так как возможно восстановить проходимость желчных протоков путем рассечения стенозированных тканей и извлечь камень (при более длинных стенозах по протяженности и крупных камнях, соответственно, требуется больший разрез, что влечет за собой ряд грозных осложнений).Вторым этапом на следующий день приступали к холецистэктомии (ХЭ) по общеизвестной лапароскопической методике. И в последнем для разрешения ХНДП, причина которого явилось высокое стояние ДЕП, выполняли лапароскопическое рассечение связки Трейтца с низведением ДЕП (рис. 3, 4). При возникновении кровотечения на месте рассеченной связки дополнительно накладывали два-три гемостатических шва (рац. удостоверение №3462/R677 от 26.06.2015г. Выдано ТГМУ «Способ миниинвазивного лечения стеноза терминального отдела холедоха и рефлюкс-гастрита при ЖКБ»).

Также у 3 пациентов, когда ЖКБ и недостаточность пилорического сфинктера сочетались с холедохолитиазом, произведена ЭПСТ с литоэкстракцией камней, закрытая лапароскопическая пилоропластика и ХЭ.
Лапароскопическую ХЭ и рассечение связки Трейтца с низведением ДЕП произвели у 9 пациентов с ЖКБ и ХНДП.
У 3 пациентов одновременно ЖКБ сочеталась с микрохоледохолитиазом, стенозом терминального отдела холедоха, недостаточностью пилорического сфинктера, а также ХНДП, причиной которой явилось высокое стояние ДЕП. Для таких больных нами в клинике разработан оригинальный способ лечения, включающий в себя ЭПСТ с литоэкстракцией камней, которые дополняют ХЭ, антирефлюкснойзакрытой пилоропластикой и рассечением связки Трейтца (рац. удостоверение №3461/R676 от 26.06.2015г. Выдано ТГМУ «Способ комбинированного миниинвазивного лечения рефлюкс-гастрита в сочетании с холедохолитиазом при ЖКБ»).Мы производили вначале ЭПСТ с литоэкстракцией камней, на втором этапе — лапароскопическую ХЭ с закрытой пилоропластикой, рассечение связки Трейтца и низведение дуодено-еюнального перехода (рис. 5, 6).

