ИНТЕРВЕНЦИОННЫЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У НЕОПЕРАБЕЛЬНЫХ ОНКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

П.Ю., Мангутов И.Х.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У НЕОПЕРАБЕЛЬНЫХ ОНКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

¹Кафедра челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗ РТ ²Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ, Россия

¹ Gafarov H.O., ¹Shakirov M.N., ²Stolyarenko P.Yu, Mangutov I.H.

INTERVENTIONAL METHOD OF ANESTHESIA ON INOPERABLE PATIENTS WITH STOMATOLOGICAL CANCER

Department of Maxillofacial Surgery with Children’s Stomatology of State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan”

Цель исследования. Усовершенствовать метод пролонгированной регионарной блокады (ПРБ) ветвей тройнич­ного нерва для использования в качестве интервенционного метода купирования хронического болевого синдрома у неоперабельных онкостоматологических больных.

Материал и методы. В качестве элемента-доступа к нервным стволам использован «катетер на игле». Фиксацию осуществляли никелид-титановой нитью марки ТН-20, блокаду — анестетиками IV-V поколений. Проведено паллиативное лечение 48 онкосто­матологических больных (22 мужчины, 26 женщин, средний возраст 57,6 лет). Учитывались: частота возникновения осложнений после манипуляции, длительность функционирования установленного катетера, адекватность и продолжительность анальгезии, частота возникновения побочных эффектов.

Результаты. Использование «катетера на игле» сократило число используемых инструментов и упростило технику проведения ПРБ. Частота осложнений составила 16,6% (у 8 больных). Длительность функционирования катетера соста­вила 1-3 месяца. На 10-е сутки интенсивность болевого синдрома составила 12,0±0,8 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), продолжительность анальгетического действия — 5,9±0,3 часов.

Заключение. Усовершенствованный метод ПРБ можно применять в качестве интервенционного способа купирования ХБС у больных с неоперабельными опухолями челюстно-лицевой области. Методика проста, проводится доступными средствами, позволяет эффективно купировать ХБС при отсутствии выраженных побочных эффектов.

Ключевые слова: пролонгированная регионарная блокада, интервенционное обезболивание, онкостоматологические больные

Aim. Improved methods of prolonged regional blockade (PRB) branches of the trigeminal nerve to use as the intervention method of cupping of chronic pain syndrome in inoperable oncostomatological patients.

Materials and methods. As an element of access to the nerve trunks was used “catheter on the needle”. Fixation was performed by nikelid-titanium thread grade TH-20, blockade — by anesthetics of IV-V generations. Was conducted palliative treatment of 48 oncostomatological l patients (22 men, 26 women, mean age 57,6 years).Were taken into account: the incidence of complications after the procedure, the duration of functioning of established catheter, adequacy and duration of analgesia, the incidence of side effects.

Results. Using of «catheter on the needle» reduced the number of used tools and simplified the technique of the PRB. The complication rate was 16,6% (8 patients). The duration of the functioning of the catheter was 1-3 months. On the 10th day of the intensity of pain syndrome was 12,0±0,8 mm in visual analog scale (VAS), duration of analgesic action — 5,9±0,3 hours.

Conclusion. Application of an improved method of PRB as interventional pain management in palliative care on patients with stomatological cancer provides an adequate relief of CPS in advanced stages of the disease, the absence of any significant side effects is the basic premise of improving the quality of life of patients.

Key words: prolonged regional blockade, interventional pain management, patients with stomatological cancer

Актуальность

Первостепенной задачей паллиативной помо­щи в онкологии является борьба с хроническим болевым синдромом (ХБС), который служит ос­новным фактором, снижающим качество жизни (КЖ) больных. Результаты исследований послед­них лет свидетельствуют, что эффективность наркотических анальгетиков, которым отводится главная роль при проведении паллиативной про­тивоболевой терапии указанному контингенту больных, составляет 35-80% [1, 2, 8]. Учитывая данное обстоятельство, в настоящее время многие исследователи придают значение инвазивным — интервенционным методам обезболивания, которые обеспечивают адекватное купирование болевого синдрома на длительный период време­ни, что в свою очередь является основной пред­посылкой высокого КЖ онкологических больных в запущенных стадиях заболевания [1, 3].

