Абдурахманова Р.Ф., Иззатов Х.Н., Хадибаева Г.Р., Шарипова Б.А., Кахарова М.Х. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА (ЧАСТЬ I)

ОБЗОРЫ

Коллектив авторов, 2016

УДК 616.832 -004.2

Абдурахманова Р.Ф., Иззатов Х.Н., Хадибаева Г.Р., Шарипова Б.А., Кахарова М.Х.

РАССЕЯННЫЙ  СКЛЕРОЗ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ  И  КЛИНИКА

(ЧАСТЬ I)

Кафедра неврологии и основ медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ

AbdurakhmanovaR.F., IzzatovKh.N.,KhadibaevaG.R., SharipovaB.A., KakharovaM.Kh.

MULTIPLE SCLEROSIS: ETIOLOGY, PATHOGENESIS AND CLINICS

(PART I)

Department of Neurology and Medical Genetics of the State Educational Establishment «Institute of postgraduate education in health sphere of Republic of Tajikistan»

_____________________________________________________________________________

Аннотация

Рассеянный склероз (РС) является одной из наиболее социально значимых проблем в современной неврологии. В качестве основных причин распространенности отмечается увеличение числа больных РС как за счет абсолютного роста заболеваемости, так и за счет повышения качества диагностики и расширения возможностей терапии. РС вышел на первое место среди болезней, приводящих к инвалидности молодежи. Изменилось представление о РС как о заболевании, «поражающем миелиновые оболочки проводников головного и спинного мозга», при котором периоды обострений сменяются периодами почти полного клинического благополучия. Известно также, что уже на ранних этапах болезни имеется повреждение и самих аксонов, в связи с чем РС рассматривается не только как аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, но и как нейродегенеративное. Пусковым механизмом болезни становятся вирусы, психоэмоциональный стресс и плохая экологическая обстановка. При этом болезнь имеет географический аспект, чем дальше от экватора живут люди, тем больше у них вероятность заболеть. Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений, что обусловлено множественностью очагов демиелинизации и их разнообразной локализацией как в головном, так и в спинном мозге. Поэтому может наблюдаться неправильная диагностика дебюта РС, что в свою очередь приводит к неправильной терапии и изменению течения РС.

Ключевые слова: рассеянный склероз, демиелинизация, аутоиммунное заболевание, нейродегенерация

Multiple sclerosis (MS) — is one of the most socially significant problems of modern neurology. The most important reason of increasing the amount of people with MS is because of absolute growth of diseases and rising the quality of diagnostic and widening the probability of therapy. MS came in first place among the diseases that lead to disability of youth. The perception of MS has been changed to a disease that  "damages myelin sheath of the brain and spinal cord conductors", where the periods of exacerbation followed by periods of almost complete clinical well-being. It is also known that in the early stages of this disease there is damage to the axons themselves, therefore MS is not only considered as an autoimmune demyelinating disease, but also as neurodegenerative. The trigger of the disease are viruses, psycho-emotional stress and poor environmental conditions. This disease has a geographical aspect, the farther from the equator people live, the greater the probability tocontract this disease. The disease is characterized by a variety of clinical manifestations. The variety of neurological symptoms is due to a multiplicity of foci of demyelination and their localization in brain and spinal cord.  Therefore, there may be a wrong diagnosis of the debut of MS, which in turn leads to improper change in current therapy of MS.

Key words:  multiple sclerosis, demyelination, autoimmune disease, neurodegeneration

_______________________________________________________________

Рассеянный склероз (sclerosisdisseminate, син. множественный склероз) – дизиммунно-нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), которое поражает в основном лиц молодого возраста и приводит к инвалидизации. Эта болезнь хроническая, прогрессирующая, непредсказуемая в течении и в настоящее время неизлечимая. Расширяются возрастные рамки данного заболевания: возрастом, в котором дебютирует РС, теперь считается возраст от 10 до 59 лет. Хотя в разговорной речи «склерозом» называют нарушение памяти в пожилом возрасте, название «рассеянный склероз» не имеет отношение к старческому «склерозу». «Склероз» в данном случае означает  «рубец», а «рассеянный» означает «множественный» [3].

