Гульмурадов Т.Г., Сангов Д.С., Назаров Ф.Н.

Кафедра сердечнососудистой и реконструктивной хирургии

ТИППМК РНЦССХ МЗ РТ

Ключевые слова: эхинококкоз печени, лапароскопия, эхинококкэктомия

С целью проведения сравнительной оценки результатов видеолапароскопической и традиционной эхинококкэктомии печени, а также улучшения результатов хирургического лечения эхинококкоза печени с применением видеолапароскопической технологии проа­нализированы результаты хирургического лечения 206 больных с эхинококкозом печени в возрасте от 15 до 64 лет. 96 больных прооперированы с применением видеолапароско­пической технологии (основная группа) и 110 — традиционным способом (контрольная группа). Показанием к применению видеоэндохирургической технологии было наличие неосложненных эхинококковых кист печени в зонах хорошего обзора, не залегающих вглубь паренхимы, диаметром до 10 см при отсутствии признаков нагноения и прорыва в желчные ходы. При диагностической лапароскопии в 6 случаях была обнаружена внутрипеченочная локализация кист, у 2 больных выявлен спаечный процесс в поддиафрагмальном пространстве, в 2 случаях визуализировать эхинококковые кисты не удалось. Обоснована высокая эффективность и минимальная инвазивность лапароскопической технологии по сравнению с традиционной эхинококкэктомией из печени. Благодаря применению видео­лапароскопической технологии, устранению желчных свищей, ультразвуковой кавитации и оментопластики остаточной полости эхинококковых кист, значительно уменьшалась частота послеоперационных осложнений, сокращались сроки стационарного лечения, снижались затраты на оперативное лечение.

Gul'muradov T.G., Sangov D.S., Nazarov F.N.

ENDOVIDEOSURGICAL TREATMENT OF ECHINOCOCCOSIS OF THE LIVER

The department of cardiovascular and reconstruction surgery TIPGPM RSCSSH MPH RT

Key words: echinococcus of the liver, laparoscopia, echinococcectomy

To conduct comparative assessment of the results videolaparoscopycal and traditional echi-nococcectomya of liver and improve the results of surgical treatment of echinococcosis of the liver using videolaparoscopycal technology analyzes the results of surgical treatment of 206 patients with echinococcosis of liver aged 15 to 64 years. 96 patients operated with the use of videolaparoscopycal technology (main group) and 110 — traditional way (control group). Indi­cation for use videoendosurgical technology was the presence of uncomplicated echinococcosis cysts of the liver in zones good view, not lying deep into the parenchyma, with a diameter of 10 cm in the absence of signs of sepsis, and a breakthrough in the bile ducts. When diagnostic laparoscopy in 6 cases was detected intrahepatic localization cysts, Two patients detected adhe­sions in subdiaphragmatic space, in 2 cases visualize echinococcosis cysts failed. To substantiate the high efficiency and minimal invasiveness of laparoscopic technology in comparison with traditional echinococcectomya of the liver. Thanks to the use of videolaparoscopycal technol­ogies, elimination of the biliary fistula, ultrasonic cavitation and omentoplastic residual cavity cysts, significantly decreased the frequency of postoperative complications, reduced the period of inpatient treatment, decreased cost of surgical treatment.

Актуальность

Эхинококкоз является распространенным паразитарным заболеванием печени. Широкое внедрение в клиническую практику совре­менных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволило существенно улучшить диагностику эхинококкоза печени.

Основным и наиболее эффективным способом лечения эхинококкоза печени является эхинококкэктомия. В последние годы появился ряд публикаций, свидетель­ствующих о возрастающем интересе хирур­гов к внедрению видеолапароскопической технологии в практику лечения эхинококкоза печени [1, 3, 5]. Однако до настоящего времени нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к лапароскопической эхинококкэктомии из печени, ведутся по­иски по усовершенствованию хирургиче­ской техники, проводится сравнительное изучение результатов различных способов хирургического лечения [4, 6]. Несмотря на совершенствование хирургической техники и антипаразитарной терапии, сохраняется высокая частота послеоперационных ослож­нений и рецидивов заболевания [2]. В связи с этим, изучение эффективности применения видеолапароскопии при лечении эхинококкоза печени является актуальным.

