Хамидов Д.Д., Мурадов А.М., Шарипов М.М., Хамидов Д.Б.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ТИППМК

Khamidov D.D., Muradov A.M., Sharipov M.M., Khamidov D.B.

NEUROVEGETATIVE REGULATION HEART RATE DURING ANESTHESIA CARE PATIENTS COMPLICATED HEPATIC ECHINOCOCCOSIS

Department of anesthesiology and reanimotology of Tajik Institute of Post-Graduate Education of Medical Staff

Цель исследования. Изучение характера нейровегетативной регуляции сердечного ритма в процессе операции и анестезиологического пособия у больных осложненным эхинококкозом печени с использованием вариабель­ности сердечного ритма.

Материал и методы. Основу работы составили материалы, полученные при обследовании и лечении 78 боль­ных в условиях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе с осложненными формами эхинококкоза печени. Исследование проводили у 78 больных интраоперационно с одномоментным гемодинамическим мониторингом и записью кардиоинтервалов (ритмограмма) на мониторе Dash — 3000/4000 фирмы Dreger (Германия) на протяжении 1-2 минут в 4 этапа. Для контроля адекватности вида анестезиологи­ческого пособия изучены возможности использования вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Результаты. В процессе операции по данным ВСР выяснилась недостаточная защита пациентов от хирур­гической агрессии, оперированных под общим обезболиванием, по сравнению с больными, оперированными под комбинированным эпидуральным обезболиванием.

Выводы. Традиционная многокомпонентная сбалансированная анестезия недостаточно защищает паци­ента от хирургической агрессии, по сравнению с эпидуральной анестезией с седацией, которая обеспечивает достаточную защиту пациента от хирургической агрессии, о чем свидетельствует характер нейровегетативной регуляции сердечного ритма.

Ключевые слова: анестезиологическое пособие, вариабельность сердечного ритма, эхинококкоз печени

Aim. To study the nature of autonomic regulation of heart rate during surgery and anesthesia care in patients with complicated hepatic echinococcosis using heart rate variability.

Material and Methods. The work was based materials obtained during the examination and treatment of 78 patients with complicated hepatic echinococcosis (EIA). The study was conducted in 78 patients with simultaneous intraoperative haemodynamic monitoring and recording of cardio (rhythmogram) monitor Dash — 3000/4000 the company Dreger (Germany) for 1-2 minutes in 4 stages . To monitor the adequacy of the form of anesthetic management to explore the use of heart rate variability (HRV).

Results. During the operation according to the HRV revealed a lack of protection of patients from the surgical aggression operated under general anesthesia compared with patients operated under the combined epidural anesthesia.

Conclusions. The traditional multi-component balanced anesthesia adequately protect the patient from surgical aggression compared with epidural anesthesia with sedation provides sufficient protection for the patient from surgical aggression , as evidenced by the nature of autonomic regulation of cardiac rhythm .

Key words: anesthesia, heart rate variability, hepatic echinococcosis

Актуальность

В ряде фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анесте­зия, устраняя перцепцию боли, не обеспечи­вает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне [9-11]. Неадекватная интраоперационная защита структур ЦНС от ноцицептивных воздейст­вий является фактором, способствующими формированию хронических послеопера­ционных болевых синдромов нейрогенного характера у пациентов, перенесших различ­ные хирургические вмешательства [11, 12]. Полагают, что частота появления хрониче­ских послеоперационных болевых ощущений существенно выше у пациентов, опериро­ванных в условиях общей анестезии [8, 13]. Одним из основных условий возникновения таких генераторов является недостаточность тормозного контроля, обусловленная мощ­ной деполяризацией окончаний первичных аффектов в заднем роге спинного мозга непосредственно в момент операционной травмы, особенно при пересечении нервных стволов при внутриполостных оперативных вмешательствах [8, 11].

Исследованиями ряда авторов на основе анализа индекса напряжения Баевского по­казано большое значение девиаций сердеч­ного ритма в оценке операционного стресса, риска предполагаемой операции и наркоза, объективного контроля эффективности ле­чебных воздействий [1, 2, 5, 7]. Анализ ВСР есть неинвазивный метод оценки влияния автономной нервной системы на синусовый узел. В периоперационном периоде на симпатовагусный баланс в деятельности сердца могут влиять многие факторы: анестетики, хирургическая процедура, температура тела, вентиляция, боль, психологический стресс и т.д. В ходе обезболивания и операции по­казатели вариабельности сердечного ритма реагируют на операционный стресс, однако данные показатели разнонаправлено реаги­руют и на боль, и на операционную травму [1, 3, 4, 6].

