Артюхов С.В., Мухиддинов Н.Д., Кубачев К.Г., Заркуа Н.Э. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА И ПРЯМОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЁННОМ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

©Коллектив авторов, 2016

УДК 617-089:616-06:616.34

¹Артюхов С.В., ²Мухиддинов Н.Д., ³Кубачев К.Г., ³Заркуа Н.Э.                   

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА

И ПРЯМОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЁННОМ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

¹СПб ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербург, Рос­сия

²Кафедра хирургических болезней и эндохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

³Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского  ФГБОУ ВО «Северо-Западный Государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской федерации, Санкт-Петербург

¹Artyukhov S.V., ²Mukhiddinov N.D., ³Kubachev K.G, ³Zarkuya N.E.

RADICAL OPERATION IN CANCER OF RECTOSIGMOID

AND RECTUM, COMPLICATED BY INTESTINAL OBSTRUCTION
 

¹SPb GBUZ "Aleksandrovskaya hospital", Saint-Petersburg, Russia

²Department of Surgical Diseases and Endosurgery of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan”

³Department of surgery named after Monastyrskiy N. D. FGBOU VO "Northwest State Medical University named after I. I. Mechnikov". Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg

____________________________________________________________________________

Цельисследования. Определить оптимальную тактику и улучшить результаты лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью, обусловленной раком ректосигмоидного отдела и прямой кишок.

Материал и методы. Проведён анализ лечения 631 больного, страдающего острой обтурационной кишечной непроходимостью, обусловленной раком раком ректосигмоидного отдела (РСО) и прямой кишок, за 2003-2012 годы. Объём обследования и лечения согласовывался с медико–экономическими стандартами в соответствие с Международной классификации болезней (МКБ-10).

Результаты. Из 631 больного объектом исследования стали 276 пациентов, у которых при первичном вмешательстве не были выявлены отдаленные метастазы, им выполнены радикальные операции. Первичное удаление опухоли при устранении кишечной непроходимости было выполнено у 157 (46,3%), устранение непроходимости посредством формирования стом или реканализации опухоли — у 119 (53,7%) пациентов. Летальность среди больных, которым сформирована стома, составила 9,8%, а в группе больных с первичной резекцией кишки с опухолью – 16,1% (p<0,05).

Заключение. Результаты лечения у пациентов, которым первоначально выполняли стомирование или реканализацию, а вторым этапом — радикальную операцию, достовернно лучше (p<0,05)

Ключевые слова: рак прямой кишки, рак ректосигмоидного отдела, обтурационная кишечная непроходимость,  хирургическая тактика, лапароскопия, эндоскопия

Aim.  To determine the optimal tactics and improve the results of treatment of patients obstructive intestinal obstruction caused by rectosigmoid cancer Department and rectum.

Materials andmethods. Treatment analysis of 631 patient suffering from acute obstructive intestinal obstruction due to cancer R and rectum for 2003-2012. The volume of examination and treatment consistent with the medical – economic standards in accordance with the International classification of diseases (ICD-10).

Results. Of the 631 patient object of the study were 276 patients who at the primary intervention have not been identified in distant metastases and performed radical surgery. Primary removal of a tumor with the elimination of intestinal obstruction was performed in 157 (46,3%) patients, removal of obstruction through the formation of Stom or recanalization of the tumor — 119 (53,7%) patients. Mortality among patients in whom stoma was formed, was 9,8% and in the group of patients with a primary bowel resection with tumor – 16,1% (p<0,05).

Conclusion. The results of treatment in patients who originally performed the also or recanalization, and the second stage a radical operation, reliably better (p<0,05)

Key words: colorectal cancer, cancer of the rectosigmoid Department, obstructive intestinal obstruction, surgical approach, laparoscopy, endoscopy

_____________________________________________________________________________

Актуальность

Конец 20-го и начало 21-го века характеризуются подъемом заболеваемости злокачественными опухолями практически во всех станах мира. Ведущие позиции в их структуре занимает рак толстого кишечника (РТК). По частоте заболеваемости данная патология уступает только раку легкого и молочной железы. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире рак толстой кишки диагностируется более чем у 650 000 человек [2, 4].

В структуре причин развития обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза удельный вес рака прямой кишки составляет 4,7%, ректосигмоидного отдела — 22,5% [7]. Частое развитие кишечной непроходимости при раке левой половины ободочной кишки объясняется тем, что для них характерен инфильтративный рост, приводящий к циркулярному сужению просвета кишки. Кроме того, диаметр левой половины ободочной кишки в 2,5 раза меньше диаметра правой половины ободочной кишки, её стенка располагает более выраженным мышечным слоем, а содержимое представлено плотными каловыми массами, что способствует развитию обтурации узкого просвета в зоне опухоли [3, 5].

Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики заболеваний ободочной кишки, до настоящего времени остается высоким удельный вес впервые диагностированного рака ободочной кишки III-IV стадий, который составляет 81-90% всех наблюдений рака толстой кишки, причем на долю III стадии приходится менее 30% [1, 6]. Далеко неоднозначными остаются подходы к хирургическому лечению обтурационной кишечной непроходимости при раке левой половины ободочной кишки. До сих пор выполняются трехэтапные оперативные вмешательства типа Цейдлера–Шлоффера. Чаще всего рекомендуют различные варианты обструктивных вмешательств с удалением опухоли. Из-за высокого риска развития несостоятельности отношение к первичным анастомозам остается весьма сдержанным. Однако, по причине тяжести состояния и декомпенсации сопутствующих заболеваний выполнить операцию типа Гартмана удается не всегда либо она сопровождается высокой летальностью. Кроме того, формирование колостомы на длительные сроки, а иногда и пожизненно существенно снижает качество жизни пациентов, особенно в стесненных жилищных условиях или при отсутствии коммунальных удобств. До сих пор недостаточно четко определены возможности эндовидеохирургических и эндоскопических технологий при лечении осложненного рака левой половины толстой кишки [1, 7].

Таким образом, существует необходимость разработки хирургической тактики, которая посредством применения малоинвазивных технологий позволила бы снизить тяжесть хирургической агрессии на первом этапе операции, предполагающей выполнение в ближайшие сроки радикального вмешательства, при котором удаляется опухоль и восстанавливается непрерывность кишечника. Обоснованию подобной тактики и посвящено данное исследование.   

Материал и методы исследования

В основу исследования положен анализ лечения больных раком сигмовидной кишки, госпитализированных в ГБУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга за 2003 — 2012 годы. Всего был пролечен 631 пациент, страдающий острой обтурационной кишечной непроходимостью, обусловленной раком РСО и прямой кишок.

Объём обследования и лечения согласовывался с медико–экономическими стандартами в соответствии с Международной классификации болезней (МКБ-10). Полученные данные заносились в электронную таблицу, которая в последующем была подвергнута статистическому анализу с использованием программ Statistika for Windows v. 5.11 и Excel 2007.

Результаты и их обсуждение

Распределение больных по годам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Количество больных раком РСО и прямой кишок по годам

В 2003 году больных было 60, а в 2012 — уже 68 человек. Прирост составил 13%. Это обусловлено не только абсолютным ростом числа заболевших, но и сокращением коечного фонда хирургических отделений города, а также снижением числа больных, госпитализированных по программе обязательного медицинского страхования в медицинские учреждения федерального подчинения.

Среди заболевших мужчин было 279 (44,2%), женщин – 352 (55,8%).

Удельный вес пациентов в возрасте до 40 лет составил 2,8%, 41-60 лет – 22,0%, 61-70 лет – 35,0% и старше 70 лет – 40,2%. Всего пациентов старше 60 лет было 75, 2%.

Одним из важнейших факторов, влияющих на прогноз у больных с неотложными состояниями, каким является острая кишечная непроходимость, является продолжительность догоспитального этапа. Особенный вес это приобретает в группе пациентов пожилого и старческого возрастов, имеющих иногда несколько сопутствующих заболеваний, когда прогрессирующая интоксикация, расстройства водно-электролитного баланса и других составляющих гомеостаза способствуют быстрой декомпенсации функций различных органов и систем.

Из полученных нами данных следует, что подавляющее большинство больных (69%) доставлены в сроки от 48 часов и более от момента начала заболевания. До 12 часов с момента развития клиники острой кишечной непроходимости обратились только 1,2% больных. В период от 12 до 24 часов в стационар доставлены чуть менее 3% пациентов, в течение 24-48 часов поступили 17,9% больных. Таким образом, удельный вес пациентов, госпитализированных после 48 часов с момента развития острой кишечной непроходимости, в разные годы составил от 70% до 80%.

При анализе причин поздней госпитализации больных, доставленных позже 48 часов, факторами, влияющими на сроки, явились:

— поздняя обращаемость больных вследствие развития подобных симптомов в течение нескольких предыдущих дней или недель. Пациенты и их родственники занимались самолечением, применяя для устранения симптомов слабительные или клизмы (29,9%);

— физическая немощность больных вследствие наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие ухода (7,5%);

— осознанный отказ от госпитализации из-за различных семейных или социально-экономических проблем (40%);

— недоступность медицинской помощи (нахождение вне города, на даче и т.п.) (16,1%);

— ошибки медицинских работников (6,5%).

