Косимов З.Х., Мурадов А.М.

Кафедра эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ ИПОвСМК РТ Областная клиническая больница им. Кутфидинова

Kosimov Z.Kh., Muradov A.M.

THE MAIN REASONS, TERMS OF ENTRANCE AND ACCOMPANY PATHOLOGY OF PATIENTS WITH STROKE ON THE EXAMPLE OF DEPARTMENT OF REANIMATION OF A CITY SCIENTIFIC CENTER OF REANIMATION AND DETOXIFICATION AND SUGHD REGIONAL HOSPITAL

Department of Efferent Medicine and Intensive Care of State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan» Regional Clinical Hospital named after Kutfidinov

Цель исследования. Анализ результатов основных причин, факторов риска, сроков поступления и сопутствующей патологии больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, поступивших в отделения реанимаций ГНЦРиД г. Душанбе и Сугдской областной больницы в 2012-2014 годах.

Материал и методы. Анализированы результаты комплексного исследования 70 больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), а также 20 здоровых контрольной группы. Диагноз подтвержден клинически и методом компьютерной томографии. Больные разделены на 2 группы: 1 — 35 пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), 2 — 35 пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ).

Оценку состояния больных проводили по Скандинавской шкале (Scandinavian Stroke Study Group, 1985) (в баллах), степень нарушения сознания — по шкале Глазго (в баллах), тяжесть состояния при субарахноидальном кровоизлиянии — по шкале Hunt-Hes (0-Устепеней).

Результаты. Анализ сроков поступления выявил позднюю госпитализацию более 78,6% больных с ОНМК. Основ­ной причиной развития мозговой катастрофы является артериальная гипертензия (АГ). Сопутствующая патология: заболевания эндокринной системы — более 21,4%, сосудистая патология — 8,6%, нарушения ритма сердца — 7,1%, забо­левания почек — 47,1%, ЖКТ страдали — 35,7%, болезни сердечно-сосудистой системы — 45,7%, органов дыхания — 30% (21), эндокринная патология — 21,4%. Факторами риска развития ОНМК у обследованных больных являлись курение — более 60,0%, хронический алкоголизм — свыше 1/3 обследованных и увеличенный индекс массы тела — у 2/3 больных.

Заключение. У обследованного контингента больных отмечается низкий индекс здоровья и наличие факторов риска, что в совокупности с поздней госпитализацией усугубляет течение, диагностику, профилактику и лечение заболевания.

Ключевые слова: острые нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт, геморрагический инсульт, сроки поступления, сопутствующая патология, факторы риска

Aim. Analysis of results of the main causes, risk factors, period of receipt and accompanying pathology in patients with acute infringement of cerebrovascular circulation of the blood admitted to the reanimation department of a city scientific center of reanimation and detoxification in Dushanbe and Sughd Regional Hospital in 2012-2014.

Materials and methods. Were analyzed results of complex research of 70 patients with acute infringement of cerebro­vascular circulation of the blood, and 20 healthy of control group. The diagnosis was confirmed clinically and by computer tomography. Patients were divided into 2 groups: 1 group — 35 patients with ischemic stroke (IS), 2 — 35 patients with hem­orrhagic stroke (HS).

Assessment of the status of patients performed by the Scandinavian scale (Scandinavian Stroke Study Group, 1985) (in points), the degree of impairment of consciousness — Glasgow Coma Scale (in points), the severity of state in subarachnoid hemorrhage — on a scale of Hunt-Hes (0-Vstepeney)

Results. Analysis of the period of receipt showed the late hospitalization of more than 78,6% of patients with stroke. The main cause of the development of the brain catastrophe is a cerebral arterial hypertension (AH). Accompanying pathology: diseases of the endocrine system — more than 21,4%, vascular pathology — 8,6%, cardiac arrhythmias — 7,1%, kidney disease — 47,1%, gastrointestinal tract suffered — 35,7%, cardiovascular disease system — 45,7%, respiratory — 30% (21), endocrine pathology — 21,4%. Risk factors of the stroke in investigated patients were smoking — more than 60,0% and chronic alcohol­ism — more than 1/3 of the surveyed and increased body mass index of — 2/3 of patients.

Conclusion. In the examined group of patients indicated the low health index and the presence of risk factors, which together with the late hospitalization redouble the course, diagnosis, prevention and treatment of disease.

Key words: acute infringement of cerebrovascular circulation of the blood, ischemic stroke, hemorrhagic stroke, the timing of receipt, accompanying pathology, risk factors

Актуальность

Несмотря на достижения современной медицинской науки и техники, летальность при ишемическом инсульте составляет 19%, при геморрагическом — 79%, что указывает на проблемы в профилактике, диагностике и лечения данной патологии и необходимости дальнейшего углубленного изучения. Одной из причин указанных проблем является не­своевременна и поздняя госпитализация, по данным некоторых авторов составляющая от 30% до 100% в разных регионах. При этом от­мечается прямая зависимость летальности от сроков госпитализации в специализирован­ные инсультные или общие неврологические или реанимационные отделения [1-2].

