Гульмурадов Т.Г., Амонов Ш.Ш., Сангов Д.С. МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

УДК: 616-089-059

Гульмурадов Т.Г., Амонов Ш.Ш., Сангов Д.С.

МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Кафедра сердечно-сосудистой, эндоваскулярной и пластической хирургии ГОУ ИПОвСЗРТ
Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии МЗиСЗНРТ

GulmuradovT.G., AmonovSh.Sh., SangovD.S.

МINIMALLY INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF LIVER ECHINOCOCCOSIS

Department of cardiovascular, Endovascular and Plastic Surgery of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan”
Republican scientific center of cardio-vascular surgeryof Ministry of Health and Social Protection of Population of Republic of Tajikistan
__________________________________________________________________________
Цель исследования. Оценка эффективности минимально-инвазивного хирургическоголечения эхинококкоза печени.
Материал и методы. Анализированы результаты диагностикии хирургического лечения 163 пациентов с эхинококкозом печени. У 105 (64,4%)пациентов эхинококковые кисты локализовались в правой доле печени (18 — V; 24-
VI; 31 — VII; 28 — VIII), у 58 (35,6%) — в левой доле 2 — I; 14 — II; 19- III; 23- IV сегментах. Большинство больных составляли женщины — 108 (66,2%), мужчин было 55 (33,7%). В зависимости от размеров и объема кистыразличали средние до 10 см — у 80, большие до 20 см — у 46 и гигантские более20 см — у 23 пациентов. Средний размер эхинококковых кистсоставил 102,77±3,7мм (46 — 280 мм). Из 163 больных 86 (52,8%) пациентам произведена лапароскопическая эхинококкэктомия, когда эхинококковые кисты локализовались в визуально доступных сегментах печени (II , III , IV , V , VI). 77 (47,2%) больным с локализацией кист в I-VIII сегментах операциивыполнены из минилапаротомного доступа с применением стандартного набора
инструментов “Мини-Ассистент”.
Результаты. Длительность стационарного лечения больных при лапароскопической эхинококкэктомии была от 5 до 8 суток (в среднем 6,1±0,7дней), при минилапаротомной эхинококкэктомии — 7-14 дней (в среднем 10±0,8 дней). Из 163 больных, оперированных сприменением минимально-инвазивной технологии (лапароскопическим способом имини-доступом), осложнения наблюдались у 23 (14,1%). Умеренное желчеистечение до 150 мл в первые сутки имело место у 9больных, которое самостоятельно прекратились, нагноение остаточной полости — у 3 (3,1%), подпеченочный абсцесс — у 2, которым потребовалась санация и дренирование инфицированных остаточныхполостей и подпеченочного абсцесса. У больных с минилапаротомнойэхинококкэктомией случаев нагноения остаточной полости и послеоперационнойраны не было.
Заключение. Применение минимально-инвазивной технологии при условиях
соблюдения строгого отбора пациентов, принципов антипаразитарной обработки и
хирургической техники позволяет улучшить результаты хирургического лечения
эхинококкоза печени.
Ключевые слова: эхинококкоз печени, минимально-инвазивная хирургия,
эхинококкэктомия

