Элтаназаров М.Д., Олимов Н.Х., Самадов Ш.Х.

Республиканский клинический центр кардиологии; Кафедра кардиологии с курсом клинической фармакологии

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) нередко осложняется нарушениями ритма и проводимости, одним из которых является полная атриовентрикулярная (АВ) блокада [4]. Вследствие предсердно-желудочковой блокады удлиняется фаза диастолы и развивается фазовая перегрузка сердечного цикла с медленным расширением полостей камер сердца с увеличением их объ­емов [5]. Наряду с этим течение ИБС в зависимости от клинических вариантов осложняется сердечной недостаточностью (СН), выраженность которой зависит от тяжести течения полной АВ-блокады [8,9]. Однако, в зависимости от давности существования полной АВ-блокады и её влияния на состояние внутрисердечной гемодинамики, клиническое течение ИБС и варианты кровенаполнения левого желудочка (ЛЖ) до настоящего времени недостаточно изучены. Поэтому целесообразность оценки внутрисердечной гемодинамики, систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ИБС в разные сроки существования полной АВ-блокады является одной из актуальных проблем клинической кардиологии.

Цель исследования

Оценка систоло-диастолической функции сердца у больных с постинфарктными кардиосклерозами и стенокардией напряжения в разные сроки существования полной АВ-блокады.

Материал и методы исследования

За период 2005-2009 г.г. в отделении кардиохирургии на базе городской Покровской больницы г. Санкт-Петербурга и Республиканского клинического центра кардиологии г. Душанбе обследовано 53 больных, страдающих ИБС (30 женщин, 23 мужчины) в возрасте от 54 до 92 лет (в среднем 75,8±1,2). При этом у 21 (39,6%) больного диагностирован постинфарктный кардиосклероз, у 32 (60,4%) больных — стенокардия напряжения: из них 18 больных со стенокардией напряжения II функционального класса (ф.кл.), 14 больных — III ф.кл. Разница в возрасте между больными с разными клиническими вариантами ИБС статистически не была выявлена. Диагноз полной АВ-блокады был выставлен на основании анализа электрокардиографии. Средняя частота желудочковых сокращений (ЧЖС) составляла 37,4±0,5 уд/мин Давность полной АВ-блокады составила от одного месяца до трех лет. У 23 больных полная АВ-блокада существовала около 1 месяца, у 12 — до трех месяцев, у 10 больных — до 6 месяцев и всего лишь у 8 больных — свыше одного года. У 98 % больных клинически имели место проявления сердечной недостаточности (СН) по Нью-Йоркской классификации (NYНА).

Для оценки состояния систолической и диастолической функций сердца использовался метод эхокардиографии в одномерном (М-), двухмерном (В-) и импульсном допплер-режимах (Соmbison 320-5, Австрия) с использованием датчика с частотой ультразвука 2,5 МГц. В одномерном режиме измерялись размеры ЛЖ в систолу (ЛЖс, мм) и в диастолу (ЛЖд, мм). Из показателей систолической функции оценивались: конечно-систолический объем (КСО, мл), конечно-диастолический объем (КДО, мл), ударный объем (УО, мл), фракция выброса (ФВ, %), а также скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf, с-1).

Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по характеру трансмитрального кровотока, оценивалось время изоволюметрического расслабления (IVRТ, мс), скорость кровотока в фазе быстрого наполнения (Vе, см/с) время замедления трансмитрального кровотока (ВТ, мс), скорость кровотока в фазе систолы предсердий (Уа, см/с), а также соотношение пиковых скоростей (Vе/Vа, ед).