Мозговой инсульт — неотложное крити­ческое состояние, поэтому все пациенты с острым нарушением мозгового кровообра­щения (ОНМК) должны быть госпитализи­рованы как можно скорее от начала развития очаговой неврологической симптоматики, время должно быть минимальным, жела­тельно в течение первых 3 часов от начала заболевания. Противопоказанием для го­спитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Основной причиной скорейшей госпита­лизации является проведение своевременной диагностики, профилактики и лечебных мероприятий, которые могут быть наибо­лее эффективными за счет спасения зоны пенумбры, т.к. данная область мозга окру­жена потенциально жизнеспособной зоной «ишемической полутени», в которой снижен уровень кровотока, однако, в целом сохранен энергетический метаболизм и присутствуют функциональные, но не структурные измене­ния. Формирование 50% от окончательного объема инфаркта происходит в течение пер­вых 90 минут с момента развития инсульта, 70-80% — в течение 360 минут, в связи с чем первые 3-6 часов заболевания получили название «терапевтического окна», хотя сам инфаркт завершается через 5-8 минут с момента ОНМК. Время «деформирования» инфарктных изменений в каждом случае ин­дивидуально, составляя от 3 до 7 суток после нарушения мозгового кровообращения [2-5].

Материал и методы исследования

В работе проанализированы данные историй болезней 70 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), леченых и обследованных в реани­мационных отделениях ГНЦРиД г. Душанбе и Сугдской областной больницы за период 2012-2014 годы.

У всех больных клинический диагноз ОНМК был достоверно подтвержден мето­дом компьютерной томографии.

Для проведения исследования все больные нами распределены на 3 группы. 1 группу составили 35 пациентов с клиническими проявлениями ишемического инсульта (ИИ), 2 группу — 35 с геморрагическим инсультом (ГИ). В 3 группу (контрольную) вошли 20 здоровых доноров. С целью репрезентатив­ности было отобрано одинаковое количество мужчин и женщин в контрольной группе (по 10 (50,0%) человек), а по группам — по 35 больных (50,0% в каждой группе их общего числа больных).

Состояние больных при поступлении и в динамике оценивали по Скандинавской шкале (Scandinavian Stroke Study Group, 1985) в бал­лах. Данная шкала отражает уровень сознания,

наличие очаговой неврологической симптома­тики при полушарном инсульте: двигательный дефицит и речевые нарушения. Степень нару­шения сознания определяли по шкале Глазго (в баллах). Тяжесть состояния больных при субарахноидальном кровоизлиянии оценивали по шкале Ншн-Б^ (0-Устепени).

Для обработки полученных данных ис­пользовались относительные (экстенсивные и интенсивные) показатели, которые в после­дующем стандартизовали прямым методом.

Результаты и их обсуждение

Изучение среднестатистических данных пола обследованных и леченных больных показало, что 57,8% из них составили муж­чины и 42,2% — женщины, при этом с ОНМК соответственно 46,6% и 31,1%.

Проведенный анализ сроков поступления больных (табл.) по анамнезу заболевания и историям болезни показал, что в острейшем периоде (от 3 до 6 часов с момента появления первых признаков ОНМК) в клинику посту­пило всего 21,4%. В остром периоде ОНМК в сроки до 12 часов в стационар поступило 31,4%, с первых до вторых суток — 25,7%, со вторых по третьи сутки — 14,3% и более 4 суток — 7,1% пациентов. Как показано в таблице, отмечается позднее поступление более 78,6% больных с ОНМК, что значи­тельно утяжеляло их состояние и прогноз заболевания, а также тактику ведения этих пациентов, так как на догоспитальном этапе им осуществлялась неквалифицированная экстренная помощь.

Сроки поступления больных в клинику

Примечание: проценты к общему числу больных с ОНМК

Всего 21,4% пациентов доставлены в стационары вовремя, что повлияло на сво­евременную и правильную диагностику и тактику лечения данных больных, что в конечном итоге отразилось на исходах за­болевания. 65,0% больных были доставлены в стационар скорой медицинской помощью, часть из них — после повторных вызовов, 35,0% доставлены родственниками, без сопровождения врачей, самостоятельно. Анализ причин поздней госпитализации выявил среди причин отдаленность горных местностей от специализированных центров (отсутствие инсультных отделений), недо­ступность бригад скорой медицинской по­мощи в сельской местности, лечение на дому врачами ПМСП, отказ от госпитализации пациентов и родственников по различным причинам и др.

