Хадибаева Г.Р., Иззатов Х.Н., Шарифова Б.А.

Кафедра неврологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ

Khadibaeva G.R., Izzatov Kh.N., Sharifova B.A.

METHODS OF PREVENTION OF TACTICAL AND THERAPEUTIC ERRORS IN THE TREATMENT OF EPILEPSY

Department of neurology and medical genetics of State educational establishment «Institute of postgraduate education in health sphere of Republic of Tajikistan»

Аннотация

В публикации освещены современные представления об этиопатогенезе, клинике и лечении различных видов эпилепсии. Сделан экскурс в понимание различных видов судорожных и бессудорожных припадков, а также освещены методы современной противоэпилептической терапии. Кроме того, проведенный анализ медицин­ских карт, записей врачей-неврологов и психиатров позволил объективизировать множественные тактические и терапевтические ошибки врачей.

Выявлено, что доктора не всегда четко дифференцируют виды припадков. Препараты, применяемые специ­алистами, не соответствуют данному виду приступов. Лечение начинают с политерапии, что не рекомендуется в современных литературных источниках; в лечении, наряду с противосудорожными препаратами, назначаются средства, противопоказанные при эпилепсии и усугубляющие течение данного заболевания, способствуют ран­нему развитию эпилептического статуса и эпилептической энцефалопатии.

Поэтому анализ публикаций и доведение до широкой аудитории верной тактики лечения больных с эпилеп­сией будет способствовать назначению правильных противоэпилептических препаратов и уменьшит ошибки при лечении эпилепсии.

Ключевые слова: эпилепсия, виды припадков, лечение, ошибки

The publication highlights modern conception about etiology and pathogenesis, clinical manifestation and treatment of different types of epilepsy. Tour has been undertaken to understand different types of convulsion and non-convul­sion paroxysm, as well as modern antiepileptic treatment. In addition the analysis of medical records undertaken by neurologists and psychiatrists allowed to objectives a great deal tactical and therapeutically doctor's mistakes.

It was determined that doctors not always clearly differentiate type of paroxysm. The medicine prescribed by spe­cialists not relevant to the given type of convulsion. The treatment starts with multi-therapy, which not recommended in modern literature sources. In treatment scheme along with anti-convulsive drugs indicated medicines that contrain-dicated for treatment of epilepsy, these aggravate course of disease and facilitate early development of epileptic status as well as epileptic encephalopathy.

Therefore publication and informing wide auditorium the correct treatment tactics of epileptic patients will promote correct anti-epileptic drugs and reduce mistakes during epilepsy treatment.

Key words: epilepsy, types of convulsions, treatment, mistakes

Целью настоящего исследования является попытка систематизировать лечение эпилеп­сии с учетом тактических и терапевтических ошибок в помощь практикующим врачам.

Эпилепсия — хроническое полиэтиологиче­ское заболевание головного мозга, единствен­ным или доминирующим признаком которого являются повторяющиеся эпилептические припадки. Эпилептический припадок прояв­ляется внезапно возникающей преходящей неврологической дисфункцией, связанной с чрезмерным и гиперсинхронным разрядом корковых нейронов [8]. Эпилепсия является одним из частых заболеваний мозга. Следует отметить небывалый прогресс эпилептологии и, прежде всего, совершенствование методов лечения, что позволяет при правильном под­ходе не менее 70% лиц с эпилептическими расстройствами обеспечить полную ремиссию с социальной адаптацией и высокими стандар­тами жизни. Из остальных 30% у большинства может быть достигнуто значительное улуч­шение [2]. В конце XX века эпилепсия стала излечимым заболеванием. Современная клас­сификация эпилептических синдромов (1989) констатирует, что существует множество форм эпилепсии (синдромов), имеющих свои закономерности течения и прогноз развития в зависимости от того, какие электрические разряды происходят в коре головного мозга, где они локализуются, как распространяют и трансформируются и какие приступы при этом возникают у больного. Однако до сих пор мно­гие механизмы патогенеза этого заболевания не изучены: существует большое количество атипичных форм, значительно затрудняющих точную диагностику; по-прежнему остаются некурабельными некоторые резистентные формы эпилепсии [7].

В фармакотерапии эпилепсии используется различные препараты. Следует отметить, что с 1912 г. стал активно применяться противосудорожный препарат фенобарбитал, в после­дующем применялись его производные — примидон и бензонал. Однако неблагоприятные побочные эффекты в виде снижения влечений, замедленности реакций, сонливости, нистаг­ма, атаксий, а у детей — раздражительности, дисфории, снижения интеллекта и памяти, а также отсутствие у некоторых больных эффек­та уменьшили применение фенобарбитала в спектре противоэпилептических препаратов. Из препаратов группы второго поколения каждый имеет специфические черты (этосукси-мид, карбамазепин, вальпроевая кислота). При лечении абсансов эффективен этосуксимид. Карбамазепин при абсансахмиоклонических, астатически-атонических припадках, синдро­ме Уэста, Леннокса-Гасто и ряде других не только не эффективен, но в части случаев при­водит к учащению и утяжелению имеющихся и присоединению новых типов припадков [2].

