Сироджов К.Х., Рахимов А.Т.

Кафедра травматологии и ортопедии ТИППМК

Ключевые слова: травматизм, повреждения, тактика, исход, структура, помощь, осложнения

Неудовлетворительные результаты комплексного лечения повреждений скелета и исходы травмы у больных политравмой свидетельствуют о социальной и экономической важности данной работы. В статье проанализированы результаты изучения особенностей структуры множественных и сочетанных повреждений скелета, способы оптимизации лечения переломов на основе ортопедического «Damage control» у 30 травматологических больных. В структуре сочетанной травмы скелета в 81,7% случаях наблюдались переломы длинных костей, в 36,3% — переломы других отделов, в 21,3% — костей таза, в 5,3% случаях — перелом позвоночника. Переломы длинных костей в 78,4% случаях носили закрытый и в 21,6% случаях — открытый характер. Методы ранней репозиции переломов в исследуемой группе использованы в 30,4% наблюдениях, отсроченной — в 15,7%, поздней — в 9,5% случаях. В контрольной группе полу­ченные цифровые значения составили соответственно 15,4%, 11,4%, 17,3%. При переломах длинных костей у пострадавших основной группы в 51,8% наблюдениях использовались консервативные методы лечения, в 48,2% — различные методы остеосинтеза с применением стабильной формы (36,5%) и методы остеосинтеза с дополнительной внешней иммобилиза­цией (11,7%).

Sirodzhov K.Kh., Rahimov A.T.

OPTIMISATION OF COMPLEX TREATMENT OF DAMAGES OF A SKELETON AT PATIENTS WITH A POLYTRAUMA

The department of Traumatology and Orthopedics TIPGPMP

Key words: traumatism, damages, tactics, an outcome, structure, the help, complications

The unsatisfactory results of complex treatment of skeletal injuries and injury outcomes in patients polytrauma testify to the social and economic importance. The paper analyzes the results of studying the peculiarities of the structure of multiple and associated injuries skeleton, ways to optimize the treatment of fractures on the basis of orthopedic «Damage control» of 30 trauma patients. In the structure of combined trauma of the skeleton in the 81,7% of cases, there were fractures of long bones, 36,3% — fractures of other departments, 21,3% — pelvic bones, in 5,3% of cases — fracture of the spine. Fractures of the long bones in 78,4% of cases were of indoor and 21,6% of cases — the open character. Methods of early reposition fractures in the study group used in 30,4% of the observations, delayed — 15,7%, and later — in 9,5% of cases. In the control group received digital values amounted to, respectively, of 15,4%, 11,4 per cent to 17,3 per cent. Fractures of long bones of victims of the main group in 51,8% of the observations used for conservative treatment, 48,2% — by various methods of osteosynthesis with the use of stable forms (36,5%) and methods of osteosynthesis with additional external immobilization (11,7%).

Актуальность

Из 2 млн. человек, погибающих еже­годно в мире от травм, у 70% причиной смерти является тяжелая механическая травма [1, 2]. Травматизм является третьей по значимости причиной смертности у лю­дей возрасте до 40 лет. Одной из ведущих причин смерти от травм являются дорож­но-транспортные происшествия (ДТП), на которые, по данным ВОЗ, приходится около 25% всех случаев смерти от внешних причин [1, 3, 4].

Экономические затраты, обусловленные дорожными происшествиями и другими видами травматизма, оцениваются в 1% валового национального дохода в странах с низким доходом, в 1,5% — в странах со сред­ним доходом и в 2% — в странах с высоким доходом [5, 6]. Неуклонный рост травматиз­ма, наличие тяжелого контингента больных с выкоэнергетической травмой, неудовлет­ворительные результаты лечения и исходы травмы свидетельствуют о социальной и экономической важности данной работы.

Цель исследования

Изучение особенностей структуры множе­ственных и сочетанных повреждений скелета, оптимизация лечения переломов на основе ор­топедического Damage control, наблюдаемых осложнений и исходов травмы.