Цель исследования

Провести сравнительную оценку результа­тов видеолапароскопической и традиционной эхинококкэктомии печени; улучшение резуль­татов хирургического лечения эхинококкоза печени с применением видеолапароскопиче­ской технологии.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах диагностики и хирургического лечения 206 пациентов с эхинококкозом печени, находившихся на лечении в от­делениях эндоскопической хирургии РНЦССХ и Хатлонской областной клинической больницы имени Б.В. Вахидова. Из этого количества 96 (46,6%) больных были прооперированы с при­менением видеолапароскопической технологии (основная группа) и 110 (53,4%) — традиционным способом (контрольная группа). Большинство больных (70,8%) были жителями сельской мест­ности, женщин было 142 (68,9%), мужчин — 64 (31,1%). Возраст больных варьировал от 15 до 64 лет, т.е. большинство составили лица трудо­способного возраста.

В целях диагностики всем больным, кроме общеклинического обследования, проводи­лось ультразвуковое исследование (УЗИ) аппаратами «Акусон» (США) и «Алока-88Б-500»(Япония), рентгеноскопия органов грудной полости на аппарате «DUO Diagnost

Philips» (Германия). С целью выявления сопутствующих заболеваний ЖКТ проводи­лась фиброгастродуоденоскопия с помощью фиброгастроскопа фирмы «Olympus» (Япо­ния). Всего в 17 случаях (8,3%) при наличии сомнительных результатов УЗИ применяли компьютерную томографию на аппарате «Simens» (Германия).

Показанием к применению видеоэндо-хирургической технологии было наличие неосложненных эхинококковых кист печени в зонах хорошего обзора, не залегающих вглубь паренхимы, диаметром до 10 см при отсутствии признаков нагноения и прорыва в желчные ходы, а также других противопо­казаний к лапароскопическим операциям.

Видеоэндохирургические операции выпол­нялись под общим эндотрахеальным наркозом с применением видеоэндоскопического комплек­са и инструментов фирм «Richard Wolf» и «Karl Shtors» (Германия) путем создания карбоксиперитонеума в пределах 8-12 мм рт. ст.

Среди обследованных больных при диаг­ностической лапароскопии в 6 случаях была обнаружена внутрипеченочная локализация кист, у 2 — обширный спаечный процесс в поддиафрагмальном пространстве, в 2 случаях визуализировать эхинококковые кисты не удалось. Вышеуказанным 10 паци­ентам операция завершена традиционным способом.

Эхинококковые кисты преимущественно локализовались в правой доле печени (61,2%) в IV, V, VI и VII сегментах, в контрольной группе у 16 (14,5%) пациентов кисты на­ходились в VIII сегменте печени (табл. 1). Диаметр эхинококковых кист колебался от 4 до 12 см. У 84 пациентов основной группы были одиночные кисты, у 12 имели место дочерние кисты.

Видеолапароскопическая эхинококкэктомия выполнялась в основном с использованием 4 троакаров, лишь в 6 (6,25%) случаях возникла необходимость в пятом троакаре. Первый троакар накладывали над верхней параумби-ликальной точкой, а рабочие троакары при правосторонней локализации эхинококковых кист накладывали, как при холецистэктомии, а при левосторонней локализации кист — в правом и левом подреберьях по среднеключичной линии в эпигастральной точке ниже мечевидного отростка.

После завершения диагностической лапа­роскопии вокруг кисты укладывали турунду, смоченную в 80% растворе глицерина. Путем пункции эхинококковой кисты толстой иглой максимально аспирировали содержимое и во избежание стекания жидкости рядом с пункционной иглой устанавливали второй отсос. Не вынимая иглу, в полость кисты вводили 96% раствор этилового спирта наполовину ее объема. После 5-минутной экспозиции про­цедуру повторяли с введением 3% спиртового раствора йода. Вскрывая фиброзную капсулу, хитиновую оболочку удаляли в контейнере (рис. 1).