В практике челюстно-лицевой хирургии бо­лее 27 лет в качестве метода обезболивания при оперативных вмешательствах и в послеопераци­онном периоде используется пролонгированная регионарная блокада (ПРБ) ветвей тройничного нерва [6, 7]. Сущность ПРБ заключается во фракционном введении болюсных доз местного анестетика через тонкий катетер, подведённый к месту выхода 2-й или 3-й ветви тройничного нерва из полости черепа — к круглому и оваль­ному отверстиям [5]. Методика характеризуется простотой выполнения, доступностью оснаще­ния, малой инвазивностью, предпочтительна в использовании у больных с развившейся то­лерантностью к наркотическим анальгетикам. Подобная характеристика делает ПРБ методом выбора для устранения трудно купируемых и длительных болевых синдромов челюст­но-лицевой области. Последние достижения медицинского материаловедения, в том числе совершенствование микрокатетерной техники, разработка новых классов шовных материалов и местных анестетиков с улучшенными фармако­логическими свойствами позволяют усовершен­ствовать метод ПРБ ветвей тройничного нерва и использовать его в качестве интервенционного метода обезболивания у неоперабельных он­костоматологических больных.

Материал и методы исследования При проведении ПРБ по усовершенствованной методике использовали следующие медицинские изделия:

^ одноразовый комплект — шприц объёмом 5,0 мл и иглы для внутримышечных инъекций;

^ «катетер на игле» производства фирмы Provein (Индия) различного размера (16G, 17G, 18G, 20G), выбор которого осуществляется с учё­том местных конституциональных особенностей больного;

^       4% раствор артикаина с адреналином

(1:200 000) или без него, 3% раствор мепивакаина — как для обезболивания самой манипуляции, так и для дальнейшего купирования ХБС;

^ шовный материал из никелида титана — нить марки ТН-20 (диаметром 0,12-0,15 мм) с атравматичной иглой для фиксации катетера.

При этом для подведения катетера к овальному и круглому отверстиям использовали подскуло­крыловидный путь С.Н. Вайсблата (для преду­преждения образования гематомы технику прово­дили без манёвров иглы и катетера) [4]. На серии рисунков а, б, в, г представлены этапы подведения катетера к овальному отверстию.

Этапы проведения ПРБ 3-й ветви тройничного нерва по ви­доизменённой методике. Схема из навигационной системы: а — обезболивание области введения катетера; б — начало установка «катетера на игле»; в — оконча­тельное положение катетера — его конец находится у овального отверстия, проводится блокада нижнечелюстного нерва; г — зона обезболивания

С целью купирования ХБС усовершенство­ванный метод ПРБ применён у 48 (22 мужчины, 26 женщин, средний возраст 57,6 лет) больных с неоперабельными злокачественными опухолями ЧЛО. Учитывая расположение злокачественной опухоли, для осуществления ПРБ 32 (66,7%) больным катетер установлен у места выхода 3-й ветви тройничного нерва — у овального отверстия, а 16 (33,3 %) больным — вблизи места выхода 2-й ветви тройничного нерва — у круглого отверстия в крыловидно-нёбной ямке.

При изучении эффективности предлагаемо­го метода обезболивания учитывались частота возникновения осложнений, длительность функ­ционирования установленного катетера, адекват­ность и продолжительность анальгезии. Оценку интенсивности ХБС и адекватности проводимого обезболивания проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая представляет собой линейку длиной 100 мм, с отметками на ней от 0 баллов, что означает «боли нет», до 10 баллов, что определяет «нестерпимую боль».