Лишь в 4 (6%) случаях в основной группе операцию пришлось выполнить традиционным способом: у 2 пациентов: у одного отмечался холедохолитиаз с размером конкремента более 1,0 см и стеноз терминального отдела холедоха протяженностью более 2 см; у второго недостаточность пилорического сфинктера была тотальной, при проведении ЭПСТ произошло вклинение корзины Дормия, это послужило поводом для перехода на конверсию.
Во всех случаях, когда рассекли связку Трейтца, после коагуляции вместо рассеченной связки для профилактики спайкообразования и рецидива РГ с помощью электроотсоса, проведённого в брюшную полость на месте рассеченной связки, вводили специальный, предварительно приготовленный и подогретый до 37,0ºС противоспаечный раствор следующего состава: раствор новокаина 0,5%-200,0 мл, преднизолон – 120мг, гепарин- 1,0 (5 тыс. ЕД), витамин Е30%-5,0 мл. Вводимый раствор в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периодах препятствует развитию повторного спайкообразования, тем самым предотвращая рецидив и прогрессирование РГ. Противоспаечный раствор обладает обезболивающим, противовоспалительным, пролиферативным, десенсибилизирующим и антигипоксическим эффектами.
В результате проведенного поэтапного оперативного вмешательства и введения противоспаечного раствора снижается риск возникновения спайкообразования, ПХЭ РГ и тем самым повторной операции.
Во время проведения лапароскопических операций осложнений не отмечено.
Для профилактики резидуального холедохолитиаза больные после операции получали мебеверин (дюспаталин) внутрь за 20 мин. до еды по 1 капсуле (не разжевывая) 2 раза в день (утром и вечером),который расслабляет сфинктер Одди, тем самым способствуя выведению остаточных, мелких и неотмеченных конкрементов.
Всем пациентам контрольной группы произведена традиционная открытая ХЭ с последующим консервативным лечением РГ, не учитывая при этом в патогенезе развития РГ роль ХНДП.
У 9 больных контрольной группы также отмечен холедохолитиаз. Были произведеныхолецистэктомия, холедохотомия, холедохолитотомия, холедохоскопия и наружное дренирование холедоха по Робсону у 4, по Вишневскому у 2, по Аббе у 2, по Керру у 1.
Результаты и их обсуждение
Увсех больных из основной группы в послеоперационном периоде отмечалось выраженное улучшение состояния за короткий период времени, пациенты жалоб не предъявляли, быстро восстанавливалась трудоспособность, среднеечисло койко-дней нахождения их в стационаре составило 3±2,1дня. В контрольной группе больных в 1 случае отмечалось нагноение послеоперационной раны, среднее число койко-дней составило 14±2.
Повторно через 6 месяцев мы провели комплексное клинико-инструментальное исследование. У больных основной группы отсутствовали жалобы. При ФГДС из большого дуоденального сосочка желчь текла свободно, недостаточности пилорического сфинктера не отмечалось, признаки ДГР и РГ отсутствовали, при поэтажной манометрии отмечалось нормальное интрагастральное и интрадуоденальное давление.
В контрольной группе 7 (33,3%) пациентов повторно поступили в стационар и госпитализированы с диагнозом ПХЭС. У них имелись жалобы на тупые боли в области эпигастрия, горечь во рту и чувство дискомфорта. После проведения комплексного клинико-инструментального исследования у 4 пациентов отмечено повышение внутрижелудочного и внутридуоденального давления, при рентгеноконтрастном исследовании отмечалось замедление продвижения контрастного вещества, высокое расположение дуоденоеюнального перехода с забросом контраста в желудок. При эндоскопии выявлен ДГР с РГ различной степени. Из повторно поступивших больных в 3 случаях выявлен холедохолитиаз и стеноз терминального отдела холедоха, 1 пациент поступил с диагнозом спаечной болезни. Всем повторно поступившим после соответствующей предоперационной подготовки произведена операция с соответствующей коррекцией лапароскопическим способом.
Выводы
1. Для профилактики ПХЭС необходимо комплексное предоперационное обследование больных с ЖКБ, при выявлении сопутствующей патологии необходима соответствующая коррекция во время холецистэктомии
2. При выявлении ЖКБ, её осложнений и сопутствующей патологии, таких как холедохолитиаз с размером конкремента менее 0,9см, стеноз терминального отдела холедоха протяженностью не более 2см, недостаточность пилорического сфинктера за счёт зияния передней его части, ХНДП, причиной которой является высокое стояние дуодено-еюнального перехода, операцией выбора является лапароскопическая, при необходимости можно включить эндоскопический метод, выполняя их в два этапа. Это, в свою очередь, как показали исследования, в значительной степени улучшает качество жизни больных, максимально сокращает пребывание в стационаре, методика более экономична, минимален риск послеоперационных осложнений.
3. Патогенетически обоснованная видеолапароскопическая коррекция рефлюкс-гастрита и холедохолитиаза при холецистэктомии в значительной степени уменьшают частоту возникновении ПХЭС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 10-12 см. в REFERENSES)
1. Абдуламитов Х.К.,Ермолов A.C., Гуляев A.A. и др. Отдаленные результаты видеолапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия. 2009. № 3. С. 3-7.
2. Баранов Г.А.,Решетников Е.А., Харламов Б.В. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите// Хирургия. 2008. № 6. С. 32-37.
3. Баулин A.A.,Середин С.А., Квасов А.Е. и др. Сравнение непосредственных результатов различных вариантов техники холецистэктомий// XII Съезд Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2009. С. 52-53.
4. Валенкевич Л.Н.,Филина Г.В., Бобкова О.П. Постхолецистэктомический синдром у больных пожилого и старческого возраста// Клиническая геронтология. 2002. Т. 8, № 12. С. 19-21.
5. Габриель С.А. Эндоскопические чреспапиллярные методы диагностикии лечения холедохолитиаза: автореф. дисс… канд. мед.наук. Краснодар, 2005. 22с.
6. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций // Эндоскопическая хирургия. 2007. №2. С. 3-7.
7. Григорьев П.Я.,Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение// Лечащий врач. 2004. №4. С. 34-38.
8. Кубышкин В.А.,Кочатков А.В. Применение креона при постхолецистэктомическом синдроме// Фарматека. 2005. №20. С. 96-100.
9. Омаров К.Х. Хирургическая коррекция хронического нарушения дуоденальной проходимости в профилактике постхолецистэктомического синдрома: автореферат дисс… канд. мед.наук. Махачкала, 2008. 18с.