Очевидно, что новые препараты имеют ряд преимуществ перед теми противоэпилептическими препаратами (ПЭП), которые использу­ются эпилептологами в клинической практике. Однако это нисколько не умаляет достоинства базовых препаратов.

Вальпроаты (УРА), применяемые для лечения эпилепсии, продолжают оставаться препаратами первого выбора для лечения идиопатических форм эпилепсии [4]. Исполь­зование УРА при всех известных формах эпилепсии и типах припадков показало, что они могут применяться во всех указанных выше случаях, кроме того, они обладают ми­нимальными побочными действиями, а вальпроевая кислота и ее производные являются наиболее используемыми ПЭП в развитых странах. Согласно формулировке экспертов комиссии по фармакотерапии Международной противоэпилептической лиги, считается, что препаратом первого выбора при различных формах эпилепсии и типах припадков является вальпроевая кислота. В самом начале заболе­вания она дает надежный и наиболее вероят­ный положительный эффект. Последующие исследования показали широчайшие возмож­ности применения вальпроевой кислоты и ее производных в лечении всех форм эпилепсии. Успех определяется высокой эффективностью (80-90% успеха в монотерапии), широтой терапевтического спектра (эффективны при всех формах эпилепсии), хорошей переносимо­стью, низким риском аллергических реакций, возможностью быстрого наращивания дозы, отсутствием индукции энзимов печени [2, 3].

Мы изучили амбулаторные медицинские карты и записи с медицинскими рекоменда­циями при различных формах эпилептических припадков и на основании проведенного ана­лиза делимся следующими заключениями.

В настоящее время при лечении эпилепсии важнейшее значение приобретает монотера­пия противоэпилептическими препаратами, поскольку в таком случае снижается веро­ятность развития нежелательных реакций, исключаются проблемы, связанные с межле­карственным взаимодействием. Вальпроаты, как антиконвульсанты первой линии выбора, рекомендуют использовать при фокальных, генерализованных формах эпилепсии [4, 5].

Среди вальпроатов наибольшей эффектив­ностью обладают хроноформы с замедленным высвобождением действующего вещества. Депакинхроносфера является единственной хроноформой, разрешенной к применению для лечения эпилепсии, начиная с 6-месячного возраста [2, 3, 6]. Однако, мы неоднократно сталкивались с тем, что специалисты начинали лечение с политерапии, что в корне неверно, причем доза не титровалась, а сразу назна­чались повышенные дозы; не учитывалась кратность приема и препараты давали только на ночь, хотя в публикациях известных эпи­лептологов лечение рекомендовано начинать с минимальных доз. Например, в исследовании Миловановой О.А. с соавторами монотерапия депакинхроносферой у большинства пациен­тов с идиопатической эпилепсией позволяла достигнуть полной клинической ремиссии [6]. У 2 детей с симптоматической эпилепсией на монотерапии этим препаратом частота при­ступов сократилась более чем на 50%.

Иногда даже опытному врачу-эпилептологу бывает сложно установить форму эпилепсии. Причин может быть много, главные из них: недостаток данных и наличие промежуточ­ных форм. В таких случаях следует начинать лечение с вальпроатов [6]. Именно они в адек­ватных дозах способствуют быстрому дости­жению стойкого терапевтического эффекта.

Таким образом, депакинхроносфера явля­ется наиболее перспективным противоэпилептическим средством пролонгированного дей­ствия. Однако процент фармакорезистентных форм заболевания, по последним данным P. Kwan [9], составляет 29%, а согласно инфор­мации Всемирной противоэпилептической лиги (ILAE), медикаментозная терапия ПЭП приводит к полному купированию или рез­кому снижению частоты припадков у 70-75% пациентов.

В настоящее время в России зарегистриро­вано 22 оригинальных противосудорожных средства. Ежегодно список пополняется но­выми препаратами, что предоставляет врачам достаточно широкий выбор лечебного сред­ства. При фармакорезистентности возможно достичь ремиссии после адекватного назна­чения двух хорошо переносимых, правильно выбранных и правильно применяемых ПЭП. В случае неэффективности монотерапии VPA переход на комбинированную терапию, по мнению ряда авторов, более предпочтителен альтернативной монотерапии [10]. В связи с этим представляет интерес комбинация не­высоких доз VPA и леветирацетама. Леветирацетам обладает уникальным механизмом действия, который заключается в связывании с гликопротеином S1 V2A синаптических ве­зикул, регулируя выброс нейротрансмиттеров и снижая эпилептическую активность нейрона [4]. Комбинация невысоких доз вальпроатов (15-25 мг/кг в сутки) и леветирацетама (20-25 мг/кг в сутки) эффективна при всех формах идиопатической генерализованной эпилеп­сии (ИГЭ), причем положительная динамика достигается как в отношении припадков, так и эпилептической активности в ЭЭГ. Под­тверждена эффективность леветирацетама в отношении миоклоний, генерализованных судорожных припадков (ГСП). Сочетание препаратов VPA и леветирацетама рекомен­довано женщинам репродуктивного возраста с ИГЭ [4].