Тяжесть состояния пациентов проводили, используя балльную систему APACH-II (табл. 2).

Таблица 2

Степень тяжести состояния больных по шкале APACH—II при госпитализации

Тяжесть состояния 78,7% больных оценена более чем в 16 баллов, что свидетельствует о низких компенсаторных возможностях пациентов, обусловленных длительной интоксикацией. Эти пациенты требовали предоперационной подготовки, которая, как правило, проводилась в течение 2-4 часов.

Больные (275 человек) с отдаленными метастазами, местнораспространенной неудалимой опухолью и больные, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, не позволившие выполнять радикальную операцию, исключены из дальнейшего анализа.

Объектом исследования стали 276 больных, у которых при операции не были выявлены отдаленные метастазы и им выполнены радикальные операции.

Различные сопутствующие заболевания, в том числе и их сочетания, имелись у подавляющего большинства пациентов. Только у 3 больных (1,1%) сопутствующей соматической патологии не выявлено. Объем инструментальных исследований представлен в таблице 3.

Таблица 3

Объем инструментальных исследований (n = 276)

В последние годы все большее применение при диагностике и лечении кишечной непроходимости опухолевого генеза находят эндоскопические методы диагностики и лечения. Новые технологии, позволяющие реканализировать опухоль посредством воздействия аргоноплазменной, лазерной энергии способствуют устранению кишечной непроходимости, а установка саморасправляющихся стентов позволяет оперировать больных в плановом порядке после устранения явлений интоксикации.

Срочная фиброколоноскопия была выполнена 33 больным. Во всех случаях диагноз был установлен. У 6 больных удалось реканализировать стенозирующую опухоль и устранить кишечную непроходимость. Отсроченная фиброколоноскопия (59 больных) выполнялась пациентам на 5-8 сутки после формирования двуствольных колостомы для уточнения диагноза или забора материала для гистологического исследования.

Лапароскопическое исследование выполнено 76 (27,5%) больным. Постановку троакара выполняли по методике Хассена. При обзоре органов брюшной полости определяли локализацию опухоли, производили ревизию на наличие метастазов. По возможности выполнялась мобилизация вышележащего участка толстой кишки путём рассечения сращений с передней брюшной стенкой и сальником. Под контролем лапароскопа производился мини-доступ над приводящим участком толстой кишки, по возможности как можно ближе к опухоли. При необходимости выполнялась декомпрессия раздутого приводящего участка толстой кишки через выведенный в рану её сегмент и введением канюли электроотсоса в его просвет, герметизированный кисетным швом, формировалась двуствольная колостома по стандартной методике. У 34 (41,7%) больных была выполнена лапароскопически ассистированная двуствольная колостомия. У остальных больных выполнить лечебные манипуляции с использованием эндовидеохирургии технически не удалось.

Из этих 34 пациентов 29 (85,3%) были радикально оперированы спустя 6-8 дней. Второй этап оперативного лечения выполнялся с удалением опухоли, устранением колостомы и наложением первичного межкишечного анастомоза. Выполнение первого, лапароскопического, этапа операции, наряду с уменьшением операционной травмы, позволяло создать хирургу более комфортные условия для осуществления второго этапа лечения.  Кроме этого, основной задачей дежурного хирурга является спасти пациента от развившегося осложнения и зачастую, не обладающему большим хирургическим опытом, технически проще выполнить меньшую по объёму операцию. Резекция опухоли и колостомы производилась единым блоком с лимфодиссекцией.

Выполнение лапароскопической диагностики с лапароскопически ассистированной колостомией, как первый этап лечения рака левой половины ободочной кишки, осложнённого ОКН, позволяло установить стадию опухолевого процесса, устранить явления кишечной непроходимости и определить дальнейший объём лечения, который возможно выполнить в более ранние сроки.

При первичных радикальных вмешательствах с удалением опухоли вопрос о восстановительном втором этапе откладывался на 6-12 месяцев. Кроме этого, в экстренной ситуации не всегда возможно выполнить адекватную лимфодиссекцию.

Первичное удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости было выполнено 128 (46,4%) больным, у остальных устраняли непроходимость посредством формирования стом или реканализации опухоли. Летальность среди больных, которым была сформирована стома, составила 9,8%, а в группе больных с первичной резекцией кишки с опухолью – 16,1% (p< 0,05).

Послеоперационные осложнения после первой операции наблюдались у 22,1% пациентов. Наиболее часто наблюдались гнойно-септические и тромбоэмболические осложнения. Причинами летальных исходов явились прогрессирование перитонита и интоксикации – 45,6%, а также абдоминальный сепсис — 16,8%. Пневмония и дыхательная недостаточность составили в структуре причин смерти 8,8%, ТЭЛА — 7,2%. 