Aim. Evaluation of the efficacy of minimally — invasive surgical treatment
of liver echinococcosis.
Materials and methods. The results of diagnostics and surgical treatment of 163
patients with liver echinococcosis were analyzed. In 105 (64,4%) patients, the
echinococcosis cysts were localized in the right lobe of the liver (segments
18-24 V-VI; 31-VII; 28-VIII) and in 58 (35,6%) in the left lobe segments
2-I; 14-II; 19-III; 23-IV. Most of the patients were women which made 108
(66,2%) of the patients and men made 55 (33,7%) of the patients. Depending on
the size and volume of the cyst, they were distinguished by average up to 10
cm in 80 patients, big up to 20 cm in 46 patients and gigantic of more than 20
cm in 23 patients. The average size of echinococcosis cysts made up 102,43 ±
3,7 mm (46-280 mm). Out of 163 patients 86 (52,8%) patients went through
laparoscopic echinococcectomy when echinococcosis cysts were localized in
visually achievable liver segments (II, III, IV, V, VI). 77 (47,2%) of
patients with I-VIII segment localization cysts went through surgery with
minilaparotomic access using a standard set of tools «mini-Assistant».
Results. The duration of hospital treatment of patients with laparoscopic
echinococcectomy was 5 to 8 days, which averaged 6,1 ± 0,7 days, while with
minilaparotomic echinococcectomy average hospital stay of patient was 7-14
days, which averaged to 10±0,8 days. Out of 163 patients operated using
minimally invasive technology (using laparoscopic method and mini-access),
complications were observed in 23 (14,1%) patients. Thus, among all of the
patients, 9 had moderate bile bleeding which stopped by itself. Festering of
remaining cavity was in 3 (3,1%) of patients, under-liver abscess was in 2
patients which needed sanitation and drainage of infected remaining cavities
and under-liver abscess. Patients with minilaparatomy echinococcectomy didn’t
have cases of remaining cavity festering and post-surgery wounds.
Conclusion. Application of minimally invasive technology, while respecting
strict patient selection principles, antiparasitical treatment and surgical
technique allows improvement of the results of surgical treatment of liver
echinococcosis.
Key words: liver echinococcosis, minimally-invasive surgery, echinococcectomy
______________________________________________________________________

Актуальность
Эхинококкоз является распространенным паразитарным заболеванием печени. Широкое внедрение в клиническую практику современных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволило существенно улучшить диагностику эхинококкоза печени [1,2]. Основным и наиболее эффективным способом лечения эхинококкоза печени является эхинококкэктомия. Анатомическая резекция печени и перицистэктомия считаются наиболее радикальными вариантами хирургического лечения эхинококкоза. Однако, их применение сопровождается увеличением риска серьезных осложнений и летальных исходов [3]. Кроме того, анатомические резекции печени при эхинококкозе, как правило, сопровождаются удалением значительной части неизмененной печеночной паренхимы. Несмотря на совершенствование хирургической техники и антипаразитарной терапии, сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания [4].
Традиционные широкие разрезы (лапаротомия, торакофренотомия) предоставляют оптимальные условия для эхинококкэктомии при большинстве вариантов локализации патологического процесса [3], однако, их использование сопровождается существенной операционной травмой, значительной частотой общих и раневых осложнений, а также неудовлетворительными косметическими исходами.
В последние годы появились публикации, свидетельствующие о возрастающем интересе хирургов к внедрению видеолапараскопической и минимально-инвазивной технологий в практику лечения эхинококкоза печени [3,5,6]. Однако, до настоящего времени нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к минимально-инвазивной эхинококкэктомии из печени, ведутся поиски по усовершенствованию хирургической техники, проводится сравнительное изучение результатов различных способов хирургического лечения.
Внедрение видеоэндохирургической и миниинвазиной технологий обусловили широкое развитие оперативной хирургии [7,8]. Хотя достигнуты определенные успехи в лечении эхинококкоза печени, до настоящего времени остаются недостаточно изученными различные аспекты применения видеолапароскопической и минимально инвазивной технологии.
Материал и методы исследования
Работа основана на результатах диагностики и хирургического лечения 163 пациентов с эхинококкозомпечени, находившихся в отделениях эндоскопической хирургии РНЦССХ и Хатлонской областной клинической больницы имени Б.В.Вахидова по поводу эхинококкоза печени. В целях диагностики эхинококкоза печени всем больным, кроме общеклинического обследования, проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) аппаратами «Акусон» (США) и «Алока-SSD-500» (Япония), рентгеноскопия органов грудной клетки на аппарате «DUODiagnostPhilips» (Германия). С целью выявления сопутствующих заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта выполнялась фиброгастродуоденоскопия с помощью фиброгастроскопа фирмы «Olympus» (Япония). Всего в 17 случаях (10,4%) при наличии сомнительной УЗИ симптоматики применяли компьютерную томографию на аппарате «Siemens» (Германия).
У 105 (64,4%) пациентов эхинококковые кисты локализовались в правой доле печени (18-V; 24-VI; 31-VII; 28-VIII); у 58 (35,6%) — в левой доле (2-I; 14-II; 19-III; 23-IV сегментах). Большинство больных составляли женщины 108 (66,3%) пациентов, мужчин было 55 (33,7%).
В зависимости от размеров и объема кисты различали средние — до 10 см — у 80, большие — до 20 см — у 46 и гигантские — более 20 см — у 23 пациентов. Средний размер эхинококковых кист составил 102,77±3,7мм (46 — 280 мм).
В таблице 1 приведены доступы к сегментам печени для эхинококкэктомии.