Историяизучения РС начинается со второй половины  ХIХ в., когда французcким патологоанатомом Ж. Крювелье в 1835 г.  приведено первое патолого-анатомическое описание этого заболевания: как «пятнистый», или «островковый» склероз. Приоритет описания клинической картины РС принадлежит Ж. Шарко (1868 г.), который указал на многоочаговость поражения головного и спинного мозга [3, 4, 8, 18].

Эпидемиология. Показатели распространенности РС в мире имеют тенденцию к увеличению и зависят от географических зон. По данным Шмидта Т.Е. с соавт. [15], в мире около 3 млн больных РС. Из них около 450 тыс. в Европе, свыше 350 тыс. в США. В России может быть около 150 тысяч больных РС. Однако, РС имеет тенденцию распространяться в те географические районы, где его раньше не было [5, 10, 12].  Главными причинами этого повышения является: усовершенствование методов диагностики, увеличение продолжительности жизни больных и реальный рост заболеваемости РС [3, 10, 12, 15].

Клинические формы. Следует отметить, что, по данным Шмидта Т.Е. и Яхно Н.Н. [15], в настоящее время не принято традиционное выделение клинических форм (оптический, цереброспинальный, мозжечковый и др.), основанное на ведущих проявлениях заболевания, т.к. данные нейровизуализационных и нейрофизиологических методов исследования свидетельствуют о поражении различных отделов ЦНС при любой из этих форм. Клинические формы РС выделяют на основе типа течения заболевания:  1. Ремиттирующее  течение (РРС) (75-85% пациентов на ранних стадиях заболевания) – характеризуется четко выраженными  обострениями с последующим полным или частичным восстановлением  нарушенных  функций и фазой стабилизации клинического состояния пациента между экзацербациями (внезапное обострение). С течением времени ремиссии становятся все менее полными и более короткими, и у большинства пациентов заболевание переходит стадию вторичного прогрессирования. 2. При вторично-прогрессирующем РС (ВПРС) заболевание может протекать с периодами обострений или приобретать неуклонно прогрессирующее течение. Подобная трансформация наблюдается через 10 лет от начала заболевания у 50% пациентов, а через 25 лет – у 80% больных. 3. Первично-прогрессирующий РС (ППРС) встречается в 10-15% случаев. Отмечается прогрессирование с самого начала заболевания, с редкими периодами стабилизации и временным незначительным улучшением [2, 3, 5, 6, 15].

Основными показателями течения заболевания являются: наличие, частота клинических обострений и темп нарастания неврологического дефицита. Обострение — это появление новой неврологической симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании и сохраняющейся не менее 24 ч. Следует отличать обострения от «псевдообострения» — это появление новой клинической симптоматики или усугубление уже имеющейся, которое может развиться на фоне сопутствующего заболевания и проходит с нормализацией общего состояния [15, 17].

Этиология. РС является мультифакториальным заболеванием, развивающимся при воздействии вируса, факторов внешней среды и гормональных факторов при наличии генетической предрасположенности. Вклад каждой из причин оценивается различно. PoserC.M. считает, что генетические факторы в большей степени влияют на заболеваемость РС, а средовые – на его клинические проявления [15, 31, 35]. Заболевание распространено на территориях с прохладным и влажным климатом. Таким образом, развитие РС обусловлено взаимодействием: факторов внешней  среды (вируса или другого инфекционного агента и географических факторов); наследственной предрасположенностью, включающей особенности иммунного ответа и определенного типа метаболизма, а также генетических факторов [5, 15].