Выводы

1. Несмотря на возросшую лабораторно-инструментальную доступность обследования больных, в большинстве случаев рак РСО отдела и прямой кишки диагностируется на поздних стадиях, как правило, при развитии острой обтурационной кишечной непроходимости.

2. Преклонный возраст большинства пациентов, наличие у них тяжелых сопутствующих заболеваний, поздняя госпитализация являются основными причинами неудовлетворительных результатов лечения этой группы больных.

3. Летальность среди пациентов, которым выполняли реканализацию опухоли либо первичное стомирование, достоверно ниже, чем в группе первично радикальных операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров В.Б., Сухов Б.С., Корнев Л.B. Проблемы в лечении осложненного колоректального рака. // Второй съезд колопроктологов России: тез. докл. Уфа, 2007.  С. 204-205.

2. Беляев A.M., Дворецкий С.Ю., Суров Д.А., Семенцов К.В. Лечение опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2008. №4. С. 8-9.

3. Воробьев Г.И. Хирургия рака толстой кишки. 50 лекций по хирургии / под ред. Савельева B.C. М.: Медиа Медика, 2003. 408с.

4. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг). СПб., 2004. С. 151-161

5. Маскин С.С., Шварцман И.М., Шамаев З.М. Выбор тактики лечения толстокишечной непроходимости по данным ультразвуковой диагностики / Первый конгресс московских хирургов: тез. докл. М., 2005. С. 52-69.

6. Онкология. Национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 576 с.

7. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., Утешев Н.С., Селина И.Е., Скворцова А.В. Неотложная хирургия рака ободочной кишки. М.: Миклош, 2009. 96 с.

REFERENCES

1. Aleksandrov V. B., Sukhov B. S., Kornev L.  B. [Problems in the treatment of complicated colorectal cancer]. Vtoroy sezd koloproktologov Rossii: tezisy dokladov [The Second Congress of Russian Coloproctologists: thesis of papers]. Ufa, 2007.  pp. 204-205. (In Russ.)

2. Belyaev A. M., Dvoretskiy S. Yu., Surov D. A., Sementsov K. V. Lechenie opukholevoy levostoronney tolstokishechnoy neprokhodimosti [Treatment of tumor left-sided colonic obstruction]. Vestnik Rossiyskoy Voenno-meditsinskoy akademii — Herald of the Russian Military Medicine Academy, 2008, No. 4, pp. 8-9.

3. Vorobev G. I. Savelev B. S. Khirurgiya raka tolstoy kishki. 50 lektsiy po khirurgii [Surgery for colon cancer. 50 lectures on surgery]. Moscow, Media Medika Publ., 2003. 408 p.

4. Martynyuk V. V. Rak tolstoy kishki (zabolevaemost, smertnost, faktory riska, skrining) [Colon cancer (morbidity, mortality, risk factors, screening)]. St. Peterburg, 2004. 151-161 p.

5. Maskin S. S., Shvartsman I. M., Shamaev Z. M. [The choice of tactics of treatment of colonic obstruction according to the ultrasound diagnosis]. Pervyy kongress moskovskikh khirurgov: tezisy dokladov [The first congress of Moscow surgeons: thesis of papers]. Moscow, 2005. pp. 52-69. (In Russ.)

6. Chissov V. I., Davydov M.I. Onkologya. Natsionalnoe rukovodstvo [Oncology. National leadership]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2013. 576 p.

7. Pakhomova G. V., Podlovchenko T. G., Uteshev N. S., Selina I. E., Skvortsova A. V. Neotlozhnaya khirurgiya raka obodochnoy kishki [Emergency surgery of colon cancer]. Moscow, MikloshPubl., 2009. 96 p.

Сведения об авторах:

Артюхов Сергей Викторович – зав. приёмным отделением СПб ГБУЗ "Александровская больница", к.м.н.

Мухиддинов Нуриддин Давлаталиевич – зав. кафедрой хирургических болезней и эндохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н.

Кубачев Кубач Гдажиевич — профессор кафедры хирургии им Н.Д. Монастырского СЗГМУ им И.И. Мечникова, д.м.н.

Заркуа Нонна Энриковна — доцент кафедры хирургии им Н.Д. Монастырского СЗГМУ им И.И. Мечникова, к.м.н.

Контактная информация:

Артюхов Сергей Викторович – 193312, проспект Солидарности, дом 4; тел.: 8 (812) 588-21-11; факс (812) 589-11-41; e—mail:info@alexhospital.ru; тел.: 8 (911) 914-76-27, e—mail: art_serg@mail.ru