Таблица 1
Доступы к сегментам печени, n=163
Доступ Sg
I Sg
II Sg
III Sg
IV Sg
V Sg
VI Sg
VII Sg
VIII Всего, n=163
Лапароскопический — 12 19 22 18 15 — — 86 (52,8%)
Мини-доступ: 77 (47,2%)
верхнесрединная минилапаратомия — 5 3 3 — — — 11 (14,3%)
подрёберная справа или трансректальная минилапаратомия 2 — — 6 9 3 — — 20 (26%)
миниторакофреникотомия справа — — — — — 8 21 17 46 (59,7%)

Из 163 больных 86 (52,8%) пациентам произведена лапароскопическая эхинококкэктомия, когда эхинококковые кисты локализовались в визуально доступных сегментах печени (II, III, IV, V, VI).
77 (47,2%) больным с локализацией кист в I-VIII сегментах операции выполнены из минилапаротомного доступа с применением стандартного набора инструментов “Мини-Ассистент”.
Показанием к применению лапароскопической эхинококкэктомии были: размер до 10 см, наличие неосложненных эхинококковых кист печени в зонах хорошего обзора, незалегающих вглубь паренхимы, отсутствие признаков нагноения и прорыва в желчные ходы, а также противопоказаний к применению карбоксиперитонеума.
Лапароскопические операции выполнялись под общим эндотрахеальным наркозом с применением видеоэндоскопического комплекса и инструментов фирм «RichardWolf» и «КarlShtors» (Германия) путем создания карбоксиперитонеума в пределах 8 — 12 мм рт.ст.
Среди обследованных больных при диагностической лапароскопии в 6 случаях была обнаружена внутрипеченочная локализация кист, у 2- обширный спаечный процесс в поддиафрагмальном пространстве и в 2 случаях визуализировать эхинококковые кисты не удалось. Вышеуказанным 10 пациентам операция была завершена из минилапаротомных доступов с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент».
Лапароскопическая эхинококкэктомия выполнялась в основном с использованием стандартных 4 троакаров, лишь в 6 (6,9%) случаях возникла необходимость в пятом троакаре. Первый троакар накладывали над верхней параумбиликальной точкой, а рабочие троакары при правостороннейлокализации эхинококковых кист накладывали, как при холецистэктомии, а при левосторонней локализации кисты в правом и левом подреберьях — по среднеключичной линии, в эпигастральной точке ниже мечевидного отростка.
После завершения диагностической лапароскопии выполняли пункцию эхинококковой кисты толстой иглой с максимальной аспирацией содержимого во избежание стекания жидкости, рядом пункционной иглой устанавливали второй отсос. Не вынимая иглу, в полость кисты вводили 96% раствор этилового спирта на половину её объема. После 5-минутной экспозиции процедуру повторяли с введением 3% спиртового раствора йода. Вскрывая фиброзную капсулу, хитиновую оболочку удаляли в контейнере (рис 1-2).

Рис. 1-2. Удаление хитиновой оболочки в контейнере

Обработав остаточную полость спиртом, производили ее ревизию. При этом обнаруженные желчные свищи у 6 больных ушивали интракорпоральным швом (рис. 3), у 4 производили диатермокоагуляцию. Свободные края фиброзной капсулы иссекали путем диатермокоагуляции, внутреннюю поверхность остаточной полости коагулировали.