Полученные в процессе исследования данные обрабатывали с помощью системы SТАТISТIСА for Windows (версия 5.5) с использованием критерия Вальда для малых групп, а также t-критерия Стьюдента при выполнении требований нормальности, критерия знаков Вилкоксона и Фридмана. Проводили расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции. Статистически достоверными считали различия при значении р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование показало, что у больных ИБС систоло-диастолическая функция левого желудочка на фоне полной АВ-блокады в целом нарушена. В ранние сроки существования полной АВ-блокады изменения размеров левого желудочка еще не выявляются, однако, начиная с третьего месяца существования полной АВ-блокады, размеры ЛЖ как в систолу, так и в диастолу увеличиваются. Коэффициенты корреляции составили 0,81 и 0,79, соответственно (р <0,05).

Подобные изменения были характерны также и для показателей объемов КСО, КДО и УО ЛЖ, которые увеличивались с третьего месяца существования полной АВ-блокады. Статистически выявлены различия с коэффициентами корреляции 0,88, 0,81 и 0,28, соответственно (р <0,05).

ФВ и, еще больше, Vcf достоверно различались в зависимости от давности существования полной АВ-блокады. Если ФВ умеренно снижалась в период существования полной АВ-блокады больше 1 года, то Vcf  начинала снижаться уже с третьего месяца, что и является наиболее информативным показателем, указывающим на нарушение систолической функции при полной АВ-блокаде. Коэффициенты корреляции составили -0,72 и — 0,61соответственно р <0,05 (таб.1).

Таблица 1

Характер изменения систолической функции левого желудочка

в зависимости от давности существования полной АВ-блокады (п=53)

Примечание: * — р <0,05 — соотношение коэффициента корреляции в зависимости от давности существования полной АВ-блокады.

В зависимости от клинических вариантов ИБС показатели систолической функции особенно не различались, хотя уменьшение Vcf больше было свойственно больным с постинфарктным кардиосклерозом, сопровождающимся дилатацией полостей ЛЖ.

Что касается показателей диастолической функции ЛЖ, то на фоне полной АВ-блокады возможны разные типы кровенаполнения ЛЖ, что мы и подтвердили в ходе исследования. Поэтому нам представилось необходимым их изучение по отдельности, так как на фоне полной АВ-блокады регистрировались три основные типы кровенаполнения левого ЛЖ: монофазный (однопиковый) тип кровотока был выявлен у 13 больных (24,5%); тип замедленной релаксации — у 24 больных (45,3%) и псевдонормальный тип кровотока — у 16 больных (30,2%),

Поскольку при монофазном типе кровенаполнения ЛЖ можно опреде­лить только амплитуду фазы быстрого наполнения, а систола предсердий образуется одновременно во время этого потока, происходит слияние потоков раннего и активного наполнения [3]. Поэтому рассчитать соотношение пиковых скоростей невозможно. С учетом этого показатели диастолической функции изучены в целом в зависимости от давности существования полной АВ-блокады. В ранние сроки возникновения полной АВ-блокады более характерен псевдонормальный тип кровенаполнения ЛЖ с ускорением пиковых скоростей, соответственно соотношение пиковых скоростей в диапазоне от 1,0 до 1,5 ед., что и является критериями установки псевдонормального кровотока. При этом увеличено IVRT, а DТ особенно не изменилась.

Что касается трансмитрального кровотока, то он напоминал замедленный тип, о чем свидетельствует уменьшение соотношение пиковых скоростей < 1,0 ед., а также резкое удлинение IVRT и DТ [10].

Через 1 год существования АВ-блокады выявлено у восьми больных кровенаполнение ЛЖ по замедленному типу с существенным уменьшением соотношения пиковых скоростей <0,82 ед., а также более выраженным удлинением IVRT и DТ. Количественные данные показателей диастолической функции  представлены ниже в таблице (табл. 2).

Таблица 2

Характер изменения диастолической функции левого желудочка

в зависимости от давности существования полной АВ-блокады (п=53)

Примечание: * — р <0,05; — & р <0,001 — различия между показателями диастолической функции в зависимости от давности существования полной АВ-блокады.