Патогенез – механизмы развития болезни. При РС имеют место 2 основных патологических процесса:

— очаговое иммунное воспаление с образованием периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге;

 — нейродегенерация, проявляющаяся диффузным повреждением аксонов и апоптозом нейронов. И именно этот процесс является основным фактором прогрессирующего неврологического дефицита [15].

Клиническими проявлениями активного иммуновоспалительного процесса являются обострения РС, а также появление новых очагов и накопление в них контраста, отражающее нарушение ГЭБ, что определяется при МРТ-исследованиях.

В норме иммунная система «отличает» антигены собственных тканей от чужеродных (бактерий, вирусов и др.) и не разрушает их. Аутоиммунный процесс развивается, когда иммунная система организма не способна к этому различению и вследствие схожести экзогенного антигена с антигенами собственных тканей начинает их «атаковать». При РС такой мишенью становится миелин ЦНС.

Основным механизмом патогенеза РС является  положение об активном проникновении через ГЭБ в ткань мозга Тh1–лимфоцитов, потенциально аутоагрессивных к антигенам миелина. Эти Тh1-лимфоциты под действием ряда факторов активируются и запускают реакции, повреждающие миелин и аксоны. Отмечается повышенная продукция Тh1-лимфоцитами провоспалительных цитокинов. Тh2-лимфоциты секретируют противовоспалительные цитокины и участвуют в процессах, происходящих в фазе клинической ремиссии, способствуют элиминации Тh1-лимфоцитов. Механизмом развития ремиссии является снижение активности воспаления и уменьшение локального отека. Pемиелинизация обусловлена местными репаративными процессами, она происходит по краям активной бляшки. Это очень медленный процесс, который еще более замедляется по мере увеличения длительности заболевания. Уже на ранних стадиях выявляются признаки нейродегенеративных изменений в нервных волокнах, которые нарастают по мере прогрессирования заболевания [3, 6, 15]. Оказалось, что даже в фазе клинической ремиссии РС патологический процесс продолжается. Именно нейродегенерация лежит в основе нарастания неврологического  дефицита и необратимой симптоматики, формированием стойких «черных дыр» и развитии атрофии головного и спинного мозга, видимых при МРТ [3, 6, 15]. Исследованиями WeinerH.L. [13, 41] показано, что необратимые изменения в большей степени ассоциированы с процессами аксонального повреждения.

Сосудистые нарушения при РС – прогрессирование аутоиммунного процесса при РС, приводит к повреждению не только нервной ткани, но и повреждению сосудов [34]. Павловым А.Ю. с соавт. [9] установлено, что у больных РС, даже при отсутствии заболеваний системы кровообращения, выявлено снижение объемной скорости кровотока в коре и подкорковых структурах головного мозга, причем эти нарушения регистрируются вне очагов демиелинизации, определяемых по данным МРТ. Снижение скорости кровотока носит диффузно-очаговый характер, и эти сосудистые нарушения  обосновывают целесообразность включения в комплексную терапию РС таких препаратов, как антиоксиданты, антигипоксанты, реокорректоры  и вазоактивные препараты.

Механизмы электрофизиологических нарушений при РС: в результате демиелинизации импульсация, поступающая по аксонам, может  уменьшаться или возрастать. Проведение по безмиелиновым волокнам может ухудшаться при повышении температуры. В связи с этим пациенты с РС отмечают  неблагоприятное воздействие жарких летних дней на общее состояние. Аксональное повреждение при РС возникают на различных этапах патологического процесса как в острых и хронических очагах, так и в неизмененном белом веществе. Постепенное развитие аксональной дегенерации и снижение компенсаторных возможностей мозга создает предпосылки для перехода ремиттирующего во вторично-прогредиентное течение [7].