Рис. 3. Наложение интракорпорального шва при желчных свищах

С целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений и обсеменения сколексов за пределы фиброзной капсулы 20 больным производили ультразвуковую обработку остаточной полости эхинококковой кисти специальным инструментом-волноводом, введенным через третий троакар, соединенный с акустическим генератором аппарата УЗНЧ «Алвеола» (Россия).
В 29 случаях остаточную полость тампонировали прядью большого сальника на ножке, фиксируя 2-3 швами к краям фиброзной капсулы. Зону вмешательства, а также остаточную полость промывали раствором декасан. Во всех случаях устанавливали дренажные трубки в остаточной полости, которые удаляли на 3-4 сутки после операции. Продолжительность операции в среднем составила 78,4±3,6 мин.
Минилапаратомную эхинококкэктомию с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» из мини-доступа выполнили у 77 (47,2%) пациентов. Все они были оперированы из стандартных минидоступов: верхнесрединная минилапаратомия у 11 больных, трансректальная или подреберная минилапаратомия — у 20, и миниторакофреникотомия — у 46 пациентов.Показаниями к применению данной методики было наличие одиночных эхинококковых кист независимо от их размеров, локализации и наличия осложненный.
Мини-доступ длиной 5-6см проводили в зависимости от локализации эхинококковых кист: верхнесрединную минилапаротомию (II, III, IV сегменты), трансректальную или подреберную минилапаротомию (I, V, VI) и миниторакофреникотомию справа в 8 или 9 межреберьях по передней, средней или задней подмышечной линиям (VI, VII, VIII). При всех вмешательствах из мини-доступов использовали ранорасширитель Мини-Ассистент. Особенностью этих инструментов является изгиб по оси в рабочей части, который позволяет вывести кисть хирурга из зоны манипулирования и обеспечить свободный обзор операционного поля.
Проекции операционного доступа уточняли перед операцией с помощью ультразвукового исследования (рис.4-5).

Рис. 4-5. УЗИ: киста в VI сегменте печени.
Подрёберная мини-лапаротомия длиной 6 см.

После минилапаротомии ограничение операционной раны и паразитарной кисты осуществляли стерильными салфетками. Далее пункцию и аспирацию содержимого кисты производили с помощью разработанного нами инструмента – канюли, присоединенной к электроотсосу (рис. 6).

Рис. 6. Инструмент для эхинококкэктомии: канюля-аспиратор

При этом случаев подтекания паразитарной жидкости во время пункции и аспирации не было. Эвакуация эхинококковой жидкости с помощью канюли для аспирации, даже в случаях, когда имелась густая масса (нагноение или гибель кисты), выполнялась без технических сложностей.
Фиброзную капсулу кисты брали на держалки, вскрывали просвет электрокоагуляцией (рис. 7).

Рис.7.Установлен ранорасширитель «Мини-Ассистент».
Стенки кисты взяты на держалки

Хитиновую оболочку, дочерние кисти удаляли с помощью разработанного нами инструмента — пинцета-ложки (рис. 8).