Материал и методы исследования

Проанализированы результаты диагности­ки и лечения 300 больных за период 2008-2012 г.г. Изучены особенности транспортных ком­муникаций, частоты дорожно-транспортных происшествий, кататравм и производственных травм. Основную массу составили лица муж­ского пола (71,7%) и наиболее трудоспособ­ного возраста (82,9%). В исследование были включены пострадавшие с сочетанной трав­мой — 91,1%, с множественной травмой — 8,9%.

Больные были разделены на две группы. В первую группу (контрольная) вошли 150 пациентов, у которых лечение переломов про­водилось традиционно (скелетное вытяжение, гипсовая повязка и др.). Во вторую (основную) — 150 больных, у которых тактика лечения выработана согласно ортопедического damage control.

Пострадавшие в транспортном происшест­вии вне автомобиля составили 79,4%, внутри салона автомобиля — 20,6%. В первые три часа обратились 82,3% пострадавших. Первая ме­дицинская помощь на догоспитальном этапе оказана лишь 36,3% больным.

В программе комплексного обследования пострадавших наряду с клиническими методами использовались: рентгенография, УЗИ органов, лапароцентез, лапароскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томогра­фия (МРТ); проводили лабораторные анализы крови на содержание гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов и лейкоцитов; биохими­ческие анализы (остаточный азот, мочевина, об­щий белок, уровень глюкозы, билирубин и т.д.). Также было определено количество жировых глобулов экспресс-методом по Корнилову и вы­полнена инфракрасная молекулярная спектро­скопия. Исследовались центральная, лёгочная и гемодинамика головного мозга, метаболическая активность головного мозга и лёгких.

Для определения тяжести состояния боль­ных и повреждений нами были использованы шкалы оценки тяжести повреждений по AIS, тяжести состояния по Гуманенко, уровень сознания по шкале комы Глазго.

Результаты и их обсуждение

В структуре сочетанной травмы скелета наблюдались: переломы длинных костей в 81,7% случаях, переломы других отделов — в 36,3%, костей таза — в 21,3%, позвоночника — в 5,3% (табл. 1).

Таблица 1

Частота повреждений

Анализ частоты повреждений органов и систем в исследуемых группах показы­вает, что превалируют переломы длинных костей (82,7% и 80,7% соответственно). Повреждения таза в сравниваемых группах составляют 24,0% и 18,7%, повреждения живота — 17,3% и 14,0% соответственно, по­вреждения органов малого таза в основной и контрольной группах составляют соот­ветственно 4,0% и 2,7%, раны волосистой части головы и туловища — 26,7% и 24,0%. Раны открытых переломов не включены в указанные данные.

Тактика оказания помощи основана на тяже­сти состояния, тяжести травмы и тяжести домини­рующей травмы. Учитывая важность специфики, больные распределены нами в зависимости от тяжести доминирующей травмы (табл. 2).

Распределение пострадавших в зависимости от локализации доминирующего повреждения

Таблица 2

Как видно из таблицы 2, с учётом ло­кализации доминирующего повреждения в сравниваемых группах доминировали повреждения конечности (соответственно 54,0% и 52,7%), повреждения таза (14,7% и 12,0%).

Тактика хирургического лечения боль­ных с сочетанной травмой выполнялись на основе ортопедического damage control в 4 этапа. В первые часы проводились операции противошокового характера, например, с целью остановки кровотечения. В дальней­шем проводилась временная стабилизация сегментов аппаратами внешней фиксации, первичная хирургическая обработка ран. На третьем этапе выполнялся предварительный стабильно-функциональный остеосинтез, что позволяло активизировать пациентов. На заключительном этапе осуществлялся окончательный стабильно-функциональный остеосинтез.