На основании анализа литературных дан­ных можно сказать о необходимости примене­ния в клинической практике вариабельности сердечного ритма, который заслуживает интенсивного изучения в силу своей инфор­мативности.

Материал и методы исследования Основу работы составили материалы, полученные при обследовании и лечении 78 больных в условиях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБ СМП) города Душанбе с осложненными фор­мами эхинококкоза печени (ОЭП). Больные были в возрасте от 16 до 58 лет. Из указан­ного количества больных женщин было 50 (64,1%), мужчин — 28 (35,9%).

Осложненный эхинококкоз печени встре­чался в виде нагноения эхинококковой кисты — в 26 случаях, прорыва в свободную брюшную полость с развитием перитони­та — 21 случаях, прорыва в желчные ходы с возникновением механической желтухи, цир­роза печени — в 17, прорыва в плевральную полость, напряженной эхинококковой кисты со сдавлением сосудов портальной системы и развитием портальной гипертензии — 14. Все больные по тяжести состояния, характе­ру осложнений были отнесены к III степени операционно-анестезиологического риска, согласно классификации Американской ас­социации анестезиологов (ASA).

В зависимости от вида анестезиологи­ческого пособия больные были разделены на 2 группы: 1-я группа контрольная (40 больных), применялась традиционная мно­гокомпонентная сбалансированная анесте­зия (МСА) с применением искусственной вентиляции легких. 2-я группа основная (38 больных), оперативное вмешательство про­изводилось с применением эпидуральной анальгезиеи и седации.

Больные контрольной группы получали стандартную премедикацию, включающую атропин (0,014 мг/кг), димедрол (0,15 мг/ кг) и промедол 1-2% (10-20 мг). Индукцию проводили болюсным введением тиопентала натрия (1% — 5-7 мг/кг), миорелаксация осу­ществлялась введением 1,5 мг/кг дитилина с последующим использованием ардуана в дозе 0,07 мг/кг. Для уменьшения прессорной реакции на интубацию однократно вводили кетамин в дозе 2,0 мг/кг. Основной этап анестезии поддерживали дробным введе­нием препаратов для нейролептанальгезии (фентанил 0,1мг с дроперидолом 2,5-5 мг). У пациентов основной группы седация осуществлялась внутривенной инфузией 10-20 мг сибазона за 10±3 минут до начала операции после инфузионной терапии и катетеризации эпидурального пространст­ва. Анальгезия обеспечивалась введением Бупивакаина — 75-100 мг (0,5%) в эпидуральное пространство. Длительность операции составила от 132 до 165 мин (в среднем 143±6,5 мин).

При поступлении больных в отделение реанимации ГКБ СМП, наряду с клинико-лабораторными и инструментальными мето­дами исследований, проводилось изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Исследование проводили интраопераци-онно с одномоментным гемодинамическим мониторингом и записью кардиоинтервалов (ритмограмма) на мониторе Dash — 3000/4000 фирмы Dreger (Германия) на протяжении 1 -2 минут в 4-е этапа: 1 этап — в операционной после премедикации, 2 этап — после индукции и начала операции, 3 этап — в середине опе­рации, 4 этап — после завершения операции. Для оценки ВСР зарегистрировали последо­вательный ряд кардиоинтервалов (не менее 100), R-R-интервалов и все интервалы между следующими друг за другом комплексами QRS, вызванные деполяризацией синусового узла. Измеряли их длительность и проводили математическую обработку ряда полученных значений в динамике [1, 2]. Основные коли­чественные показатели при данном методе обработки ритма сердца следующие: Мо (мода распределения) — начальное значение длительности поддиапазона, наиболее часто регистрируемых в выборке R-R-интервалов; АМо (амплитуда моды распределения) — чи­сло кардиоинтервалов, соответствующих значению моды, удельный вес моды распре­деления в % к объему выборки; оХ — вариа­ционный размах, указывает максимальную амплитуду колебания R-R- интервалов, т.е. разницу между максимальным и ми­нимальным по продолжительности кардиоинтервалами. Индекс напряжения (ИН), интегральный показатель ВСР вычисляется по формуле:

ИН = АМО / 2 х Мо х оХ (в условных единицах)

Результаты и их обсуждение

При оценке состояния вегетативного гомеостаза на основе статистического ана­лиза ВСР (Мо, АМо, оХ, ИН, ВПР) было обнаружено (табл.), что на первом этапе (исходное) значимых различий в показателях у пациентов контрольной и основной групп практически не было, что мы объясняем адекватностью подготовки больных обеих групп.

