Мирзоев М.Ш., Шакиров М.Н., Гафаров Х.О., Хушвахтов Д.И.

Кафедра челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ГОУ ИПОвСЗ РТ

Mirzoev M.Sh., Shakirov M.N., Gafarov Kh.O., Khushvakhtov D.I.

PARTICULARITIES OF THE CLINICAL COURSE AND SURGICAL TACTICS IN BAKTERIOIDICAL INFECTIONS AT MAXILLOFACIAL AREA

Depertment of Maxillofacial Surgery with Children's Stomatology of State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

Цель исследования. Изучение особенностей клинического течения и хирургической тактики лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи, вызванных бактериоидными инфекциями.

Материал и методы. Проведено комплексное обследование 32 больных (18 мужчин и 14 женщин) с гнилостно-некротическими процессами челюстно-лицевой области и шеи в возрасте от 21 года до 60 лет. У превалирующего большинства пациентов (27 — 84,3%) причиной возникновения воспалительного процесса были поражённые кариозным процессом зубы, а у 5 (15,7%) — причины неодонтогенной этиологии.

В перечень лабораторных методов исследования входили: общие анализы крови и мочи, исследование биохимического состояния крови, определение степени интоксикации организма по лейкоцитарному индексу Кальф-Калифа, исследование иммунологического статуса по показателям Т-лимфоцитов, а также вид микро­организмов. Особое значение придавали исследованию КОС или газового состава крови.

Результаты. В подавляющем большинстве случаев (26 — 81,2%) больные поступали в клинику в тяжелом со­стоянии. У большинства (21 — 65,7%) отмечено одновременное поражение нескольких клетчаточных пространств гнилостно-некротическим процессом и преимущественная локализация в области дна полости рта. У 11 (34,3%) больных в процесс дополнительно были вовлечены глубокие клетчаточные пространства шеи. На основании клинических признаков в 4-х случаях первично был распознан передний медиастинит, 2 из которых закончились смертельным исходом в течение первых суток от момента госпитализации больных.

Заключение. Успех хирургического лечения гнилостно-некротических процессов челюстно-лицевой обла­сти и шеи зависит не только от адекватного вскрытия гнойных очагов, но и от знания клинических признаков развития неспорогенной анаэробной инфекции, которое позволяет врачу своевременно, ещё до бактериологи­ческой идентификации, установить предположительный диагноз, выбрать правильную тактику лечения и тем самым предупредить дальнейшее распространение воспалительного процесса и возникновение грозных для жизни больного осложнений.

Ключевые слова: гнилостно-некротическая флегмона, бактериоидная инфекция, медиастинит, дилатационные устройства

Aim. To study the particularities of the clinical course and surgical tactics treatment of the festering-inflammatory processes of maxillofacial area and necks, caused bakterioidical infections.

Materials and methods. A complex examination of 32 patient have been organized with rotten necrotic processes of the maxillofacial area and neck at the age of '21 to 60 years. Of the total number of patients men accounted for 18, women — 14. For the majority of patients (27 — 84,3%) the cause of the inflammatory process were unsanitated chronic foci of infection in the oral cavity, and in 5 (15,7%) — causes of nonodontogenic etiologies.

The general clinical laboratory and special methods of investigations were conducted to all enrolled patients as a matter of urgency. The list of laboratory studies included: blood and urine tests on sterility, sensitivity of identified microorganisms to antibiotics, determination of the degree intoxication of an organism on the leukocyte index Kalf-Caliph immunological status on indicators of T-lymphocytes, as well as the study of multiple organ shifts on biochemical indicators of blood. In recent years, at connection with the emerging opportunities the main method of the research in this category of patients were studying KHS and blood gases. Additional methods included conducting ECG, ultrasound, digital orthopantomography of jaws, and by indications and computer tomography-CT lung.

Results. In most cases (26 — 81,2 %) patients arrived to the hospital in serious condition. Moreover, in 21 patients (65,7%) the rotten- necrotic process in all cellular spaces of the maxillofacial area with the preferentially localization in the bottom of their mouth had spread, and in 11 (34,3%) patients at the process additionally the deep fascial-cellular spaces of the neck were involved. Based on clinical datas in 4 patients initially the front mediastinitis was recognized, and two of them died in the first days of its receipt (income).

