Расулов Н.А., Ашуров Д.М., Ибрагимов Н.К., Нурназаров И.Г.

Кафедра хирургии ТИППМК

Актуальность

Несмотря на огромные достижения в ди­агностике и лечении неосложненных форм яз­венной болезни, частота её осложнений име­ет тенденцию к росту [1, 2]. Среди них наибо­лее распространённым и грозным является острое гастродуоденальное язвенное крово­течение (ГДЯК), которое встречается до 16,6­18,2% случаев [3-5]. Летальность от ГДЯК остается высокой практически на протяже­нии всего XXI века и составляет 6-10% [7]. Поиск путей снижения этого показателя ве­дется постоянно.

Открытие Н.Ру1оп существенно изменило представления о патогенезе язвенной болез­ни и её диагностике, а также стратегию и так­тику лечения [10]. Исследованиями выявле­но, что обострения дуоденальных язв в 95­100%, а желудочных — в 70-80% связаны с персистенцией Н.Ру1оп в слизистой [6].

Появление новейших и совершенствова­ние имеющихся методов диагностики полно­стью не снимали проблему ранней диагнос­тики ГДЯК, в частности, относительно дета­лизации параметров патологии, которые име­ют принципиальное значение для правильно­го выбора тактики и способа лечения [5, 7, 8]. В литературе все еще дискутируется связь между характером ГДЯК и степенью персистенции Н.Ру1оп, в связи с чем ряд вопросов требует своего решения.

Цель исследования

Улучшение дифференциальной диагности­ки ГДЯК путём изучения степени персистенции Н.Ру1оп, локализации язвенного процес­са, особенностей течения и характера забо­левания.

Материал и методы исследования

Основу настоящего исследования состав­ляли результаты обследования 132 больных с ГДЯК, госпитализированных в клинику хирургических болезней №1 на базе ГКБ СМП г. Душанбе. Больные были разделены на две группы: основная (I группа) — 81 и кон­трольная (II группа) — 51 больных. Всем 81 больным основной группы с первого дня по­ступления проводилась комплексная диагно­стика ГДЯК по разработанному алгоритму, соответственно на фоне интенсивной медика­ментозной терапии, направленной на стаби­лизацию состояния; проводилась остановка и профилактика рецидива кровотечения ком­плексной патогенетической терапией после детализации характера патологии. При этом подбор препаратов и их дозировка проводи­лись индивидуально в зависимости от степе­ни обсеменённости H.Pylori, его генотипа и локализации язв.

В контрольной группе 51 больному диаг­ностика проводилась без четкого алгоритма. Больным данной группы наряду с интенсив­ной стабилизирующей терапией назначались "традиционные" противоязвенные препараты: антацидные (альмагель), Н2-гистамино-бло-каторы первого поколения (цемитидин, ранитидин), антибактериальные (ампициллин, тет­рациклин), ферменты (фестал, мезим форте), изредка квамател. Следовательно, в конт­рольной группе комплексная терапия была проведена без детализации язвы и учёта сте­пени инвазии H.Pylori.

Эндоскопическое исследование было од­ним из основных методов исследования при ГДЯК, которое выполнялось эндоскопами фирмы "Olympus" (Япония). Оно позволяло определить локализацию и характер язвенно-воспалительного процесса и степень измене­ния тканей вокруг них. При этом важным была визуализация источника и дифференци­ация кровотечения по Forrest [9].

В биопсийных материалах определялась степень обсеменности H.Pylori в слизистой желудка и ДПК, которая оценивалась по ме­тодике Л.И. Аруина [8], а штаммы H.Pylori (CagA и УасА) определялись методом поли-меразной цепной реакции (ПЦР) [5]. При по­лучении культуры, морфологией схожей с НР, проводилась ее идентификация с приме­нением уреазного, оксидазного и каталазного тестов. Если все тесты были положитель­ными, выделенную культуру идентифициро­вали, как НР.