Показатели ВСР в процессе обезболивания у обеих групп больных имели мозаичный ха­рактер (табл.). Так, распределение моды (Мо) в процессе анестезиологического пособия у больных основной группы, при сравнении с контрольной группой, имеет тенденцию к по­вышению. На втором этапе (начало) операции оно повышено на 11,2%, в середине — на 5,3% и в завершении — на 18,1%. Вариационный размах (ЛХ) на втором этапе — на 7,2%, треть­ем — 18,7% и на четвертом этапе операции — на 5,6%, вегетативный показатель ритма (ВПР) на втором этапе — на 7,5%, третьем — на 16,4% и четвертом этапе — на 11,9% (р>0,05). Между тем, показатели амплитуды моды (АМо) и индекс напряжения (ИН) в процессе обез­боливания у больных контрольной группы, при сравнении с идентичными показателями основной группы, имели тенденцию к повы­шению: АМо и ИН соответственно к началу операции на 5,4%, 15,3%, середине — на 16,7%, 26,0% и при завершении операции на — 12,4% и 38,0% (р<0,05). Эти данные подтверждают повышение тонуса симпатической нервной системы у больных контрольной группы на этапах середины и завершения операции.

Сравнительные данные показателей вариабельности сердечного ритма в процессе анестезиологического пособия больных осложненным эхинококком печени и здоровой группы (М±т)

Отмечалось возрастание спектральных показателей ВСР в процессе обезболивания у пациентов контрольной группы, возможно вследствие активации симпатической нервной системы, развивающейся в ответ на возраста­ние ноцицептивной афферентации, связанной с чрезмерным возбуждением чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга под влиянием не устраненной общим обезболи­ванием болевой импульсации.

Учитывая выраженную реакцию показате­лей спектрального анализа синусового ритма в ответ на раздражение рефлексогенных зон, уве­личение ноцицептивной импульсации следует считать вариабельность сердечного ритма мето­дом, который может применяться для контроля адекватности анестезиологического пособия при осложненном эхинококкозе печени.

Следовательно, совокупность перечислен­ных изменений позволила предположить, что, несмотря на значительную фармакологическую нагрузку, уровень нейровегетативной защиты при многокомпонентной сбалансированной анестезии не соответствовал потоку ноцицептивной импульсации во время наиболее травматичных моментов операции. Расчет спектра автономной нервной системы подтверждал, что МСА не обеспечивала вегетативную ста­бильность в период хирургической агрессии. В процессе операции ВСР у больных контрольной группы отразилась в виде повышения ИН и АМо, при сравнении с основной группой, на 37,6% и на 12,2%, с нашей точки зрения, свиде­тельствует о недостаточной защите пациентов от хирургической агрессии. Между тем видно, что в группах с эпидуральной анальгезией в данные этапы операции отсутствует увеличение показателей ВСР.

Выводы

1. По данным показателей вариабельно­сти сердечного ритма, традиционная много­компонентная сбалансированная анестезия с применением искусственной вентиляции легких недостаточно защищает пациента от хирургической агрессии.

2. Эпидуральная анестезия с седацией обеспечивает достаточную защиту пациента от хирургической агрессии, о чем свидетель­ствует характер нейровегетативной регуляции сердечного ритма.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 11-13 см. в REFERENCES)

1. Астахов А.А., Астахов И.А. Вариабельность сер­дечного ритма как часть общей картины вариабельно­сти 12 параметров кровообращения для мониторинга в экстренной анестезиологии // Вестник интенсивной терапии. 1996. Т. 1. С. 3.

2. Баевский Р.М. Математические методы анализа сердечного ритма. М., 1968. 118 С.

3. Бояркин М.В., Вахрущев А.У., Марусанов В.Е. Оценка адекватности анестезиологических пособий с помощью спектрального анализа синусового ритма сердца // Анестезиология и реаниматология. 2004. С. 7 — 10.

4. Бунятян А.А. Применение мониторно-компьютерных систем для оценки адекватности анестезии // Материалы 3-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Рига, 1983. С. 13-14.

5. Кирячков Ю.Ю. Компьютерный анализ сердеч­ного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение // Анестезиология и реаниматология. М. 2000. №2. С. 56-62.

6. Клецкин С.З. Хирургический стресс и регуляция физиологических функций. М., 1983

7. Манков А.В. Спинномозговая анестезия в хирур­гии дискогенного пояснично-крестцового радикулита: автореф. дис… канд. мед. наук. СПб., 2007. 20 с.