Результаты и их обсуждение

Результаты исследования показали, что в ранние сроки возникновения полной АВ-блокады ухудшения систолической функции ЛЖ еще не наблюдается, хотя у 23 больных с давностью существования полной АВ-блокады до 1 месяца имели место проявления СН: у 7 больных — I ф.кл., а у 16 больных — II ф.кл. Вполне вероятно, это связано с диастолической дисфункцией ЛЖ, сопровождающейся кровенаполнением по псевдонормальному типу. Критерием установки такого типа кровенаполнения является ускорение потока в фразе быстрого и активного (систола предсердий) наполнения ЛЖ с колебаниями соотношений пиковых скоростей от 1,0 до 1,5 (ед.), что свидетельствует не только о вероятности повышенного внутрижелудочкового давления, но еще и о высоком внутрипредсердном давлении. При таком типе кровотока достаточно увеличено IVRT, что и характерно для предсердно-желудочковой блокады, хотя показатель DТ умеренно удлинён.

На третьем месяце существования блокады умеренно увеличивается КСО, КДО, а также УО ЛЖ. ФВ при этом умеренно снижается, но резко ухудшается УсГ. При этом трансмитральный кровоток* остается почти псевдонормальным, хотя скорость кровотока в фазе систолы предсердий еще ускоряется, уменьша­ется соотношение Е/А до ~ 1,0 ед. Увеличивается 1УКТ с более существенным удлинением ВТ. У всех больных с такой картиной внутрисердечной гемодина­мики вывялены более яркие проявления СН, соответствующие И-Ш ф.кл. (ОТНА).

На шестом месяце картина резко изменяется: вследствие фазовой пере­грузки расширяются размеры ЛЖ как в систолу, так и диастолу, увеличиваются КСО, КДО, а также УО. Фракция выброса сохраняется на нормальном уровне, однако резко ухудшается Усг*. Трансмитральный кровоток у этих больных на­поминает замедленную релаксацию, с соотношение/Е/А <0,9 ед. Более выраже­но при этом удлиняется ВТ, что и характерно при таком типе кровенаполнения ЛЖ [1,2]. У всех больных с такой картиной внутрисердечной гемодинамики клинически диагностирована СН III ф.кл. (МУНА).

Существование полной АВ-блокады в течение более одного года приво­дит к существенному расширению ЛЖ в систолу и диастолу, резкому увеличе­нию КСО, КДО, а также УО. При этом ФВ снижается до 1 степени выраженно­сти. Резко уменьшается Усг", что свидетельствовало б нарушении систолической функции ЛЖ.

Скорость кровотока в фазе систолы предсердий существенно уменьшает­ся, соотношение Е/А <0,8 (ед.), при этом удлиняется 1УКТ и более выражено удлиняется ВТ, что свидетельствует о более существенном нарушении диастолическои функции лж. у всех больных с таким характером диастолической дисфункции имела место СН III ф.кл. (МУНА).

Выводы

1. У    больных    ИБС    с    полной    АВ-блокадой    показатели    конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка находят­ся в прямой зависимости от давности существования полной АВ-блокады.

2. Наиболее существенное снижение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда свойственно больным с постинфарктным кардиосклерозом и с дилатацией полостей левого желудочка.

3. На фоне полной АВ-блокады возможно кровенаполнение левого желудочка по монофазному, псевдонормальному типу и типу замедленной релакса­ции.

4. Для более ранней полной АВ-блокады свойственен псевдонормальный тип кровенаполнения, а при более давней блокаде — замедленная релаксация.

5. Монофазный тип может встречаться на любом сроке существования бло­кады и во многом зависит от уровня блокирования сердечного импульса, а так­же от частоты предсердного и желудочкового ритмов.

Литература

1.   Беленков ЮН. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности  // Тер. архив.  1994.  № 9.  С. 3 — 7.

2.   Жаринов О.И., Антоненко Л.Н. Нарушение расслабления миокарда: патоге­нез и клиническое значение // Кардиология. 1995. №4. С. 57-60.