Результаты и их обсуждение. В биопсийных материалах из слизистой, которые брались в процессе эндоскопии и остановки кровотечении у больных в сравниваемых группах нами оце­нивались активность воспалительного процес­са и степень персистенции H.Pylori Результаты показали, что в обеих группах степень заселе­ния Н.Ру1ог1 коррелируется с локализацией язв (табл. 1). Наиболее высокая степень инвазии H.Pylori наблюдается при язвенной болезни две­надцатиперстной кишки, а затем при антральной локализации язвы.

Таблица 1 Степень обсеменённости H.Рylori с зистой желудка у больных с ГДЯК

При сопоставлении тяжести кровопотери и степени персистенции H.Pylori установлено (табл. 2), что по мере нарастания количества микробов в слизистой пораженного органа увеличивается тяжесть потери крови больными.

Таблица 2

Корреляция тяжести кровопотери от степени персистенции H.Pylori

При этом отмечается прямая корреляция между этими двумя показателями в обеих сравниваемых групп. Среди наших больных шок разной степени тяжести наблюдался у 109 (84,57%) пациентов, из них у 67 основной и у 42 контрольной группы. Следует отметить, что тяжёлая или средняя степени заселения H.Pylori в основном имелись у больных с кри­териями Форреста FIA и FIB (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость тяжести кровотечения от степени персистенции H.Pylori

Практический интерес представляет так­же сопоставление характера язвы с видами штамма H.Pylori. В настоящее время доказа­но, что между штаммами СаgА и VасА Н.Ру1оп существует четкая корреляция, т.е. большинство VасА штаммов одновременно являются СаgА-позитивными. Причем подоб­ная комбинация генов относится к штаммам Н.Ру1оп I типа, который обладает высокой степенью вирулентности, адгезии и внутри­клеточной инвазии. Штаммы Н.Ру1оп I типа чаще вызывают повреждения эпителиальных клеток, слизистой. В связи с этим чаще на­блюдается корреляция между штаммами I типа и язвенной болезнью (90-95%). В то же время штаммы II типа, которые в основном состоят из генотипа VасА и не содержат мар­кера островков патогенности, т. е. СаgА, не обладают высокой вирулентностью, так как они быстро фагоцитируются макрофагами.

Ввиду доказанности изложенных фактов и их неоспоримости, считали возможным ог­раничиться определением только антител к СаgА H.Pylori в сыворотке крови больных с кровоточащими дуоденальными и медиогастральными язвами (рис.).

Частота выявления антител к СаgА H.Рylori у больных с кровоточащими дуоденальными и медиогастральными язвами

Как видно из рисунка, при изучении анти­тел к СаgА установлено, что данные антите­ла чаще обнаруживаются при дуоденальных язвах, а при медиогастральной язве несколь­ко меньше.

Таким образом, изучение особенностей клиники ГДЯК показывает, что клиническое проявление и тяжесть кровотечения зависят от степени персистенции H.Pylori и локали­зации язвы. При этом степень кровотечения отличается в зависимости от размера язвен­ного дефекта и тромбообразования.

В частности, нами установлено, что тя­жесть кровотечения (РЬА, ИВ, ША и ШВ) более выражена при локализации язвы в антральном отделе желудка и дуоденуме.

При дуоденальных и медиогастральных язвах, осложненных кровотечением, отмеча­ется достоверное различие в степени обсеме­нения H.Pylori при локализации язвы в антральном отделе и дуоденуме, по сравнению с расположением язв в других отделах. Если при дуоденальных язвах нарастает частота и степень персистенции слизистой оболочки H. Pylori в дистальном направлении, то при медиогастральных язвах наблюдается обрат­ная картина.

Выявлена также корреляционная связь между видом штамма бактерий и интенсив­ностью кровотечения в зависимости от лока­лизации язвы. Кроме того, при дуоденальных и желудочных язвах, осложненных кровоте­чением, в большинстве наблюдений обнару­живаются штаммы H.Pylori I типа, экспрессирующие цитотоксины Саg А и Уас А.

Выводы

1. Для улучшения активной индивидуали­зированной тактики лечения ГДЯК целесооб­разно проведение комплексной диагностики, включая ФГДС, с определением степени персистенции H.Pylori, особенностей течения за­болевания, тяжести кровотечения с уточне­нием размера и локализации язвы в желудке и/или ДПК.