Клиническая картина рассеянного склероза полиморфна. При этом патогномоничные признаки, характерные для этого заболевания, отсутствуют. По данным многочисленных авторов [3, 4, 6, 12, 16], многообразие неврологических симптомов обусловлено множественностью очагов демиелинизации и их разнообразной анатомической локализацией как в головном, так и в спинном мозге. Особенно сложна постановка диагноза в дебюте РС. Известный американский невролог Джон Крутцке в середине прошлого века насчитал 685 симптомов РС, и не один из них не является эксклюзивным, характерным именно для этого заболевания. Особый интерес представляет мнение Штока В.Н. [16], утверждающего, что примерно в 90% случаев первое клиническое проявление РС протекает в виде клинического изолированного синдрома (КИС). Демиелинизирующей период у КИС можно установить с помощью МРТ. Тем не менее, даже при моносимптомном дебюте тщательное неврологическое обследование обнаруживает легкую рассеянную симптоматику. Острое проявление КИС не означает, что «заболевание началось сегодня», а исчезновение КИС спустя сутки не означает, что заболевание закончилось. Таким образом, КИС – это один из вариантов дебюта РС, для которого характерно постепенное появление отдельных симптомов болезни [15, 16].

— Двигательные нарушения при РС (до 90%) – наиболее частыми при РС являются: спастичность, мышечная слабость, мозжечковая и сенситивная атаксия. Спастический парез (СП) – самый характерный симптомокомплекс РС. Выраженность спастичности у больных РС преобладает над степенью пареза и является основной причиной затруднений при ходьбе. Осложняют положение больного непроизвольные болезненные сгибательные и разгибательные спазмы мышц ног, их возникновение провоцируется любыми экзо- и эндогенными факторами. При РС мышечный тонус больше повышен в ногах, чем в руках, усиливается при охлаждении, при движениях. В положении лежа – мышечная гипертония менее интенсивна, чем в вертикальной позе [12]. Двигательные нарушения возникают постепенно, быстрое развитие их для дебюта РС не характерно, вначале ощущают лишь повышенную утомляемость, которая трансформируется в мышечную слабость, нарушение походки, неловкость движения. В зависимости от локализации очага наблюдаются гемипарезы,  парапарезы или монопарезы. Верхние конечности страдают реже, часто наблюдается нижний спастический парапарез. Повышение температурыусугубляет   проявления РС, особенно  степень пареза. Вследствие этого летняя жара, горячая ванна, даже горячая пища, гипертермия и интенсивные физические упражнения при РС ведут к усилению мышечной слабости. Усугубление симптомов РС на фоне повышения температуры тела столь характерно, что «симптом горячей ванны», или феномен Утхоффа, служит важным диагностическим критерием этого заболевания. Пирамидный синдром проявляется гиперрефлексией, клонусом, патологическими пирамидными симптомами, снижением кожных рефлексов [3, 6]. Мозжечковая атаксия развивается  в сочетании со спастичностью. Изолированный мозжечковый синдром редко  встречается при РС, а в дебюте  наблюдается лишь в единичных случаях (является неблагоприятным прогностическим фактором). Интенционный тремор имеет мозжечковое происхождение. Дрожание при РС может вовлекать голову, шею, голосовые связки, туловище и конечности, может ограничивать двигательную активность больного. Мозжечковая дизартрия является проявлением интенционного дрожания речевой мускулатуры, может наблюдаться «скандированная» речь. Псевдобульбарный синдром развивается на поздней стадии РС при большой распространенности очагового поражения головного мозга [2, 15, 18].

— Нарушения чувствительностипри РС обязательны, как и расстройства движений. На ранних этапах болезни расстройства чувствительности кратковременны, длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Они проявляются преходящими парестезиями в кончиках пальцев, распространяясь затем проксимально. В молодом возрасте заболевание чаще начинается с нарушения чувствительности, а «поздний РС» (после 40 лет) начинается с ощущения «ватных ног» [12]. Нарушения поверхностной чувствительности  могут возникать в различных отделах туловища, в различные сроки от начала заболевания, включая дебют, однако четкая граница чувствительных нарушений и полное выпадение чувствительности встречаются редко [2, 4, 6, 7, 15].