Таблица 1

Локализация эхинококковых кист в печени

Обработав остаточную полость спиртом, производили ее ревизию. При этом обнару­женные желчные свищи у 6 больных уши­вали интракорпоральным швом (рис. 2), у 4 произвели диатермокоагуляцию. Свободные края фиброзной капсулы иссекали путем диатермокоагуляции, внутреннюю поверхность остаточной полости коагулировали.

Рис. 1. Удаление хитиновой оболочки в контейнере

Рис. 2. Наложение интракорпорального шва при желчных свищах

С целью профилактики послеопераци­онных гнойных осложнений и обсеменения сколексов за пределы фиброзной капсулы 16 больным производили ультразвуковую об­работку остаточной полости эхинококковой кисти 0,02% раствором Декасана экспозицией 5-7 минут.

При этом ультразвуковую кавитацию остаточной полости кисты осуществляли специальным инструментом-волноводом, введенным через третий троакар, соединенный с акустическим генератором аппарата УЗНЧ «Альвеола» (Россия).

В 29 случаях остаточную полость там­понировали прядью большого сальника на ножке, фиксируя 2-3 швами к краям фи­брозной капсулы. В 64 случаях производили «абдоминизацию» остаточной полости, в 3 случаях — ушивание с ликвидацией остаточ­ной полости.

Зону вмешательства, а также остаточную полость до ее ликвидации промывали рас­твором Декасана. Во всех случаях устанавли­вали дренажные трубки ближе к остаточной полости, которые удаляли на 3-4 сутки после операции.

В контрольной группе традиционная эхинококкэктомия выполнялась из верхнесре­динного (87) и подреберного (23) доступов. При этом эхинококкэктомия из печени с капитонажем остаточной полости по Дельбе выполнена у 73 (66,4%), эхинококкэктомия с оментопластикой остаточной полости — у 24 (21,8%), атипичная резекция печени — у 4 (3,6%), эхинококкэктомия с ушиванием желчных свищей и дренированием остаточ­ной полости — у 9 (8,2%) пациентов. Продол­жительность операций в основной группе больных в среднем составила 78,4±3,6 мин; в контрольной группе — 101,5±4,1 мин.

Результаты и их обсуждение

Длительность стационарного лечения больных основной группы составила от 5 до 8 суток, в среднем 6,1±0,7 дней, а при традици­онной эхинококкэктомии среднее пребывание больного стационаре составило 10-14 дней, в среднем 12±0,8 дней. Послеоперационные осложнения в основной группе наблюдались у 12 (12,5%), в контрольной группе — у 27 (24,5%) (табл. 2).

Таблица 2

Послеоперационные осложнения

При этом в основной группе больных умеренное желчеистечение (50-150 мл) в первые сутки отмечено у 5 больных, которое самостоятельно прекратились. Нагноение остаточной полости имело место у 3 (3,1%), подпеченочный абсцесс — у 2 пациентов, кото­рым потребовалась санация и дренирование инфицированных остаточных полостей и подпеченочного абсцесса. Как видно из таблицы 2, в контрольной группе преобладали инфек­ционные осложнения: нагноение остаточной полости — у 8 (7,3%), подпеченочный абсцесс у 3 (2,7%), а также нагноение лапаротомной раны — у 12 (10,9%), которые отягощали по­слеоперационное течение и удлиняли сроки лечения.

Отдаленные результаты лапароскопиче­ской эхинококкэктомии нами изучены у 73 па­циентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Случаев рецидива эхинококкоза не было. У 13 больных в сроки до 6-8 месяцев при УЗИ было выявле­но наличие небольшой остаточной полости. Больные жалоб не предъявляли.

Как показали наши наблюдения, благодаря применению видеолапароскопической техноло­гии, устранению желчных свищей, ультразвуко­вой кавитации и оментопластики остаточной полости эхинококковых кист, уменьшается частота послеоперационных осложнений, сокращаются сроки стационарного лечения, снижается затраты на лечение.