Существует около 30 АЭП с разным спектром антиэпилептической активности и побочных эффектов. Предпочтение отда­ют современным АЭП, имеющим широкий спектр клинической эффективности и хоро­шо переносимым (вальпроаты, топирамат). Рекомендуется лечение пролонгированными препаратами, которые назначаются 2 раза в сутки (конвулексретард, депакин-хроно, финлепсин-ретард, тегретол CR). К базовым АЭП относят вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин) и карбамазепин (финлепсин, тегретол, трилептал). Сукцинимиды (суксилеп), бензодиазепины (клоназепам, клобазам) и ламотриджин (ламиктал) применяется у детей в виде дополнительной терапии. Новые АЭП (топирамат, леветирацетам, окскарбазепин) назначают в качестве монотерапии и в комбинации с базовыми АЭП. К старым АЭП относят барбитураты (фенобарбитал, гексамидин, бензонал) и гидантоины (дифенин, фенитоин), которые обладают выраженными побочными эффектами, их в последнее время назначают все реже (табл.).

В некоторых случаях врачи резко переходят от одного препарата, отменив его, на новый, что недопустимо. Многие специалисты вы­ставив диагноз: «Судорожные припадки», назначают антисудорожные средства курсом 6 дней, 10 дней или 1 месяц.

Анализ диагностических, тактических ошибок, допускаемых врачами-неврологами и психиатрами при лечении больных эпилеп­сией, позволяет выделить следующие. Одной из причин является недооценка необходимо­сти пересмотра первоначального диагноза на последующих этапах заболевания при прогрессирующем ухудшении состояния больных, недостаточно детальное выяснение анамнеза, недооценка свидетельств очевидцев. Переоценка значимости имеющихся в ряде случаев проявлений пароксизмов, недостаточ­но тщательный опрос относительно развития заболевания, причин и характера приступов, а также не проведенный детальный осмотр с целью выявления органических симптомов, выявления признаков травмы. Отсутствие или не полнота анамнестических данных, дефект обследования — недостаточное внимание к выявлению данных, характерных, например, для инсульта, алкогольного опьянения, недо­оценка и/или неправильная трактовка врачом имеющихся анамнестических сведений о ха­рактере и темпе развитии симптомов.

Очень важно учесть неосведомленность вра­чей относительно наибольшей эффективности лечения, правильности назначения препаратов в зависимости от видов припадков. Для контр­оля терапии и побочных эффектов необходимо 1 раз в 3 месяца выполнять клинический анализ крови, а также биохимический анализ крови с определением содержания билирубина, холестерина, печеночных ферментов. Раз в 6 месяцев проводится УЗИ органов брюшной полости. Обязательно ведение дневника па­циентом или его родителями.

Стойкая ремиссия — отсутствие приступов в течение 1 года и более. О полной ремиссии говорят при отсутствии приступов и норма­лизации ЭЭГ. Сроки снижения и отмены АЭП строго индивидуальны и зависят, прежде всего, от формы эпилепсии и особенностей течения заболевания. При идиопатических фокальных формах и детской абсансэпилепсии снижение АЭП может начинаться после 3 лет отсутствия приступов; при симптоматических фокальных эпилепсиях, юношеских вариантах идиопатической генерализованной эпилепсии — не ранее, чем через 4 года ремиссии. Полная отмена АЭП осуществляется постепенно, обычно в течение 1 года [4, 5, 7].

В дополнение к вышеизложенному, мы остановимся на следующем: при поступлении больных в реанимационное отделении, когда течение болезни осложнилось развитием эпи­лептического статуса или серией припадков, необходимо продолжить противосудорожную базисную терапию, которую больной принимал до поступлении в стационар и, что как правило, не делается, выполнить титрование дозы. К сожалению, часто не учитывается кратность приема; препараты, как правило, даются од­нократно на ночь. Часто в записях врачей мы отмечали, что при эпилепсии используют пре­параты, которые провоцируют припадки: церебролизин, пирацетам, а также антидепрессанты и нейролептики (феварин, атаракс, неулептил), причем указанная терапия сочетается с противосудорожными средствами (финлепсин, депа-кин) и состояние расценивалось, как эпилепсия. Последствия — неуклонное учащение, усугубле­ние клинических проявлений, увеличивающих риск неблагоприятного исхода в виде раннего развития эпилептической энцефалопатии или эпилептического статуса.