Результаты и их обсуждение

Использование «катетера на игле» позво­лило сократить число используемых средств и максимально упростить технику проведения ПРБ ветвей тройничного нерва. В том числе отпала необходимость в использовании иглы для центральной проводниковой анестезии, гемотрансфузионной иглы и иглы для подкож­ных инъекций. Подшивание катетера нике- лид-титановой нитью марки ТН-20, в отличие от заклеивания лейкопластырем, обеспечило надёжную фиксацию и долговременное функ­ционирование катетера.

В процессе купирования ХБС у больных с неоперабельными опухолями ЧЛО методом ПРБ у 8 (16,6%) больных были отмечены осложне­ния, только 4 из которых относились к неудачам проведения манипуляции и не отразившиеся на состоянии больных. Так, у 1 больного отмечено выпадение катетера во время сна, в связи с чем была проведена повторная катетеризация. На­рушение проходимости катетера наблюдалось у 2 больных. У одного из них отмечался его перегиб на 2-е сутки после установки, что также потребовало повторного подведения катетера. У другой больной катетер оказался непрохо­димым вследствие образования в его просвете тромба в результате кровотечения. При незна­чительном надавливании на поршень шприца проходимость катетера была восстановлена. У 1 больного в течение первых суток отмечалось ретроградное вытекание анестетика, что не требовало никаких действий, и которое само­стоятельно прекратилось. Остальные 4 (8,3 %) осложнения были связаны с возникновением реакции на местный анестетик в виде потливо­сти, беспокойства, тошноты и тахикардии. По­бочные явления прошли в течение 15-20 минут от начала введения анестетика. Длительность функционирования установленных катетеров составила в среднем 2,5±0,5 месяца. Только у одной больной катетер функционировал более 4 месяцев. Воспалительных осложнений в связи с длительным его пребыванием не наблюдалось.

На момент установки катетера интенсив­ность боли в группе в среднем составляла 82,1±6,9 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При этом 33,4% больных оценивали свою боль как «средней интенсивности» (5-7 баллов), 66,6% — «выраженной интенсивности» (8-10 баллов). На 10-е сутки от начала примене­ния ПРБ хороший клинический результат — пол­ное или почти полное снятие болевых ощуще­ний (0-1 балл по ВАШ) — наблюдался у 46 (95,8 %) больных. У 2 (4,2 %) больных выраженность болевого симптома по ВАШ оценивалась в 2 балла, что было связано с распространённостью опухоли. Продолжительность анальгезии на этот период составила 5,9±0,3 ч (от 4,5 до 7,5 ч). Приходилось вводить анестетик 2-4 раза в течение суток, в остальное время боль была терпимой. При этом самочувствие больных заметно улучшалось, они становились более активными, свободно могли себя обслуживать, поднималось настроение, они охотно входили в контакт, общение с ними, приём пищи стано­вились свободными.

Заключение

Таким образом, усовершенствованный метод ПРБ с успехом можно применять в качестве интервенционного способа купирования ХБС у больных с неоперабельными опухолями челюстно-лицевой области. Методика проста, проводится доступными средствами, позволяет эффективно купировать ХБС при отсутствии каких-либо выраженных побочных эффектов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (п.7 см. в REFERENSES)

1.  Брюзгин В.В. Интервенционные методы лечения хронического болевого синдрома у онкологических боль­ных // Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. №2. С. 10-20.

2.  Лечение хронической боли онкологического генеза: учебное пособие / под ред. Г.А. Новикова, Н.А. Осиповой. М.: Медицина за качество жизни, 2005. 84 с.

3.  Силаев М.А. Болевой синдром при раке поджелудоч­ной железы и хроническом панкреатите и возможности его купирования при помощи чрескожного химического нейро­лиза структур вегетативной нервной системы: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону, 2007. 49 с.

4.  Способ обезболивания у онкостоматологических больных: патент № TJ 441 Республика Таджикистан. №1100575; заявлен 28.03.2011; опубликован 04.08.2011, Бюл. №5 (II ч.). 3 с.

5.  Столяренко П.Ю. Проводниковое обезболивание и продлённые проводниковые блокады в челюстно-лицевой хирургии: метод. рекомендации для субординаторов-стома- тологов / под ред. И.М. Федяева. Куйбышев: КМИ, 1987. 20 с.

