Абдуфатаев Т.А., Азизов Б.Дж., Рофиев Р.Р., Сангов С.С., Тоиров Д.М.

Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК

Актуальность

У детей с перитонитом (РП) в зависимос­ти от распространенности, течения и стадии развивается синдром энтеральной недоста­точности (СЭН), что является главной при­чиной нарастающей эндо — и экзогенной ин­токсикации (ЭИ), бактериальной транслока­ции, кишечного сепсиса и синдромов сис­темного воспалительного и метаболических расстройств, нередко обусловливающих раз­витие полиорганной недостаточности и не­благоприятного исхода заболевания. Поэто­му актуальность проблемы остается с суще­ствующими многочисленными нерешенными вопросами патогенеза, комплексного лечения и профилактики [1, 4, 5, 6].

Возможности использования парентераль­ного питания при неотложных состояниях, особенно в тех случаях, когда они сопровож­даются первичным инфицированием, ограни­чены. Это обусловлено, в первую очередь, опасностью возникновения септических ос­ложнений и тромбоза длительно катетеризи­рованных сосудов. В этой связи в последние годы вновь возрос интерес к энтеральному зондовому питанию (ЭЗП). Эта форма лечеб­ного питания на протяжении последних деся­тилетий широко используется в неотложной хирургии. Однако проблема адекватного удовлетворения потребностей организма в питательных веществах при их внутрикишечном введении ещё широко не рассматрива­лась.

Цель работы

Определить степень ЭН и улучшить спо­собы пред-, интра- и послеоперационной кор­рекции у детей с разлитым перитонитом.

Материал и методы исследования

За период с 1996 — 2011г.г. в клинике дет­ской хирургии, анестезиологии и реанимато­логии Таджикского института последиплом­ной подготовки медицинских кадров находи­лось на лечении 398 детей с острым перито­нитом. В периоде новорожденности было 18 (4,5%), до 3-х лет — 43 (10,8%), 4 — 7 лет — 76 (19,1%), 8 — 10 лет — и 126 (31,7%) и 11 — 15 лет — 135 (33,9%) больных.

По источникам перитониты были: аппен­дикулярный — у 183 (46,0%) больных, брюш­нотифозный — у 114 (28,6%), послеоперацион­ные осложнения — 32 (8,0%), непроходимость кишечника — у 19 (4,8%), травмы органов брюшной полости — у 18 (4,5%), язвенно-не­кротический энтероколит — у 18 (4,5%), пельвоперитонит — у 8 (2,0%) , перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки — у 6 (1,5%). Срок поступления от начала заболевания со­ставлял: до 6 часов — у 49 (12,3%), от 6 до 12 часов — 78 (19,6%), от 12 до 24 часов – 143 (35,9%), от 24 до 48 часов — 92 (23,1%), от 3 до 8 суток — 36 (9,1%) больных. Основными причинами позднего поступления от начала заболевания больных были: несвоевременные обращения за медицинской помощью — у 197 (62%) и диагностические ошибки — у 30 (9,4%). По распространенности перитонит: диффуз­ный — у 192 — 48,2% (гнойно-воспалительный процесс занимал от 2 до 5 частей области живота) и разлитой, занимающий более 5 ча­стей областей живота — у 206 (51,8%) детей. Больных в реактивной стадии перитонита было 124 (31,2%), токсической — 139 (34,9%) и терминальной стадии — 135 (33,9%).

Степень ЭН определялась по клиническим, рентгенологическим и УЗ проявлениям. Мы в своей работе пользовались классификацией, предложенной А. С. Ермоловым и соавтора­ми (2005). Согласно этой классификации, больные делятся на три стадии СЭН. 1-я ста­дия характеризуется выраженным угнетени­ем моторноэвакуаторной активности при со­храненных переваривающей и всасыватель­ной функциях; 2-я — глубоким угнетением моторно-эвакуаторной функции и нарушени­ями переваривающей и всасывательной спо­собности, что ведет к резкому перерастяже­нию кишечных петель жидкостью и газами; 3-я — сочетанными нарушениями моторной, эвакуаторной, переваривающей и всасыва­тельной функций с преобладанием транссу­дации и секреции. ЭИ определялись при по­мощи уровня молекул средней массы (МСМ — по Н.И. Габриеляну — ед.), времени выжи­ваемости парамеции (ВВП — мин.), лейкоци­тарного индекса интоксикации (ЛИИ — по Я.Я. Кальф-Кальфу), по степени нарушения гипокоагулирующих функций легких, пече­ни, центральной и легочной гемодинамики.