Заключение

Противосудорожные препараты назначают при уточнении диагноза, характера припадков в виде монотерапии. Необходимо титрование дозы и кратности приёма. Нельзя резко перехо­дить с одного ПЭП на другой, после достиже­ния эффекта следует постепенно снижать дозу первого ПЭП, плавно повышая дозу второго.

Нельзя назначать противосудорожные средства короткими курсами, если только они не используются, как антиневралгические пре­параты (невралгия V нерва, затылочная и др.). Нельзя сочетать ПЭП с антидепрессантами, нейролептиками, церебролизином и некото­рыми ноотропами.

Основные противоэпилептические средства

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 9-10 см. в REFERENCES)

1. Зенков Л.Р. Выбор препарата в лечении фокальных эпилепсий; место вальпроатов // РМЖ. 2009. № 20. С.3-10

2. Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии. М.: Ремедиум, 2001.

3. Зенков Л.Р. Лечении эпилепсии. М.: Ремедиум, 2002.

4. Карлов В.А., Фрейдкова Н.В., Русанова Л.В. Комплексная терапия идиопатических форм эпилепсии малыми дозами вальпроатов и леветирацетамом // Жур­нал неврологии и психиатрии. 2012. Т. 112, № 6. С. 37-39.

5. Карлов В.А. Эпилепсии у детей и взрослых женщин и мужчин. М.: Медицина, 2010. С. 582-612.

6. Милованова О.А, Степанишев И.Л., Пылов М.И., Побута О.В. Эффективность особой пролонгированной формы вальпроевой кислоты (в виде гранул) у пациентов детского возраста с различными формами эпилепсии// Журнал неврологии и психиатрии. 2012. Т.112, № 6. С. 35-36.

7. Петрухин А.С. Детская неврология. М.: Геотар — Медиа, 2009

8. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Спра­вочник практического врача. М.: Медпресс — Информ,

2005. С. 685, 702, 707. REFERENCES

1. Zenkov L. R. Vybor preparata v lechenii fokalnykh epilepsiy: mesto valproatov [Choice of a preparation in the treatment of focal epilepsies: a place of valproate]. Russkiy meditsinskiy zhurnal — Russian Medical Journal, 2009, no. 20, pp.3-10.

2. Zenkov L. R. Lechenie epilepsii [The treatment of epilepsy]. Moscow, Remedium Publ., 2001.

3. Zenkov L. R. Lechenie epilepsii [The treatment of epilepsy]. Moscow, Remedium Publ., 2002.

4. Karlov V. A., Freydkova N. V., Rusanova L. V. Kompleksnaya terapiya idiopaticheskikh form epilepsii malymi dozami valproatov i levetiratsetamom [Complex therapy of idiopathic forms of epilepsy with small doses of valproate and levetiracetam]. Zhurnal nevrologii i psikh-iatrii — Journal of neurology and psychiatry, 2012, vol. 112, no. 6, pp. 37-39.

5. Karlov V. A. Epilepsii u detey i vzroslykh zhenshchin i muzhchin [Epilepsy in children and adults women and men]. Moscow, Meditsina Publ., 2010. 582-612 p.

6. Milovanova O. A, Stepanishev I. L., Pylov M. I., Pobuta O. V. Effektivnost osoboy prolongirovannoy formy valproevoy kisloty (v vide granul) u patsientov detskogo vozrasta s razlichnymi formami epilepsii [The effectiveness of special retarded form of valproic acid (in the form of granules) in patients of childhood with various forms of epi­lepsy]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii — Journal for neurology and psychiatry, 2012, vol. 112, no. 6, pp. 35-36.

7. Petrukhin A. S. Detskaya nevrologiya [The child’s neurology]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2009.

8. Shtulman D. R., Levin O. S. Nevrologiya. Spravochnik prakticheskogo vracha [Neurology. Handbook of practical physician]. Moscow, Medpress — Inform Publ., 2005. 685, 702, 707 p.

9. Kwan P Ancient dragsin 2011: first becomes lost. USB satellite symposium — 29 International Congress Pome, Haly. 2011.

10. Christe W., Janz D. Sodium valproate in idiopatic generalized epilepsies. BollLegaltae. 1988, vol. 61, pp. 11-15.

Сведения об авторах:

Хадибаева Гавхар Рабиевна — ассистент кафедры не­врологии и медицинской генетики ГОУИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Иззатов Хайруло Нарзулоевич — и.о. зав. кафедрой неврологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ

Шарифова Бунафша Абдулмаджидовна — ассси-тент кафедры неврологии и медицинской генетики ГОУ

ИПОвСЗ

Контактная информация:

Хадибаева Гавхар Рабиевна — моб.: +992 918 80 06 24