Рис. 8. Инструмент для эхинококкэктомии — пинцет-ложка

Фиброзную капсулу стенки кисты в пределах здоровой ткани печени иссекали с помощью моно- или биполярной коагуляции для гистологического исследования. После обработки выполняли повторную ревизию полости кисты для выявления фрагментов хитиновой оболочки, дочерних кист в карманах и желчных свищей.
Установка ретракторов Мини-Ассистента в остаточную полость кисты способствовала выявлению желчных свищей, которые у 16 больных были герметично ушиты атравматическими рассасывающимися нитями 4.0-5.0. Остаточную полость в зависимости от объема кисты дренировали одним или двумя силиконовыми трубками с низковакуумной аспирацией.
У 4 пациентов с расположением кист по нижней поверхности печени выполнили оментопексию: в остаточную полость провели прядь большого сальника.
У 15 пациентов произведен капитонаж с инвагинацией в остаточную полость печени краев и свободных участков фиброзной капсулы вворачивающими швами снаружи внутрь. Этот метод применяли при больших эхинококковых кистах с мягкими податливыми стенками фиброзной капсулы, при расположении кист в области ворот печени и проекции крупных сосудисто-желчных протоков, когда шовная облитерация остаточной полости изнутри сопряжено с опасностью их ранения. При этом средняя продолжительность оперативных вмешательств из мини-доступов составляло — 87,5±3,7 минут.
Результатыи их обсуждение
Длительность стационарного лечения больных после лапароскопической эхинококкэктомии была от 5 до 8 суток, что в среднем составило 6,1±0,7 дней, а при минилапаротомной эхинококкэктомии среднее пребывание больного стационаре составило 7-14 дней, в среднем 10±0,8 дней. Из 163 больных, оперированных с применением минимально-инвазивной технологии (лапароскопическим способом и мини-доступом), осложнения наблюдались у 23 (14,1%) пациентов.

Таблица 2
Послеоперационные осложнения n=23
Послеоперационные осложнения Лапароскопия
n=86 % Мини-доступ n=77 %
Желчеистечение из остаточной полости 4 4,7 5 6,5
Нагноение раны 2 2,3 1 1,3
Нагноение остаточной полости 2 2,3 — —
Подпеченочный абцесс 2 2,3 —
Реактивный плеврит 1 1,2 6 7,8
Всего 11 12,8 12 15,6

При этом среди всех больных умеренное желчеистечение до 150 мл в первые сутки имело место у 9 больных, которое самостоятельно прекратились. Нагноение остаточной полости отмечено у 3 (3,1%) больных, подпеченочный абсцесс — у 2 пациентов, которым потребовалась санация и дренирование инфицированных остаточных полостей и подпеченочного абсцесса. У больных после выполнения минилапаротомной эхинококкэктомии случаев нагноения остаточной полости и послеоперационной раны не было.
Отдаленные результаты лапароскопической и минилапаратомной эхинококкэктомий нами изучены у 138 пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Случаев рецидива эхинококкоза не было. У 13 больных в сроки до 6-8 месяцев при УЗИ было выявлено наличие небольшой остаточной полости. Больные жалоб не предъявляли.
Как показали наши наблюдения, благодаря применению минимально-инвазивной технологии, устранению желчных свищей, ультразвуковой кавитации и оментопластики остаточной полости эхинококковых кист, уменьшается частота послеоперационных осложнений, сокращаются сроки стационарного лечения, снижаются затраты на лечение.
Таким образом, применение минимально-инвазивной технологии, при условиях соблюдения строгого отбора пациентов, принципов антипаразитарной обработки и хирургической техники позволяет улучшить результаты хирургического лечения эхинококкоза печени.
Выводы
1. Эхинококкэктомия с применением видеолапароскопии и мини-доступа является малотравматичным, высокоэффективным и малозатратным методом лечения больных эхинококкозом печени.
2. Основными условиями для применения видеоэндохирургической технологии является наличие одиночных, неосложненных эхнококковых кист диаметром до 10 см, расположенных в зонах хорошего визуального обзора, и достаточный опыт хирурга.
3. Противопоказанием для эхинококкэктомии из мини-доступа с набором инструментов «Мини-Ассистент» являются множественные эхинококковые кисты, расположенные далеко друг от друга, и необходимость выполнения симультанной операции в других органах.
Авторызаявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 7-8 см. в REFERENCES)
1. Гульмурадов Т.Г., Паллаев М.Г., Саидов Р.Х. Новое в диагностике и хирургическом лечении осложненного эхинококкоза печени // Известия Академии наук Республики Таджикистан. 2006. № 2 (155). С.85-91.
2. Иванов С.А., Котив Б.Н. Ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени // Вестник хирургии. 2001. Т. 160, № 3. С.73-76.
3. Дадвани С.А., Стреляева А.В., Гостищев В.К. Малоинвазивные оперативные вмешательства и химиотерапия при эхинококкозе // Анналы хирургической гепатологии. 2000. №4. С. 38-46.
4. Рашидов Ф.Ш., Амонов Ш.Н., Туракулов Ф.А. Лапароскопическая эхино-коккэктомия из печени // Материалы 4-го международного конгресса по эндоскопиче-ской хирургии. Москва, 2000. С. 340-342.
5. Хамидов М.А. Предупреждение осложнений при лапароскопической эхино-коккэктомии печени // Материалы 7-го международного конгресса по эндоскопиче¬ской хирургии. Москва, 2003. С. 320-321.
6. Назыров Ф.Г. Минимально-инвазивные вмешательства в лечении гнойных осложнений эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т.2, №1.С. 18-21.