Нами изучены основные причины раз­вития ОНМК, результаты представлены на рисунке 1. Анализ полученных данных ука­зывает, что артериальная гипертензия (АГ) остается одной из основных причин и состав­ляет более половины случаев, при этом 28,6% приходится на больных с ИБС, у которых имелись гипертония и такие её осложнения, как стенокардия и постинфарктный кардио­склероз и другая сердечная патология. Значи­тельную долю в структуре занимают больные с заболеваниями эндокринной системы, в том числе сахарным диабетом, составляя более 21,4%, с сосудистой патологией выявлено 8,6%, а с нарушениями ритма сердца — 7,1%.

Необходимо обратить внимание на низ­кий индекс здоровья обследованного кон­тингента, т.к. более 3/4 больных с ОНМК имеют сочетание двух, трех и более сомати­ческих заболеваний в анамнезе.

Изучение сопутствующей патологии (рис. 2) показало, что более чем у 80,0% (56) боль­ных основное заболевание сопровождалось синдромами гипервязкости и гиперкоагу­ляции с повышением показателей НЬ, Ш, вязкости и нарушением липидного спектра крови. Заболеваниями почек страдает 47,1% (33) больных с ОНМК, наиболее часто встре­чаются: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекислый диатез и мочекаменная болезнь. Заболеваниями ЖКТ страдали 25 больных, составляя 35,7%, в основном это хронические формы холецистита, панкреатита, гепатозы и перенесенные гепатиты. Болезни сердечно­сосудистой системы выявлены у 45,7% (32), органов дыхания (гайморит, хронический тонзиллит, острый и хронический бронхит, пневмония и др.) — у 30% (21), эндокринная патология (зоб разной степени, ожирение и др.) — у 21,4% (15) больных. Эти заболева­ния взаимосвязаны и взаимно усугубляют и отягощают течение, лечение и диагностику этого контингента больных.

Рис. 1. Основные причины ОНМК

Рис. 2. Сопутствующая патология

Также при анализе анамнеза жизни и заболевания выявлены факторы риска раз­вития ОНМК — курение в анамнезе и до раз­вития кризиса — у более 60,0%, хронический алкоголизм — у свыше 1/3 обследованных и увеличенный индекс массы тела — у 2/3 больных.

Заключение

Проведенный анализ сроков госпита­лизации показал, что необходимо уделять особое внимание работе бригад «Скорой медицинской помощи», ответственных за максимально раннее начало лечебных мероприятий на догоспитальном этапе и скорейшую транспортировку больных в стационар. Данные многочисленных мультицентровых исследований и система­тических обзоров доказали преимущества госпитализации больных в специализи­рованные «инсультные» отделения, по сравнению с обычными неврологическими отделениями стационаров. Госпитализация в специализированные «инсультные» отде­ления приводит к достоверному снижению летальности и инвалидности у больных с ОНМК, а также значительному улучшению качества жизни выживших пациентов в отдаленном периоде после перенесенного инсульта. Также необходимо отметить низкий индекс здоровья и наличие факто­ров риска у обследованного контингента, т.к. более 3/4 больных с ОНМК имеют сочетание двух, трех и более соматических заболеваний в анамнезе, что значительно усугубляют течение, диагностику, профи­лактику и лечение данного контингента больных с ОНМК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 3-5 см. в REFERENCES)

1. Виленский Б.С. Инсульт — современное состояние проблемы // Неврологический журнал. 2008. Т. 13, № 2. С. 4-10.

2. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: методические рекомендации по ОНМК. М., 2000. 16 с.

REFERENCES

1. Vilenskiy B. S. Insult — sovremennoe sostoyanie problemy [The stroke — modern state of the problem]. Nev-rologicheskiy zhurnal — Journal of Neurology, 2008. vol. 13, no. 2, pp. 4-10.

2. Printsipy diagnostiki i lecheniya bolnykh s ostrymi narusheniyami mozgovogo krovoobrashcheniya: metodicheskie rekomendatsii po ONMK [Principles of diagnosis and treat­ment of patients with acute cerebral circulatory disorders: a methodical recommendations on Acute Cerebral Circulatory Disorders ]. Moscow, 2000. 16 p.

3. De Silva D. A., Woon F. P., Lee M. P. Ischemic Cerebrovascular Disease: Differences between Ethnic South Asian and Ethnic Chinese Patients. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2005, vol. 20, no. 5, pp. 407-409.

4. Gallego J., Erro E., Soriano G. Ischemic stroke in elderly population. Comparative study of risk factors and early outcome. Navarra Hospital Stroke Registry. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2000, vol. 10, suppl. 2, pp. 9-11.

5. Choi-Kwon S., Han S. W., Kim J. S. Poststroke Fa-tique: Characteristics and Related Factors. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2005, vol. 19, no. 2, pp. 84-90.

Сведения об авторах:

Косимов Зоир Хакимджонович — врач анестезиолог-реаниматолог Согдийской областной больницы

Мурадов Алишер Мухтарович — заведующий кафедрой эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н., профессор

Контактная информация:

Косимов Зоир Хакимджонович — тел.: +992 918 52 73 07