 «Синдром бесполезной руки» — односторонний, но может поражать обе конечности. Он является результатом поражения задних столбов спинного мозга на верхнем шейном уровне. Постоянно существующие нарушения чувствительности часто описываются больными как «сведение», «судороги» мышц, ощущение того, что «кожа как будто стала мала» или «надет тугой пояс или корсет». Симптом Лермитта – ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику с иррадиацией в ноги или руки при наклоне головы — характерен для РС. Подобные ощущения возникают при кашле или смехе, наклоне головы в стороны, сгибания позвоночника в грудном отделе и даже при ходьбе по неровной поверхности. Возникновение симптома Лермитта  связано с демиелинизацией проводников глубокой чувствительности в задних канатиках спинного мозга [6, 15].

Болевой синдром – более половины больных РС испытывают боли, различные по характеру и интенсивности, а в 11% они являются первым симптомом заболевания. Боль возникает, при обострении РС и может длиться несколько месяцев, приводя к развитию депрессии и тревоги, что еще более усиливает ее. Подобный хронический болевой синдром встречается в 50–85% случаев РС. Невропатические боли проявляются жжением, дизестезиями, покалыванием или ощущением боли в ответ на неболевой стимул (аллодиния). Тригеминальная невралгия – 1-3% пациентов с РС страдают от пароксизмальных болей в лице. В отличие от идиопатической невралгии тройничного нерва, они могут быть двусторонними и сопровождаться снижением чувствительности в зоне иннервации нерва. Болевой синдром при РС может быть как острым, так и хроническим [5]. В редких случаях острая боль может быть связана с образованием массивного очага демиелинизации в области таламуса в виде «табетических» болевых ощущений при поражении проводников глубокой чувствительности [11]. Головные боли при РС встречаются 3 раза чаще. Головная боль может быть признаком развивающегося заболевания или предвестником обострения. Они имеют характер головных болей напряжения. Возможными причинами головных болей при РС могут быть депрессивные и скелетно-мышечные расстройства. Зрительные нарушения при РС проявляются снижением остроты зрения, скотомами, ухудшением цветовосприятия по типу острых оптических невритов, реже в виде прогрессирующих одно- или двусторонних поражений. Причиной нарушения зрения при РС является ретробульбарный неврит. Глазодвигательными нарушениями являются нистагм  и межъядерная офтальмоплегия. Нистагм монокулярный –  нарушения движения глаз, приводящие к двоению, — в дебюте РС. Наблюдаются различные типы нистагма – горизонтальный, вертикальный, ротаторный, монокулярный в зависимости от локализации очагов демиелинизации.

Головокружения при  РС – следствие возникновения очагов воспаления и демиелинизации в стволе мозга. Начало заболевания с головокружения является признаком благоприятного течения РС в дальнейшем.

Нарушение функции тазовых органов (НФТО) представлены расстройствами мочеиспускания (нарушение удержания мочи, нарушение опорожнения мочевого пузыря или их комбинация), дефакации (запоры, реже недержание кала) и половой функции. НФТО не типичны для дебюта заболевания, но в дальнейшем на разных этапах заболевания отмечаются у 80% пациентов [3, 5, 6].

Нервно-психические расстройства – происхождение их при РС связано с органическим поражением головного мозга; психологической реакцией больных на заболевание и его проявления; ограничением трудоспособности; лекарственными препаратами. Это эмоционально-аффективные нарушения: депрессия, эйфория, неврозы, психозы, апатические или тревожные состояния.

Когнитивные нарушения (КН) – встречаются на поздних стадиях РС, характерно: ухудшение памяти и внимания, нарушение логического мышления, замедленное усвоение информации. Больные становятся некритичными, склонными к нелепым шуткам, характерна эмоциональная лабильность. Предикторами появления КН являются: большая общая площадь очагов на МРТ, уменьшение в размерах мозолистого тела и увеличение желудочков.