Результаты и их обсуждение

1 ст. ЭН наблюдалась у 122 (30,7%) де­тей, у них состояние было компенсирован­ным. 2 ст. ЭН — у 157 (39,5%) с состоянием субкомпенсации и у 119 (29,8%) детей была 3 ст. ЭН. Состояние больных оценивалось декомпенсацией. Предоперационная подго­товка детей с ЭН в зависимости от стадии и степени ЭИ проводилась следующим обра­зом: 1 ст. ЭН: зонд в желудок и очиститель­ная клизма; инфузионная терапия (раствор Рингера, 10% раствор глюкозы, аскорбино­вая кислота и витамины группы В) 10 мл на кг массы тела ребенка в час. Продолжитель­ность 2-3 часа;

2 стадия ЭН: постоянный зонд в желудок, очистительная клизма, газоотводная трубка в сигмовидной кишке; инфузионно-детоксика-ционная терапия (раствор Рингера, 10% ра­створ глюкозы по 15 мл/кг/ч, свежезаморожен­ная или нативная плазма + контрикал 100 000 ЕД по 10 мл/кг/ч, сорбилакт или реосорбилакт по 10-12 мл/кг/ч, в/в преднизолон, курантил, кальция хлорид, ККБ, витамины С и В, анти­биотик широкого спектра действия). Продол­жительность 3 — 6 часов;

3 стадия ЭН: продолжительность предопе­рационной подготовки от 6 до 24 часов. На­правлена на ликвидацию гиповолемии, гипок­сии и уменьшение эндогенной интоксикации, коррекцию водно-электролитного баланса и КОС (дезагреганты, ингибиторы протеолитических ферментов, гепарин, гликозиды, кортикостероиды и антибиотики широкого спек­тра действия), зонд в желудок с периодичес­ким промыванием до чистых вод, интубация толстой кишки с периодическим промывани­ем раствором регидрона, декомпрессионный лапароцентез с активным отсасыванием со­держимого брюшной полости.

Оперативное вмешательство осуществля­лось под эндотрахеальным многокомпонен­тным обезболиванием. Производилась реви­зия брюшной полости, устранение хирурги­ческой катастрофы и причины перитонита; выполнялась адекватная санация и дрениро­вание брюшной полости, интраоперационная декомпрессия и промывание тонкой кишки (по показаниям), назоинтестинальная интуба­ция силиконовым зондом. При II — III степе­нях ЭН — декомпрессия тонкой и толстой ки­шок путем энтеростомии или колостомии (одноствольная или двуствольная гастростомия и еюностомия по Витебскому); катетеризация корня брыжейки для интраоперационной ре­гионарной анальгезии и эндолимфатической антибиотикотерапии; лечебная перидуральная анальгезия.

В послеоперационном периоде продолжа­лась инфузионно-трансфузионная корригиру­ющая терапия, антибиотикотерапия, детоксикация (энтеросорбция или экстракорпораль­ная), искусственная инфузионная энтеральная терапия, стимуляция моторики кишечника (энтеральныйлаваж, электростимуляция, энтеральное введение глютаминовой кислоты и L — аргинина).