REFERENSES
1. Abdulamitov Kh.K., Ermolov A. Ts., Gulyaev A.A., Otdalennye rezultaty videolaparoskopicheskoykholetsistektomii pri ostrom kholetsistite [Long-term results of videolaparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 2009, No. 3, pp. 3-7.
2. Baranov G.A., Reshetnikov E. A., Kharlamov B.V. Miniinvazivnye sposoby kholetsistektomii u bolnykh starshikh vozrastnykh grupp pri ostrom kholetsistite [Minimally invasive methods of cholecystectomy in older patients with acute cholecystitis]. Khirurgiya -Surgery, 2008, No. 6, pp. 32-37.
3. Baulin A.A., Seredin S.A., Kvasov A.E., [Comparison of the immediate results of the various options of cholecystectomies technology]. XII Sezd Rossiyskogo obshchestva endoskopicheskikh khirurgov [XII Congress of the Russian Society of Endoscopic Surgeons]. Moscow, 2009, pp. 52-53.(In Russ.)
4. Valenkevich L.N., Filina G.V., Bobkova O.P. Postkholetsistektomicheskiy sindrom u bolnykh pozhilogo i starcheskogo vozrasta [Postcholecystectomical syndrome in elderly patients]. Klinicheskaya gerontologiya — Clinical Gerontology, 2002, Vol. 8, No. 12, pp. 19-21.
5. Gabriel S. A. Endoskopicheskie chrespapillyarnye metody diagnostiki i lecheniya kholedokholitiaza.Avtoref.diss. kand. med. nauk [Endoscopic through papillary methods of diagnosis and treatment of choledocholithiasis. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Krasnodar, 2005.22 p.
6. Gallinger Yu.I., Karpenkova V. I. Laparoskopicheskaya kholetsistektomiya: opyt 3165 operatsiy [Laparoscopic cholecystectomy: the experience of 3165 operations]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 2007, No. 2, pp. 3-7.
7. Grigorev P. Ya., Yakovenko E.P., Agafonova N.A. Postkholetsistektomicheskiy sindrom: diagnostika i lechenie [Postcholecystectomical syndrome: diagnosis and treatment]. Lechashchiy vrach — Attending physician, 2004, No. 4, pp. 34-38.
8. Kubyshkin V.A., Kochatkov A.V. Primenenie kreona pri postkholetsistektomicheskom sindrome [The use of Creon during postcholecystectomy syndrome]. Farmateka — Farmateka, 2005, No. 20, pp. 96-100.
9. Omarov K. Kh. Khirurgicheskaya korrektsiya khronicheskogo narusheniya duodenalnoy prokhodimosti v profilaktike postkholetsistektomicheskogo sindroma.Avtoreferat diss. kand.med. nauk [Surgical correction of chronic disturbance of duodenal passableness in preventive of postcholecystectomy syndrome. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Mahachkala, 2008.18 p.
10. Cawich S.O.,Mitchel D.I.G., Newnham M.S., Arthurs M. A comparison of open and laparoscopic cholecystectomy done by a surgeon in training.West Indian Medical Journal, 2006, Vol. 55, No. 5.pp. 103.
11. Jaunoo S.S., Mohandas S., Almond L.M. Postcholecystectomy syndrome. International Journal of Surgery,2010, Vol. 8, No. 1,pp. 7-15.
12. Siddiqui T. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. The American Journal of Surgery, 2008, Vol. 195, No. 1, pp 40-47.

Сведения об авторах:
Абдуллоев Джамолиддин Абдуллоевич – зав. кафедрой общей хирургии №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н., профессор
Сайфудинов Шохин Шарофудинович – аспирант кафедры общей хирургии №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
Билолов Мухаммад Кандилович – асс. кафедры общей хирургии №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н.

Контактная информация:
Сайфудинов Шохин Шарофудинович – Таджикистан,г. Душанбе, ул. Фирдавси 89, кв. 53;тел: +992988040899;e-mail: dr.shohin.1986@mail.ru