При поступлении травматический шок диагностирован у 87,2% пострадавших: I степени — у 12,8%, II степени — у 52,6%, III степени — у 21,8% больных.

В материале нашего исследования выявлен 491 перелом, что составляет 1,6 перелома на одного больного (табл. 3).

Как видно из таблицы 3, в 306 (62,3%) случаях выявлены переломы длинных костей. В осталь­ных 185 (37,7%) наблюдениях выявлялись перело­мы других локализаций, среди которых наиболее часто встречались повреждения таза — в 38 (7,7%) и 27 (5,5%) случаях соответственно.

Переломы длинных костей (п=306) в 240 (78,4%) случаях носили закрытый и у осталь­ных 66 (21,6%) — открытый характер. Среди открытых переломов (п=66) в 57 (87,7%) наблюдениях требовалось выполнение ПХО раны и костных отломков на фоне других жизнеопасных проявлений сочетанной травмы.

Соблюдая принципы доминирующего повреждения, методы ранней репозиции пе­реломов в исследуемой группе использованы в 93 (30,4%) наблюдениях, отсроченной — в 46 (15,7%) и поздней — в 29 (9,5%) случаях. Ранняя репозиция переломов в контрольной группе производилась в 48 (15,4%) наблюдениях, отсроченная — в 35 (11,4%) и поздняя — в 53 (17,3%) случаях.

В остром периоде при переломах длинных костей (п=170) у пострадавших основной группы в 88 (51,8%) наблюдениях предпри­нимались консервативные методы лечения, в 82 (48,2%) — различные методы остеосинтеза. В 62 (36,5%) случаях выполнялись методы

Таблица 3

Частота переломов в группах

стабильного остеосинтеза, в остальных 20 (11,7%) — методы остеосинтеза с дополнитель­ной внешней иммобилизацией. В контроль­ной группе при переломах длинных костей (n=136) в 98 (72,1%) наблюдениях проводи­лись консервативные методы лечения, в 38 (27,9%) — оперативные методы. Из общего количества оперированных больных в 24 (17,6%) наблюдениях использовались методы стабильного остеосинтеза, в 14 (10,3%) случа­ях — остеосинтез с дополнительной внешней иммобилизацией.

В основной группе лечение переломов ко­стей проводилось в 4 этапа, согласно damage control, приводим клинический пример.

Пример. Больной Я., 31 год. Поступил в отделение экстренной хирургической помощи с диагнозом: «Сочетанная травма, закрытая травма живота с разрывом органов (печени, тонкого кишечника), закрытый нестабиль­ный полифокальный перелом таза, компрес­сионный перелом левой пяточный кости, травматический шок III степени». Диагноз установлен на основании результатов клинико-рентгенологического обследования, УЗИ, лапароцентеза.

По этим данным общее состояние больного при поступлении по шкале «ВПХ-СП» по Гуманенко расценено как крайне тяжелое (тяжесть состояния 34 балла, вероятность летальность до 84,0%, осложнений до 90,0%). Тяжесть повреждений с помощью многомерной шкалы оценки тяжести травматического шока по Назаренко составила 23 балла, что соответ­ствует травматическому шоку III степени с отрицательным прогнозом для жизни.

Учитывая наличие повреждений печени, кишечника, решено выполнить неотложное вмешательство на органах брюшной поло­сти. На фоне противошоковой терапии про­изведена лапаротомия с ушиванием разрыва печени и кишечника, наложена гипсовая лон­гета на голень. Выполнена стабилизация пе­реломов таза на вторые сутки стержневым аппаратом, остеосинтез пяточной кости аппаратом Илизарова на 9-е сутки. Исход благоприятный.