Conclusion. The success of surgical treatment of rotten necrotic processes of the maxillofacial area and neck depends not only on the broad opening of purulent wounds, but from the knowledge of clinical signs of development asporogenic anaerobic infections, which allow doctors promptlyeven before the bacteriological identification, to establish a presumptive diagnosis, choose the correct tactics of treatment, and thereby prevent further spread of the inflammatory process and the appearance of life-formidable complications of the patient.

Key words: rotten-necrotic abscess, bakterioidical infections, mediastinitis, dilatation device

Актуальность

Бактериоидная инфекция челюстно-лице-вой области и шеи чаще проявляется разви­тием гнилостно-некротических и анаэроб­ных флегмон, сопровождающихся опасными для жизни больного осложнениями, такими как медиастинит, внутричерепные воспа­лительные процессы, сепсис, септические поражения органов и систем [1, 2, 3]. При этом установлено, что экстренная бактери­ологическая верификация типа микроорга­низма, приведшая к возникновению гной­но-воспалительного процесса, как правило, очень затруднительна и занимает довольно длительное время. Подобная ситуация имеет место в абсолютном большинстве лечеб­ных учреждений Республики Таджикистан, где ограничены технические возможно­сти лабораторных служб по верификации микробного пейзажа. В таких условиях единственно возможным остаётся изучение этих процессов в динамике клинического их проявления. В этой связи изучение особен­ностей клинического течения гнойно-воспа­лительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, вызванных бактериоидными микроорганизмами, в плане своевременно­го их распознавания и выбора адекватной тактики хирургического лечения, особенно в условиях жаркого климата, представляет­ся чрезвычайно актуальным. В доступной литературе этим проблемам посвящены единичные работы [1-3, 5, 6].

Материал и методы исследования За период с 2005 по 2013 годы под нашим наблюдением находилось 32 больных (18 мужчин и 14 женщин) с гнилостно-некро­тическими процессами челюстно-лицевой

области и шеи в возрасте от 21 года до 60 лет. У превалирующего большинства паци­ентов (27 — 84,3%) причиной возникновения воспалительного процесса были поражён­ные кариозным процессом зубы, а у 5 (15,7 %) — причины неодонтогенной этиологии.

Всем больным в экстренном порядке про­водились общеклинические лабораторные и специальные методы исследования. В пере­чень лабораторных методов исследования входили: общие анализы крови и мочи, ис­следование биохимического состояния крови, определение степени интоксикации организма по лейкоцитарному индексу Кальф-Калифа, исследование иммунологического статуса по показателям Т-лимфоцитов, а также опреде­ление вида микроорганизмов.

В последние годы, благодаря бурному развитию медицинских технологий, обяза­тельным методом исследования у этой ка­тегории больных является изучения КОС и газового состава крови. Из дополнительных методов исследования проводились ЭКГ, ортопантомография челюстей, рентгено­графия органов грудной клетки, а также по показаниям компьютерная томография головы, шеи и грудной клетки.

Результаты и их обсуждение

Анализ клинических данных наблюдения за динамикой гнойно-воспалительного про­цесса у этой категории больных позволил выявить ряд характерных признаков течения гнилостно-некротических форм флегмон. Клиническая картина неклостридиальных инфекционных поражений отличается от та­ковых традиционных гноеродных воспали­тельных процессов стёртостью местных сим­птомов. Даже обширные рассматриваемые процессы протекают при настолько стёртой местной симптоматике, что и опытные хи­рурги допускают диагностические ошибки.

Причём у 21 больного (65,7%) отмечено распространение гнилостно-некротического процесса во все клетчаточные пространства челюстно-лицевой области с преимущест­венной локализацией их в области дна по­лости рта, а у 11 (34,3%) больных в процесс дополнительно были вовлечены глубокие фасциально-клетчаточные пространства шеи. На основании клинических данных у 4-х больных первично был распознан перед­ний медиастинит, и 2 из них умерли в первые сутки от момента поступления.