Несмотря на проводимое дорогое и слож­ное искусственное парентеральное питание, после тяжелых оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте дети в ближай­шие 2 недели теряют от 10% до 20% массы тела. Все это служит основой для расшире­ния клинического использования различных вариантов зондового питания в форме энтерального искусственного питания (ЭИП). Основным условием проведения ЭИП явля­ется достаточная антиноцицептивная защи­та и оптимальное поддержание жизненно важ­ных функций больного в процессе операции и ближайшего послеоперационного периода, предупреждение и коррекция закономерных волемических и водно-электролитных рас­стройств, ограничение кишечного стаза с помощью постоянной симпатической блока­ды (системной, проводниковой или регионар­ной). Результат всех этих пособий будет один: снятие гиперсимпатикотонии (как закономер­ного ответа на хирургическое вмешательство и повреждение органов живота) предупреж­дает переход кишечного стаза в парез. На таком фоне раннее ЭИП способствует вос­становлению кишечной моторики, ибо у та­ких больных всасывающая и перевариваю­щая способность тонкой кишки в той или иной мере сохранена [1, 2, 3].

Нами отработана нутритивная терапия детей после операций на желудочно-кишеч­ном тракте (ЖКТ), которая осуществляется следующим образом [1]. Во время оператив­ных вмешательств на ЖКТ назогастрально в тощую кишку на 10 — 15 см ниже Трейтцевой связки проводится тонкий диаметром 0,3 — 0,5 см эластичный, термолабильный поли­хлорвиниловый катетер. Всем больным осу­ществляется послеоперационная регионарная анальгезия путем катетеризации корня бры­жейки или круглой связки печени, иногда передуральной анальгезией. ЭИП начинали после пробуждения ребенка через 6 — 8 часов наряду с парентеральной инфузионно-трансфузионной терапией по 10 — 15 капель/ мину­ту, из расчёта 25 — 30 мл/кг массы тела ре­бенка. На вторые сутки через этот катетер объем вводимой жидкости увеличивался до 40 мл/кг массы тела. Объем парентернально вводимой жидкости снижался на 20 — 25 % . На третьи сутки 60 % объема вводимой жид­кости в организм ребенка поступает энтеральным путем. В результате медленного капельного введения жидкости, хотя имелась ЭН, осложнений не наблюдалось. У конт­рольной группы больных температура тела нормализовалась на 3±0,5 сутки и у основ­ной группы — на 2±0,3 день после операции. Следует отметить, что самочувствие у детей основной группы улучшалось на сутки рань­ше, чем у контрольной группы, явления па­реза кишечника разрешались и восстанавли­вался пассаж кишечника. У основной груп­пы на 7 сутки после операции отмечалась 5,6±0,6% прибавка массы тела, по сравнению с предоперационным периодом. В то же вре­мя у контрольной группы наблюдалась при­бавка массы тела на 2,5±0,5%.

В результате искусственной энтеральной инфузионной терапии 30% раствором пита­тельной лечебной безлактозной смеси компа­нии NAN-Nestle и "Нутритек" (Россия) ста­тистически достоверно (Р<0,05) на 7 сутки после операции восстанавливаются показа­тели красной крови, в результате уменьше­ния воспалительной реакции снижается лей­коцитоз и увеличивается содержание лимфо­цитов, содержание общего белка и альбуми­на, хотя этим больным в послеоперационном периоде трансфузии белковых препаратов не производились. Все это указывает на клини­ческое улучшение иммунного состояния этих больных, уменьшение эндогенной интоксика­ции, гиповолемии и улучшение реологии кро­ви. У основной группы больных суточный объем потребности жидкости восстанавли­вался, хотя парентеральный объем жидкости был уменьшен от 30% до 40 %. Надо отме­тить, что у обеих групп больных в результа­те применения ЭИП отмечалось уменьшение экономического расхода на 30±3,4%, по сравнению с детьми, получившими только па­рентеральную инфузионно-трансфузионную терапию.

В послеоперационном периоде у 58 (14,8%) из 398 больных наблюдались ослож­нения (прогрессирующий перитонит, эвентрация кишечника, кишечные свищи, абсцессы брюшной полости). В результате дифферен­цированной и целенаправленной вышеука­занной тактики лечения перитонита у детей в последние пять лет послеоперационные ос­ложнения снижены до 7,8%. У 21 (5,3%) из 398 детей со второй (7 — 4,5%) и третей (14 — 11,8%) стадиями ЭН послеоперационная летальность снижена с 5,3% до 2,4%.