Таким образом, применение видеола­пароскопической технологии при условии соблюдения строгого отбора пациентов, принципов антипаразитарной обработки и хирургической техники позволяет улучшить результаты хирургического лечения эхинококкоза печени.

Заключение

Видеолапароскопическая эхинококкэктомия является малотравматичным, высо­коэффективным и малозатратным методом лечения больных с неосложненными формами эхинококкоза печени. Выполнение лапароско­пической эхинококэктомии требует тщатель­ного отбора больных и строгого соблюдения мер профилактики диссеминации эхинококкоза. Основными условиями для применения видеоэндохирургической технологии явля­ются: наличие одиночных неосложненных эхнококковых кист диаметром до 10 см, рас­положенных в зонах хорошего визуального обзора, и достаточный опыт хирурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Ачилов Ш.Д., Шамирзаев Б.Н. Эндоско­пические операции при эхинококкозе печени // 8-й межд.конгресс по эндоскопической хирур­гии. М., 2004. С.23-25.

2. Гульмурадов Т.Г., Паллаев М.Г., Саидов Р.Х. Новое в диагностике и хирургическом лечении осложненного эхинококкоза печени. //Известия Академии наук республики Таджи­кистан. 2006. № 2 (155). С.85-91.

3. Рашидов Ф.Ш.. Амонов Ш.Н., Туракулов Ф.А. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени //Материалы 4-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2000. С. 340-342.

4. Хамидов М.А. Предупреждение осложне­ний при лапароскопической эхинококкэктомии печени //Материалы 7-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2003. С. 320-321.

5. Seven R., Berber E., Mercan S., Emidoglu L., Budak D. Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts // Surgery. 2000. Vol. 128, N. 1. P. 36-40.

6. Khoury G., Jabbour-Khoury S., Bikhazi K. Results of laparosсopic treatment of hydatid cysts of the liver // Surg.Endosc. 1996. № 10 (1). P. 57-59.

REFERENCES

1. Achilov Sh.D., Shamirzaev B.N. [Endo-scopic operations under echinococcosis of liv­er] 8-y mezhd.kongress po endoskopicheskoy khirurgii. Moscow, 2004, pp. 23-25.

2. Gul'muradov T.G., Pallaev M.G., Saidov R.Kh. Novoe v diagnostike i khirurgicheskom lechenii oslozhnennogo ehinokokkoza pecheni [New in diagnostics and surgical treatment complicated echinococcosis of liver]. Izvestiya Akademii nauk respubliki Tadzhikistan. 2006, no. 2, pp. 85-91.

3. Rashidov F.Sh. Amonov Sh.N., Turakulov F.A. [Laparoscopic echinococcectomy from liv­er]. Materialy 4-go mezhdunarodnogo kongres-sa po endoskopicheskoy khirurgii [Material IV international congress on endoscopic surgery]. Moscow, 2000, pp. 340-342.

4. Khamidov M.A. [Warning the complica­tions at laparoscopic echinococcectomy from liv­er]. Materialy 7-go mezhdunarodnogo kongressa po endoskopicheskoy khirurgii [Material VII international congress on endoscopic surgery]. Moscow, 2003, pp. 320-321.

5.Seven R., Berber E., Mercan S., Emidoglu L., Budak D. Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts // Surgery. 2000. Vol. 128, N. 1. p. 36-40.

6. Khoury G., Jabbour-Khoury S., Bikhazi K. Results of laparossopic treatment of hydatid cysts of the liver // Surg.Endosc. 1996. № 10 (1). p. 57-59.

Сведения об авторах:

Гульмурадов Тошпулат Гульмурадович —

зав. кафедрой сердечно-сосудистой и пластиче­ской хирургии ТИППМК, член-корр. АМН МЗ РТ, д.м.н., профессор; тел: (992) 907766767; e-mai: gulmurod777@mail.ru

Information about the authors:

Gulmuradov Toshpulat Gulmuradovich — the

chair of department ofplastic surgery TIPGPMP, correspondent member AMS MH RT, Dr. med. sci., professor; Tel: (992) 907766767; e-mail: gulmurod777@mail.ru

.