В подавляющем большинстве случаев (26 — 81,2%) больные поступали в клинику в тяжелом состоянии. У них отмечались выра­женная слабость, лихорадка, тахикардия и тахипноэ. Лицо бледное, часто с землистым оттенком, взгляд заострённый. В отличие от обычных гноеродных флегмон, кожа над областью поражения была мало изменена -умеренно отёчна, слегка гиперемирована, напряжена, со временем приобретала цианотичный бронзовый или серый оттенок. При пальпации, как правило, определяется болезненный инфильтрат без чётких границ, признаки размягчения тканей встречались крайне редко. В поражённых участках опре­делялась крепитация.

Следует отметить, что внешние проявле­ния инфекции непосредственно зависят от глубины расположения и распространения инфекционно-воспалительного процесса. Чем глубже в тканях протекает некроти­ческий процесс, тем более скудными будут внешние признаки воспаления. Ясно, что диагностика гнилостно-некротических флег­мон на ранних этапах развития инфекции представляет определённые трудности. Так, в день поступления в клинику на основании внешних признаков воспалительного про­цесса правильный диагноз удалось устано­вить у 14 (43,8%) больных. Во всех остальных случаях она была распознана во время про­ведения операции. При этом достоверным признаком участия в процессе бесспоровых анаэробов нужно считать резкий неприят­ный запах из раны, обилие в ней некроти­ческих тканей при сравнительно небольшом количестве экссудата. Как правило, в период бурного развития и распространения инфек­ции гноя бывает мало. В отдельных случаях в нём обнаруживаются пенистые пузырьки. Мышцы, фасциальные листки, клетчатка приобретают грязно-серую или тёмно-ко­ричневую окраску, не кровоточат, дряблые и легко рвутся при захвате инструментом.

У этой категории больных температура тела остаётся нормальной или субфебрильной, отмечается невыраженный лейкоцитоз, умеренный сдвиг влево и относительно мни­мое удовлетворительное общее состояние. Анализ наших наблюдений свидетельствует, что кажущееся внешне благополучие являет­ся одной из основных причин диагностиче­ских ошибок, недооценки общего состояния пациента и позднего хирургического вмеша­тельства, а также неадекватного раскрытия очага поражения. Неполноценная местная хирургическая обработка клетчаточного пространства приводит к ложной картине улучшения общего самочувствия больного в первые часы после операции, в то время как некротический процесс продолжает бессимптомно распространяться по межфасциальным и клетчаточным пространствам лица и шеи.

При распространении гнойно-некроти­ческого процесса до уровня надгрудинной и надключичной ямок проводилось ло­скутное раскрытие всей половины шеи с последующим дренированием пространств разработанными нами дилатационными устройствами [4]. Это позволяло оптимально раскрыть очаг инфекции, предупредить его дальнейшее распространение, создать наи­лучшие условия для аэрации поражённых тканей, свободно проводить медикамен­тозную обработку раны, а также проводить визуальный контроль (рис.).

             а                          б

                   в                                       г

Разлитая гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и верхней трети шеи слева: а — местная картина до операции; б — после вскрытия поражённых инфекционно-воспалительным процессом пространств установлены дилататоры; в — местная картина после очищения ран; г — вид ран после наложения вторичных швов

Как показало бактериологическое иссле­дование отделяемого из ран, к этому сроку обычно происходит полная смена видового состава первичной микрофлоры на аэробные ассоциации. Выбор антибактериальной, дезинтоксикационной, общей и специфической иммунотерапии прямо зависел от своевремен­ного и адекватного вскрытия и обработки очагов инфекции.

Выводы

1. При гнилостно-некротических флегмо­нах дна полости рта, когда в процесс вовле­каются крыловидно-нижнечелюстное и око­логлоточное пространства, из-за массивности некроза тканей инфекция чаще распростра­няется вниз вдоль сосудисто-нервного пучка шеи по межмышечным и межфасциальным пространствам, создавая угрозу развития контактного медиастинита.

2. Обширный некроз тканей, отсутствие полостей, диффузное пропитывание окружа­ющих тканей экссудатом диктуют необходи­мость не простого вскрытия и дренирования, а широкого лоскутного раскрытия поражён­ных анатомических областей с обязательной отсепаровкой тканей.

3. Успех хирургического лечения гни­лостно-некротических процессов челюстно-лицевой области и шеи зависит не только от адекватного вскрытия гнойных очагов, но и от знания клинических признаков развития неспорогенной анаэробной инфекции, что позволяет врачу своевременно, ещё до бак­териологической идентификации, устано­вить предположительный диагноз, выбрать правильную тактику лечения и тем самым предупредить дальнейшее распространение воспалительного процесса и возникновение грозных для жизни больного осложнений.