Депрессия при РС является частым аффективным синдромом. Она встречается у 25-55% пациентов с РС. Депрессия проявляется в раздражительности и чувстве безнадежности. У больных с РС частота попыток и осуществления суицидов выше, чем у пациентов иными заболеваниями нервной системы, и в 7,5 раз выше, чем в популяции. 15% больных РС с депрессией погибают вследствие суицида.

Синдром хронической усталости является одним из основных проявлений РС, 55–75% больных РС считают ее одним из главных симптомов заболевания. Утомляемость при РС отличается от обычной усталости у здоровых людей: она неадекватна физической нагрузке, нарушает обычную дневную активность и является инвалидизирующим фактором даже при отсутствии выраженных очаговых симптомов. Почти все больные РС с утомляемостью отмечают значительное ее усугубление в жару и после принятия горячей ванны или душа, тогда как холод приносит облегчение.

Вегетативные нарушения при РС выявляются у 80% больных РС. У больных с РС при наличии очагов в стволе мозга отмечается постоянная умеренная гипотермия, даже во время инфекционных заболеваний температура тела не поднимается выше 37⁰С. Примерно у 50% пациентов РС имеются ортостатическое головокружение и ортостатическая артериальная гипотония. При РС часто развивается остеопороз, что связывают со сниженной двигательной активностью, также может развиться и в результате лечения кортикостероидами.

Заключение

Таким образом, анализ литературы показывает, что РС является хроническим аутоиммунным заболеванием, поражает лиц молодого возраста и приводит к постепенному развитию стойкой нетрудоспособности. На риск развития РС оказывают влияние принадлежность к определенной расе и этнической группе, а также место проживания. В генезе заболевания следует учитывать такие условия, как наследственность и внешние факторы, а также воспалительные и нейродегенеративные изменения, которые протекают одновременно, лишь с преобладанием того или иного процесса на разных стадиях заболевания. Исходя из вышеизложенного, заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений, обусловленном множественностью очагов демиелинизации и их разнообразной анатомической локализацией как в головном, так и в спинном мозге.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 19-37 см. в REFERENSES)

1. Боголепов Н.К. Клинические лекции по неврологии. М.: Медицина, 1971. С. 282 – 294

2. Голубева В.Л. Избранные лекции по неврологии. М.: ООО «Эйдос Медиа», 2006. С. 529-544

3. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М.: Реал Тайм, 2011.  528 с.

4. Гусев Е.И., Демина Т.Л. Рассеянный склероз. //ConsiliumMedicum. 2016. №2. С. 1-8

5. Завалишин И.А. Спирина Н.Н., Бойко А.Н. Хронические нейроинфекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.  560 с.

6. Неврология: Национальное руководство /под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехта А.Б.  М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 909 – 920

7. Неврология: цикл лекций / под ред. Матвеева С.В. М.: СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. С. 73 – 77

8. Никифоров А.С., Гусев Е.И. Частная неврология. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 245-260

9. Павлов А.Ю., Бисага Г.Н. и др. Изменения внутримозговых сосудов и регионального мозгового кровотока при рассеянном склерозе // Вестник Росс. Воен. мед.акад. 2008.  № 4. С. 66–72 

10. Пажигов З.Б., Карпов С.М. и др. Распространенность рассеянного склероза в мире //Международный журнал экспериментального образования. 2014. №1.  С.78-82.

11. Пузин М.Н. Нервные болезни. М.: Медицина, 2002. С. 242 – 247

12. Столяров И.Д., Осетров Б.А. Рассеянный склероз. СПб.: ЭЛБИ, 2002.  176 с.

13. Хондкариан О.А. Завалишин И.А., Невская О.М. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 1987. 256 с.

 14. Хохлов А.П., Савченко Ю.Н. Миелинопатии и демиелинизирующие заболевания. М.: Медицина, 1990. 208 с.