2. Важным компонентом прогнозирования кровотечения у больных ГДЯК является оп­ределение характера H.Pylori и его геноти­пов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамова Л.А. Влияние антихеликобактерной терапии на течение язвенной болезни, осложненной кровотечением // Р.ж.ГГК. 2009. Прил. № 26. Т. XV, № 5. С. 55

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоми­нальная хирургия. М., 2000. 308с.

3. Гулов М.К., Курбонов К.М., Партов М.Ш. Комплексное лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этио­логии //Вестник Авиценны. 2006. № 1-2. С. 677-680.

4. Гульмурадов Т. Г., Эшонджонов М.Х., Норов Х.Н. Хирургическая тактика при кро­вотечениях из пенетрирующих гастродуоденальных язв // Мат. Респ. науч.-практ. конф. детских хирургов. 1998. С.233-235.

5. Маев И. В. с соавт. Генотипирование НР// Клин. Мед. 2010. № 7. С.4-9

6. Мансуров Х.Х. с соавт. Метод. реком. по диагностики и лечению H.Pylori. Душан­бе, 2009. 24с.

7. Курбанов К.М. Комплексная диагнос­тика и хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Душанбе, 1998. 39с.

8. Саенко В.Ф. и соавт. Современные ме­тоды лечения язвенной болезни. Киев: Здо­ровья, 2011. 243 с.

9. Chung I.K. et. All. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers // Endoscopy. 2011. V.33. P.969-975

10. Guglielmi A. et all. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer // Endoscopy. 2010. V.34, N10. P.778-786.

Расулов Н.А., Ашуров Д.М., Ибрагимов Н.К., Нурназаров И.Г.

Диагностика кровотечений при гастродуоденальных язвах, ассоциированных H.Pylori

В статье авторы оценивают возможности современных способов диагностики ЯГДК, включая определение степени обсеменения H.Pylori. По мнению авторов, для улучшения активной индивидуализированной тактики целесообразно проведение комплексной ди­агностики, включая ФГДС с определения сте­пени H.Pylori, особенностей течения заболе­вания, тяжести кровотечение, а также уточ­нение размеров и локализации язв желудка и 12-перстной кишки. Компонентом прогнози­рования кровотечения у больных ГДЯК яв­ляется определение характера H.Pylori и его генотипа.

Расулов Н.А., Ашуров Д.М., Ибрагимов Н.К., Нурназаров И.Г.

Ташхиси хунравии реши гастродуоденалӣ хангоми чой доштани H.Pylori

Дар мақола моҳияти муамморо қайд намуда, муалифон аҳамияту имкониятҳои усулҳои муосири ташхиси, аз он чумла муайянсозии дарачаи сироятнокиро бо H.Pylori барраси менамоянд. Ба ақидаи муалифон, барои беҳсозии тадбири фаъоли инфиродии табобати хунравии реши меъдаю рудаи 12-ангушта, истифодаи ташхиси мачмӯи, аз он чумла, ФГДС бо муайянсозии дарачаи сироятноки бо H.Pylori. , мақсаднок аст. Инчунин бояд хусусияти чараени беморӣ, вазнинии талафоти хун, дақиқ намудани андозаҳо ва чойгиршавии решҳо дар меъда ва рудаи 12-ангушта муҳим аст.

Rasulov N.A., Ashurov D.M., Ibrohimov H.K., Nurnazarov I.G.

Diognostika blooflou inossociasion gostvoduodenal govermentolulcerc H.Pylori

In the article were are discussed we urgent probems.The authors estimate the posibilitu moxden methods of diagnostic including defimte depres of H.Pylori. The ahtors consider for improving active individual factics et to carry out complex diagnos includiug FGDS with the termining the degree of H.Pilori. Particularey the caurse of severe bleeding to estimate the size and lacalisation of stomach duodenal ulser and complex prognosis of haemornage in patients gastroduodenoe ulserous haemorrhage is chacacterisfic manifastation of H.Pylori with it genetipe.

.