REFERENCES
1. Gulmuradov T. G., Pallaev M. G., Saidov R. Kh. Novoe v diagnostike i khirurgicheskom lechenii oslozhnennogo ekhinokokkoza pecheni [New in diagnostic and surgical treatment of liver complicated echinococcosis]. Izvestiya Akademii Nauk Respubliki Tadzhikistan — Proceedings of the Academy of Sciences of the Republic of Tajikistan, 2006,No. 2 (155),pp.85-91.
2. Ivanov S.A., Kotiv B. N. Ultrazvukovoe issledovanie v khirurgii ekhinokokkoza pecheni [Ultrasound examination in surgery of liver echinococcosis]. Vestnik Khirurgii – Herald of Surgery, 2001,Vol. 160, No. 3,pp.73-76.
3. Dadvani S. A., Strelyaeva A.V., Gostishchev V.K. Maloinvazivnye operativnye vmeshatelstva i khimioterapiya pri ekhinokokkoze [Minimally invasive surgery and chemotherapy in echinococcosis]. Annalykhirurgicheskoy gepatologii — Annals of Surgical Hepatology, 2000, No. 4, pp. 38-46.
4. Rashidov F.Sh., Amonov Sh.N., Turakulov F. A. [Laparoscopic liver echinococcectomy]. Materialy 4-go mezhdunarodnogo kongressa po endoskopicheskoykhirurgii [Proceedings of the 4th International Congress of Endoscopic Surgery]. Moscow, 2000,pp. 340-342. (In Russ.)
5. Khamidov M. A. [Prevention of complications in laparoscopic liver echinococcectomy]. Materialy 7-go mezhdunarodnogo kongressa po endoskopicheskoykhirurgii[Proceedings of the 7th International Congress of Endoscopic Surgery]. Moskva, 2003. S. 320-321. (In Russ.)
6. Nazyrov F.G. Minimal’no-invazivnye vmeshatel’stva v lechenii gnojnyh oslozhnenij jehinokokkoza pecheni [Minimally invasive interventions in the treatment of suppurative complications of liver echinococcosis]. Annalykhirurgicheskoy gepatologii — Annals of Surgical Hepatology, 2002, Vol. 2, No. 1, pp. 18-21.
7. Caetano-Junior E.M.,Laparoscopic management of hepatic cysts.Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techniques, 2006, Vol. 16, pp. 68-72.
8. Khoury G., Jabbour-Khoury S., Bikhazi K. Results laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver.Surgical Endoscopy,1996,Vol. 10, No. 1,pp.57-59.

Сведенияобавторах:
ГульмурадовТашпулатГульмурадович – зав. кафедройсердечно-сосудистой, эндоваскулярнойипластическойхирургииГОУИПОвСЗРТ, д.м.н., профессор, член-корр. Академии наук Республики Таджикистан
Амонов Шухрат Шодиевич — врач-хирург отделения эндоскопической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ СЗРТ, к.м.н.
Сангов Дилшод Сафарович — врач-хирург отделения эндоскопической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ СЗРТ, к.м.н.

Контактная информация:
Амонов Шухрат Шодиевич – г. Душанбе, ул. Н. Карабаева д. 19б, кв. 18; тел.: +992-918-76-10-13; E-mail: shuhrat.amonov@yandex.ru.