 15. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: МЕДпресс-информ, 2016.  272 с.

 16. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М.: МИА, 2010. С. 338-353.

17. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ, 2004.  864 с.

18. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. М.: Медицина, 2006. Т. 1. С.  443 – 458

REFERENSES

1. Bogolepov N. K. Klinicheskie lektsii po nevrologii [Clinical lectures on neurology]. Mosccow, Meditsina Publ., 1971. 282 – 294 p.

2. Golubeva V. L. Izbrannye lektsii po nevrologii [Selected lectures on neurology]. Moscow, OOO ‟Eydos Media” Publ., 2006.529-544 p.

3. Gusev E. I., Zavalishin I. A., Boyko A. N. Rasseyannyy skleroz [Multiple sclerosis]. Moscow, Real Taym Publ., 2011.528 p.

4. Gusev E. I., Demina T. L. Rasseyannyy skleroz [Multiple sclerosis]. Consilium Medicum, 2016, No. 2, pp. 1-8.

5. Zavalishin I. A. Spirina N. N., Boyko A. N. Khronicheskie neyroinfektsii [Chronic neuroinfections]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2011.  560 p.

6. Gusev E. I., Konovalov A. N., Skvortsova V. I., Gekht A. B. Nevrologiya: Natsionalnoe rukovodstvo [Neurology: National leadership]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2010. 909 – 920 p.

7. Matveev S. V. Nevrologiya: tsikl lektsiy [Neurology: series of lectures]. Moscow, SZGMU im. I. I. Mechnikova Publ., 2013. 73 – 77 p.

8. Nikiforov A. S., Gusev E. I. Chastnaya nevrologiya [Private neurology]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2008. 245-260 p.

9. Pavlov A. Yu., Bisaga G. N., Izmeneniya vnutrimozgovykh sosudov i regionalnogo mozgovogo krovotoka pri rasseyannom skleroze [Changes intracerebral vessels and regional cerebral blood flow in multiple sclerosis]. Vestnik Rossiyskoy Voennoy meditsinskoy akademii — Herald of the Russian Military Medical Academy, 2008, No. 4, pp. 66–72 

10. Pazhigov Z. B., Karpov S. M., Rasprostranennost rasseyannogo skleroza v mire [The prevalence of multiple sclerosis in the world]. Mezhdunarodnyy zhurnal eksperimentalnogo obrazovaniya — International Journal of Experimental Education, 2014, No. 1, pp. 78-82.

11. Puzin M. N. Nervnye bolezni [Nerve disease]. Moscow, Meditsina Publ., 2002. 242 – 247 p.

12. Stolyarov I. D., Osetrov B. A. Rasseyannyy skleroz [Multiple sclerosis]. St. Peterburg, ELBI Publ., 2002.  176 p.

13. Khondkarian O. A. Zavalishin I. A., Nevskaya O. M. Rasseyannyy skleroz [Multiple sclerosis]. Moscow, Meditsina Publ., 1987. 256 p.

 14. Khohlov A. P., Savchenko Yu. N. Mielinopatii i demieliniziruyushchie zabolevaniya [Mielinopatis and demyelinating diseases]. Moscow, Meditsina Publ., 1990. 208 p.

 15. Shmidt T. E., Yakhno N. N. Rasseyannyy skleroz [Multiple sclerosis]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2016. 272 p.

 16. Shtok V. N. Farmakoterapiya v nevrologii [Pharmacotherapy in neurology]. Moscow, MIA Publ., 2010. 338-353 p.

17. Shtulman D. R., Levin O. S. Nevrologiya: spravochnik prakticheskogo vracha [Neurology: a practical guide to doctor]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2004. 864 p.

18. Yakhno N. N., Shtulman D. R. Bolezni nervnoy sistemy [Diseases of the nervous system]. Moscow, Meditsina Publ., 2006. Vol. 1, 443 – 458 p.