6.  Столяренко П.Ю., Федяев И.М. Продлённая проводни­ковая блокада ветвей тройничного нерва для обезболивания в послеоперационном периоде // Стоматология. 2008. №5. С. 56-60.

7.  Столяренко П.Ю. 25-летний опыт применения метода пролонгированной регионарной блокады при операциях в челюстно-лицевой области // Стоматолог практик. 2012. №2. С. 40-42.

REFERENCES

1.  Bryuzgin V. V Interventsionnye metody lecheniya khronicheskogo bolevogo sindroma u onkologicheskih bolnykh [Interventional methods of treatment chronic pain syndrome in patients with cancer]. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy — Tumors of female reproductive system, 2010, No. 2,     pp. 10-20.

2.  Lechenie khronicheskoy boli onkologicheskogo geneza: uchebnoe posobie. Pod red. G. A. Novikova, N.A. Osipovoy [Treatment of chronic pain of oncological genesis: a study guide. Edited by G. A. Novikov, N. A. Osipova]. Moscow, Meditsina za kachestvo zhizni Publ., 2005. 84 p.

3.  Silaev M. A. Bolevoy sindrompri rakepodzheludochnoy zhelezy i khronicheskom pankreatite i vozmozhnosti ego kupiro- vaniya pri pomoshchi chreskozhnogo khimicheskogo neyroliza struktur vegetativnoy nervnoy sistemy. Avtoref. dis. d-ra. med. nauk [Pain syndrome in pancreatic cancer and chronic pancre­atitis and possibility of its cupping using percutaneous chemical neurolysis of structures of the autonomic nervous system. Au- toref. Diss. Dr. Med. Sciences]. Rostov-na-Donu, 2007. 49 p.

4.  Sposob obezbolivaniya u onkostomatologicheskikh bolnykh [The method of analgesia in onko dental patients]. Patent TJ, no. 441, 2011.

5.   Stolyarenko P. Yu. Provodnikovoe obezbolivanie i prodlyonnye provodnikovye blokady v chelyustno-litse- voy khirurgii: metod. rekomendatsii dlya subordinator- ov-stomatologov. Pod red. I. M. Fedyaeva [Conductive anesthesia and extended conductive blockade in maxillofa­cial surgery: methodical recommendations for subordina- tors-dentists. Edited by I. M. Feyaeva]. Kuybyshev, KMI Publ., 1987. 20 p.

6.  Stolyarenko P. Yu., Fedyaev I. M. Prodlyonnaya pro- vodnikovaya blokada vetvey troynichnogo nerva dlya obez- bolivaniya v posleoperatsionnom periode [Extended conductor blockade of the branches of trigeminal nerve for analgesia in the postoperative period]. Stomatologiya — Stomatology, 2008, No. 5, pp. 56-60.

7.  Stolyarenko P. Yu. 25-letniy opyt primeneniya metoda prolongirovannoy regionarnoy blokady pri operatsiyakh v che- lyustno-litsevoy oblasti [25 years of experience in applying the method of prolonged regional blockade during operations in the maxillofacial area]. Stomatolog praktik — Dentist-practitioner, 2012, No. 2, pp. 40-42.

8.  Mannion, R. Woolf C. Pain mechanisms and manage­ment: a central perspective. Clinical Journal of Pain, 2000, Vol. 16, No. 3, pp. 144-156.

Сведения об авторах:

Гафаров Хуршеджан Олимджанович — ассистент кафе­дры челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗ РТ

Шакиров Мухамеджан Негматович — заведующий кафе­дрой челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н.

Столяренко Павел Юрьевич — доцент кафедры челюст­но-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ, к.м.н.

Мангутов Илхом Хасанович — ассистент кафедры че­люстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗ РТ

Контактная информация:

Гафаров Хуршеджан Олимджанович — г. Душанбе, ул. Гисарская, д. 26, кв. 28; тел.: +992 927806737; E-mail: kh_81@bk.ru