8. Овечкин А.М. Станет ли 21 век эрой регионар­ной анестезии? // Регионарная анестезия — возвращение в будущее. М., 2001. С. 7-16.

9. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических анальгетиков и психотропных средства в клинической анестезиологии. Л., 1988. 256 с.

10. Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов С.В., Берестов В.А. и др. Средства периферического и сег­ментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания // Анестезиология и реаниматология. 2002. №4. С. 14-18.

REFERENCES

1. Astakhov A. A., Astakhov I. A. Heart rate vari­ability as part of the overall picture of the variability of 12 parameters to monitor blood flow in the emergency anesthesiology.

Bulletin of intensive care, 1996, vol. 1, pp. 3.

2. Baevskiy R. M. Matematicheskie metody analiza serdechnogo ritma [Mathematical methods of the analysis of heart rate]. Moscow, 1968. 118 p.

3. Boyarkin M. V., Vakhrushchev A. U., Marusanov V. E. Evaluate the adequacy of anesthesical care by spectral analysis of sinus rhythm of hart.

Anesthesiology and Intensive Care, 2004, pp. 7 — 10.

4. Bunyatyan A. A. [Application of Monitoring and computer systems for assessing the adequacy of anesthe­sia]. Materialy 3-go Vserossiyskogo sezda anesteziologov i reanimatologov [Proceedings of the 3nd All-Russian Conference of anesthesiologists and emergency]. Riga, 1983, pp. 13-14. (In Russ.)

5. Kiryachkov Yu. Yu. Computer analysis of cardiac rhythm: methodology, interpretation, clinical application.

Anesthesiology and Intensive Care, 2000, no. 2, pp. 56-62.

6. Kletskin S. Z. Khirurgicheskiy stress i regulyatsiya fiziologicheskikh funktsiy [Surgical stress and the regula­tion of physiological functions]. Moscow, 1983.

7. Mankov A. V. Spinnomozgovaya anesteziya v kh-irurgii diskogennogo poyasnichno-kresttsovogo radikulita. Avtoref. diss. kand. med. nauk [Intraspinal anesthesia in surgery of discogenic lumbosacral radiculitis. Extended abstract of candidate’s thesis]. St. Peterburg, 2007. 20 p.

8. Ovechkin A. M. Stanet li 21 vek eroy regionarnoy anestezii? Regionarnaya anesteziya — vozvrashchenie v budushchee [Will be the 21st century era of regional anesthesia? Regional anesthesia — return in the future]. Moscow, 2001. 7-16 p.

9. Osipova N. A. Otsenka effekta narkoticheskikh analgetikov i psikhotropnykh sredstv v klinicheskoy anes-teziologii [Assess the effect of narcotic analgesics and psychotropic drugs in clinical anesthesiology]. Leningrad, 1988. 256 p.

10. Osipova N. A., Petrova V. V., Mitrofanov S. V., Berestov V. A. Tools of peripheral and segmental levels of patient protection in the system of general anesthesia and postoperative analgesia.

Anesthesiology and Intensive Care, 2002, no. 4, pp. 14-18.

11. Codderre T. J., Kats J., Yassarino A. S., Melzack R. Contribution of central nenroplasti sity to pathological

pain: reyiew of clinical and experimental eyidense. Pain, 1993, Vol. 52, pp. 259 — 285.

12. Kalso E., Perttunen K., Kaasinen S. Pain after thoracic surgery.

Acta Anaesth. Scand, 1992, Vol. 36, pp. 96 — 100.

13. Katz J., Jackson M., Kabanagh B., Sandler A. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain.

The Clinical Journal of Pain, 1996, Vol. 12, pp. 50-55.

Сведения об авторах:

Хамидов Джамшед Джурахонович — ассистент кафе­дры анестезиологии и реаниматологии ТИППМК, к.м.н.

Мурадов Алишер Мухтарович — зав. кафедрой эффе­рентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК, д.м.н., профессор

Шарипов Мухаммаджон Миянсарович — заведующий хирургическим отделением ЦРБ г. Вахдата, к.м.н.

Хамидов Джура Бутаевич — заведующий кафедрой ане­стезиологии и реаниматологии ТИППМК, к.м.н., доцент

Контактная информация:

Хамидов Джамшед Джурахонович — г. Душанбе, ул. Айни, 1 проезд, 46; тел: +992909077777; E-mail: H_ Jamshed@mail.ru.

.