19. Adams C. W., Poston R. N., Buk S. J. Inflammatory vasculitis in multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences, 1985, Vol. 69, No. 3, pp. 269-283

20. Ascherio A. Epstein-Barr virus in the development of multiple sclerosis. Expert Review of Neurotherapeutics, 2008, Vol. 8, No. 3, pp. 331-333

21. Baranzini S. E., Wang J., Gibson R. A., Genome-wide association analysis of susceptibility clinical phenotype in multiple sclerosis. Human Molecular Genetics, 2009, Vol. 18, No. 4, pp. 767-778

22. Bashir K., Whitaker J. N. Handbook of multiple sclerosis. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. 248 p.

23. Christensen T. Association of human endogenous retroviruses with multiple sclerosis and possible interactions with herpes viruses. Reviews in Medical Virology, 2005, Vol. 15, pp. 179-211

24. Christensen T. The role of EBV in MS pathogenesis.The International MS Journal, 2006, Vol. 13, pp. 52-57

25. Dhib-Jalbut S. Pathogenesis of myelin/oligodendrocyte damage in multiple sclerosis. Neurology, 2007, Vol. 68, No. 22, Suppl 3. pp. 13-21

26. Giuliani F., Yong V. W. Immune-mediated neurodegeneration and neuroprotection in MS. The International MS Journal, 2003, No. 10, pp. 122-130

27. Hemmer B., Archelos J. J., Hartung H. P. New concepts in the imunnopathogenesis of multiple sclerosis. Nat. Rev. Neurosci, 2002, Vol. 3, pp. 291-301

28. Lublin F. D., Reingold S. C. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. Neurology, 1996, Vol. 46, pp. 907-911

 29. Miller A. E. Clinical Features: Handbook of multiple sclerosis. Ed. Cook S.D., 3^nd ed. Marsel Dekker, Inc, 2001. pp. 213-232

30. Oksenberg J. R., Baranzini S. E., Sawcer S., Hauser S. L. The genetics of multiple sclerosis: SNPs to pathways to pathogenesis. Nature Reviews Genetics, 2008, Vol. 9, No. 7, pp. 516-526

31. Paty D., Ebers G. S. Multiple sclerosis. Philadelphia, 1998.572 p.

32. Ramagopalan S. V., Deluca G. C., Degenhardt A., Ebers G. C. The genetics of clinical outcome in multiple sclerosis.Journal of Neuroimmunology, 2008, Vol. 201-202. pp.183-199

33. Steiman L. Multiple sclerosis: a two-stage disease. Nature Immunology, 2001, Vol. 2, pp. 762-764

34. Tan I. L., van Schijndel R. A., PouwelsP. J., MR venography of multiple sclerosis.American Journal of Neuroradiology, 2000, Vol. 21, No. 6, pp. 1039-1042

35. Thompson A. J., Multiple Sclerosis. Clinical challenges and controversies.London, 1997.539 p.

36. Torkildsen O., Nyland H., Myrmel H., Myhr K. M. Epstein-Barr virus reactivation and multiple sclerosis. European Journal of Neurology, 2008, Vol. 15, No. 1, pp. 106-108

 37. Weiner H. L. A shift from adaptive to innate immunity: a potential mechanism of disease progression in multiple sclerosis. JournalofNeurology, 2008.Vol. 255, Suppl. 1, pp. 3-11.

Сведения об авторах:

Абдурахманова Рано Фазыловна – доцент кафедры неврологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.,

Иззатов Хайрулло Нарзуллаевич – и.о. зав. кафедрой неврологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ

Хадибаева Гавхар Рабиевна – ассистент кафедры неврологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ,  к.м.н.

Шарипова Бунавша Абдулмаджидовна – асс.кафедры неврологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ

Кахарова Махфират Хашимовна —  врач-невролог поликлиники №10

Контактная информация:

Иззатов Хайрулло Нарзуллаевич – тел.: 918821778; e—mail: Khayrullo1972@mail.ru