4. Учитывая данные проведённого иссле­дования и появления на медицинском рынке современных лекарственных средств, счита­ем необходимым пересмотреть клинические протоколы лечения указанной категории больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Дыдыкин В.Ф., Ковшов В.В. Лечение тяжёлой гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи // Сибирский медицинский журнал. 2006. № 8. С. 21-23.

2. Оганесян А.А., Трифонов Б.В. Диагностика и лечение анаэробной неклостридиальной хирургической инфекции мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи // Клиническая стоматология. 2010. № 1. С. 42-43.

3. Одонтогенные воспалительные заболевания: ру­ководство для врачей / под ред. проф. Т.Г. Робустовой. М.: Медицина, 2006. 664 с.

4. Мирзоев М.Ш. Дилатационный метод дренирова­ния ран в комплексном лечении больных с гнойно-воспа­лительными заболеваниями челюстно-лицевой области: автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара, 2008. 35 с.

5. Серажим О.А. Комплексное лечение анаэробной неклостридальной инфекции мягких тканей: автореф. дис. .   канд. мед. наук. М., 2004. 35 с.

6. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи. М.: Медицина, 2002. 516 с.

REFERENCES

1. Dydykin V. F., Kovshov V. V. Lechenie tyazhyoloy gnoynoy infektsii chelyustno-litsevoy oblasti i shei [Treat­ment of severe purulent infection of the maxillofacial area and neck]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal — Siberian Medical Journal, 2006, no. 8, pp. 21-23.

2. Oganesyan A. A., Trifonov B. V. Diagnostika i lech-enie anaerobnoy neklostridialnoy khirurgicheskoy infektsii myagkikh tkaney chelyustno-litsevoy oblasti i shei [Diagnostic and treatment of anaerobic non-clostridial surgical soft tissue infections of the maxillofacial area and neck]. Klinicheskaya stomatologiya — Clinical Dentistry, 2010, no. 1, pp. 42-43.

3. Odontogennye vospalitelnye zabolevaniya: rukovodstvo dlya vrachey: pod redaktsiey professora T.G. Robustovoy [Odontogenic inflammatory diseases: a manual for physicians : ed. by Professor T. G Robustova]. Moscow, Meditsina Publ., 2006. 664 p.

4. Mirzoev M. Sh. Dilatatsionnyy metod drenirovaniya ran v kompleksnom lechenii bolnykh s gnoyno-vospalitelnymi zabolevaniyami chelyustno-litsevoy oblasti. Avtoref. diss. kand. med. nauk [Dilatational method of wound drainage in the complex treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of the maxillofacial region. Extended abstract of candidate’s thesis]. Samara, 2008. 35 p.

5. Serazhim O. A. Kompleksnoe lechenie anaerobnoy neklostridalnoy infektsii myagkikh tkaney. Avtoref. diss. kand. med. nauk [Complex treatment of anaerobic non-clostridial soft tissue infections. Extended abstract of candidate’s thesis]. Moscow, 2004. 35 p.

6. Shargorodskiy A. G. Klinika, diagnostika, lechenie i profilaktika vospalitelnykh zabolevaniy chelyustno-litsevoy oblasti i shei [Klinike, diagnosis, treatment and prevention of inflammatory diseases of the maxillofacial area and neck]. Moscow, Meditsina Publ., 2002. 516 p.

Сведения об авторах:

Шакиров Мухамеджан Негматович — заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии с детской стома­тологией ГОУИПОвСЗ РТ, д.м.н.

Мирзоев Мансурджон Шомилович — ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии с детской стома­тологией ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н;

Хушвахтов Додарджон Иззатович — ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии с детской стома­тологией ГОУ ИПОвСЗ РТ

Гафаров Хуршеджан Олимджанович — ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии с детской стома­тологией ГОУ ИПОвСЗ РТ

Контактная информация:

Гафаров Хуршеджан Олимджанович — г. Душанбе, ул. Гисарская, д. 26, кв. 28; тел.: +992 92 780 67 3 7; e-mail: kh_81@bk.ru