Таким образом, благодаря использованию оптимизированной комплексной диагности­ки, профилактики и лечения острого периода сочетанной травмы, у исследуемых больных удалось снизить ближайшие осложнения на 10,2% (соответственно 28,5% и 38,7% по группам), удельный вес лечебно-тактических ошибок — на 25,3% (соответственно 50,3% и 75,6%), летальность почти на 3% (соот­ветственно 8% и 10,7%) и число койко-дней на 6,9% (соответственно 27,3% и 34,2%). В отдаленном периоде частота осложнений снизилась на 14,0%, (соответственно 43,3% и 57,3%) неудовлетворительных результатов лечения — на 10,0% (соответственно 9,4% и 19,4%) и инвалидности — на 5,9% (соответст­венно 11,4% и 17,3%).

          а                    б                    в                  г

        д                     е                    ж                    з                 

а — УЗИ печени и органов брюшной полости, б, в — рентгенограмма таза и пяточной кости, г — этапы остеосинтез таза, д, е — рентгенограмма таза и фото больного после остеосинтеза, ж — фото больного после наложения гипсовой повязки на голень, з — остеосинтез пяточной кости аппаратом Илизарова.

Заключение

Отсутствие доктрины оказания первичной медицинской помощи на догоспитальном этапе в большинстве случаев является при­чиной высокого удельного веса травматиче­ского шока, объёма кровопотери и других витальных нарушений. Позднее поступление пострадавших на фоне менее тяжёлой трав­мы способствовало пролонгированному развитию травматической болезни.

Тактика лечения больных в остром пе­риоде на основе ортопедического damage control в 4 этапа обеспечивает стабилиза­цию жизненно важных функций организма и раннюю функциональную реабилитацию данной группы больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Всемирная организация здравоохране­ния. 2009. С. 142-145.

2. Минасов Б.Ш. Современные поврежде­ния и их лечение // Междунар. юбилейная научно-прак. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. М., 2010. С. 136-137.

3. Савилов А.М., Кабардаев Р.М. Выбор хи­рургической тактики лечения при сочетанных повреждениях. // Бюллетень медицинских ин­тернет-конференций. 2011. Т. 1, № 1. С. 81-81.

4. Ринчинов Р.Д., Шабаева Е.Н. Анализ причин возникновения и эффективности ле­чения множественных и сочетанных травм. // Бюллетень Восточно-сибирского научного центра СО РАМН. 2010. № 3. С. 397-398.

5. Tiansheng S. et al. //J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. 2009. V. 67, № 6. P. 14-17

6. Pavelka T. et al. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2009. V. 76, № 1. P. 15-19

REFERENCES

1. Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya [The World Health Organization]. 2009. 142-145 p.

2. Minasov B.Sh. [Modern damages and their treatment] Mezhdunarodnaya yubileynaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya posvyashchennaya 200-letiyu so dnya rozhdeniya N.I. Pirogova [International jubilee scientific-practical conference dedicated to the 200th anniversary of the birth N.I. Pirogov]. Moscow, 2010, pp. 136-137.

3. Savilov A.M., Kabardaev R.M The choice of surgical treatment tactics with combined damages. Bulletin of Medical Internet conferences, 2011, vol. 1, no. 1, pp. 81-81.

4. Rinchinov R.D., Shabaeva E.N. Analysis of the causes genesis and efficiency of treatment of multiple and associated injuries.Bulletin of the East Siberian Scientific Center SB RAMS, 2010, no. 3. pp. 397-398.

5. Tiansheng S. et al. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2009, Vol. 67, no. 6, pp. 14-17.

6. Pavelka T. et al. Acta chir orthop traumatol cech, 2009, Vol. 76, no. 1, pp. 15-19.

Сведения об авторах:

Сироджов Кутбуддин Хасанович — заведу­ющий кафедрой травматологии и ортопедии ТИППМК; тел: (992) 935290963; e-mail: sirodzhovk93529s@mail.ru

Information about the authors:

Sirojov Kutbuddin Hasanovich — the chair of department of traumatology and orthopaedy TIPGPMP; Tel: (992) 935290963; e-mail: sirodzhovk93529s@mail.ru

.