3.   Желнов В.В., Павлова И.Ф., Симонов В.И., Черкасова Н.А.  Допплер — эхокардиографическое исследование диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при временной одно — и двухкамерной электрокардиостимуляции // Кардиология.1995. №6. С. 43-45.

4.   Маев И.В., Воробьев Л.П., Филиппова Е.В.  Гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца с атриовентрикулярной блокадой // Кардиология.  1994. № 4. С. 100 — 104.

5.   Маев И.В., Филиппова Е.В. Нарушение гемодинамики при атриовентрикулярных блокадах сердца // Тер. архив. 1993. №4. С. 90-93.

6.   Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н., Агаджанян В.В. Допплеровские показатели внутрижелудочковых потоков наполнения в диагностике диастолической дисфункции у кардиологических больных // Кардиология. 1999.  № 12. С. 46 — 53.

7. Шестаков И.А. и др. Диагностика систолической и диастолической дис­функции левого желудочка у больных с атриовентрикулярной блокадой // Кардиология.  1998.  № 12.  С. 16 -20.

8.   Шумаков В.И., Хубутия А.Ш., Шлейникова Л.Г. Изменения центральной гемодинамики у больных с полной атриовентрикулярной блокадой в зависимости от стадии недоста­точности кровообращения // Здравоохр. Беларуси.  1994. № 1.  С. 4 — 8.

9. Dreifus L.S. [et al.] Atrioventricular block // Am. J. Cardiol. 1971. Vol. 28. P. 371.

10. Kazuhiro Y. [et al.] Analysis of left ventricular diastolic function // Heart.  1996.  Vol. 75.  P. 27 – 35.

Элтаназаров М.Д., Олимов Н.Х., Самадов Ш.Х.

Особенности систоло-диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, осложненной полной атриовентрикулярной блокадой

С помощью эхокардиографии изучены особенности систоло-диастолической функции сердца у 53 больных, страдающих ишемической бо­лезнью сердца, осложненной полной АВ-блокадой. Показано, что полная АВ-блокада ишемического генеза в зависимости от давности существования при­водит к существенному нарушению функции сердца как в систолу, так и в диа­столу. Имеется тесная корреляционная связь между давностью существования полной АВ-блокады и показателями систолической функции ЛЖ, при этом диастолическая функция переходит к более тяжелому типу.

Элтаназаров М.Д., Олимов Н.Х., Самадов Ш.Х.

Асоснокии функсияи систоло-диастоликии меъдачаи чап дар беморони гирифтори бемории ишемиявии дил бо блокадам атрио-вентрикуларии пурра оваризнокшуда

Бо ёрии ЭхоКГ тадкик шуд, кй асоснокии функтсияи систоло-диастоликии дил дар 53 бемор, гирифтори бемории ишемиявии дил ва авориз-нокшуда бо АВ-бандиши пурра.Маълум шуд, ки пайдошавии АВ-бандиши ишемикй тоблеят вакти вууддошта ба вайроншавии мухими функтсияи дил хдм дар систола ва дар диастола оварда мерасонад. Робитаи корелятсионй вакти вуҷуддорад байни АВ-бандиши ва нишондодхри систоликии функтсияи меъдачаи чап, функтсияи диастоликй бошад ба ба масли боз хам вазнинтар мегузарад.

Eltanazarov M., Olimov N., Samadov Sh.

Sistolo-diastolic function patterns of the  left ventricle at the patiants with ishemic heart disease complicated by the complete av-blockade

It was spent results of echocardiography study of the heart systolo-diastolic functions at 53 patients with Ischemic Heart Disease complicated by the Complete AV-blockade. The main results of this study is that there is total IHD geneis AV-blockade depending on existence remoteness cause to essential heart function disorder in a systole and in diastole. There is tight correlative connection between the remoteness of  Complete AV- blockade and left ventricle systolic function indicator, whereat diastole function passes on to heavier type.

.