В результате комплексной инфузионно-трансфузионной коригирующей терапии, им­мунной коррекции, рационального раннего парентерального и энтерального искусствен­ного нутритивного питания, ранней стимуля­ции нарушенной функции кишечника, эффек­тивной лечебной анальгезии, тщательного подбора антибиотиков с одновременным воз­действием на грамположительную, грамотрицательную микрофлору и местной — хирурги­ческая тактика лечения причин патологии, санация брюшной полости, рациональные способы декомпрессии ЖКТ и детоксикации, направленные на раннее восстановление фун­кции кишечника и снижение эндогенной ин­токсикации, у основной группы достигнуто снижение летальности до 2,4% и послеопе­рационных осложнений до 7,8%.

Таким образом, на фоне комплексной ин­тенсивной терапии разработана тактика опе­ративного вмешательства, проведение ран­ней функциональной реабилитации, снижена летальность в 2,9 раза (с 5,3 % до 2,4 %) и послеоперационных осложнений в 2 раза (с 14,8 % до 7,8 %).

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдуфатоев Т.А., Ибодов Х.И., Рахматов А.И. Диагностика и лечение перфорации брюшнотифозных язв тонкой кишки у де­тей // Детская хирургия. 2007. № 1. С. 37­44

2. Тагайбаев А.А., Абельдинов Ж.А. Исследование энерготрат у хирургических боль­ных в раннем послеоперационном перио­де. Алматы, 1999. 113 с.

3. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеопера­ционных осложнений. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2000. С. 132- 139

4. Эрмолов А.С. и соавт. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоми­нальной хирургии. М. :МедЭкспертПресс, 2005. 460 с.

5. O'Malley M.E., Wilson S.R. US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correla-tion //Radiographics. 2003. Vol. 23 (1). P 59 — 72.

6. Pare Y et al. Management of postoperative peritonitis after resection: experience from a referral intensive care // Dis. Colon. Rect. 2000.Vol. 43 (5). P 587 — 589.

Абдуфатаев Т.А., Азизов Б. Дж., Рофиев Р.Р., Сангов С.С., Тоиров Д.М.

Муолиљаи алоими норасогии энтералї дар кўдакони гирифтори перитонит

Калимањои калидї: алоими норасогии энтералї, муолиља, перитонит, кўдакон.

Дар натиљаи гузарондани муолиљаи комплекси бољадал, коркарди усулњои љарроњї, барќароркунии барваќтаи функсионалї, фавти беморон то 2,9 маротиба (аз 5,3% то 2,4%) ва оризањои баъди љарроњї то 2 маротиба (аз 14,8% то 7,8%) кам карда шуд.

Абдуфатаев Т.А., Азизов Б.Дж., Рофиев Р.Р., Сангов С.С., Тоиров Д.М.

Лечение синдрома энтеральной недостаточ­ности у детей с перитонитом

Ключевые слова: синдром энтеральной недостаточности, лечение, перитонит, дети.

В результате проведенной комплексной интенсивной терапии, разработки хирурги­ческих методов, раннего функционального восстановления, летальность больных снизи­лась до 2,9 раз (от 5,3% до 2,4%), а послеопе­рационные осложнения уменьшились в 2 раза (от 14,8% до 7,8%).

Abdufataev T.A., AzizovB.DJ.,Rofiev R.R., Cangov S.S., Toirov D.M.

Treatment of the syndrome of enteral insufficiency in children with peritonitis

Key words: the syndrome of enteral insufficiency, treatment, peritonitis, children.

Thus, against the background of complex intensive therapy was developed the tactics of surgical intervention, early functional rehabilitation of reduced mortality in 2.9 times (from 5.3 % to 2.4 %) and postoperative complications in 2 times (from 14.8 % to 7.8 %).

.