ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

Косимов З.К., Абдуллоев С.С, Хидиров А.Ф., Хонов Дж., Атакулаев Н.Б.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ГОУ ИПО в СЗ РТ

Kosimov Z. K., Abdulloev S.S, Khidirov A.F., Khonov Dzh., Atakulaev N.B.

HEMODYNAMIC PARAMETERS OF GREATER CIRCULATION IN PATIENTS WITH PERITONITIS

Department of Anesthesiology and Reanimotology of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»

Цель исследования. Установить степень функциональных отклонений гемодинамики большого круга кровоо­бращения и выявить динамику этих изменений в зависимости от степени тяжести перитонита.

Материал и методы. Обследованы 50 больных с перитонитом по следующим параметрам: частота сердечных сокра­щений; ударный индекс, объем секундного выброса; сердечный индекс; общее периферическое сосудистое сопротивление; артериальное давление систолическое; артериальное давление диастолическое; артериальное давление среднединамическое; индекс работы левого желудочка.

Результаты. У пациентов с перитонитом наблюдались взаимосвязанные и меняющиеся в течение патологического процесса нарушения центральной гемодинамики, выраженность которых зависела от степени тяжести токсемии. Ком­плексное динамическое изучение системы общей гемодинамики у больных с перитонитом выявило развитие недостаточ­ности кровообращения вследствие развития сердечно-сосудистой недостаточности, находящейся в прямой зависимости от тяжести токсемии.

Заключение. С увеличением тяжести перитонита прогрессивно нарастает недостаточность гемодинамики большого круга кровообращения, обусловленная гиповолемией, снижением сердечного выброса, угнетением сократительной функ­ции сердца.

Ключевые слова: гемодинамика, перитонит

Aim. Set the degree of functional disorders of hemodynamics of greater circulation and reveal the dynamics of these changes according to the degree of severity of peritonitis.

Materials and methods. The study included 50 patients with peritonitis on the following parameters: heart rate; stroke index, ejection second volume; cardiac index; total peripheral vascular resistance; systolic arterial pressure; diastolic arterial pressure; mean dynamic arterial pressure ; left ventricular work index.

Results. In patients with peritonitis observed interrelated and changing during the pathological process disorders of the central hemodynamics, which severity depended from the degree of severity of toxemia. Comprehensive dynamic study of general hemodynamics in patients with peritonitis revealed the development of circulatory failure as a result of development of cardiovascular disease which is in direct dependence from the severity of toxemia.

Conclusion. With increasing of severity of peritonitis progressively increases insufficiency of hemodynamics of greater circulation caused by hypovolemia, reduction of cardiac output, inhibition of the contractile function of the heart.

Key words: hemodynamics, peritonitis

Актуальность

Перитонит является самым частым и наиболее опасным осложнением острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости, а также оперативных вмешательств на них. Его лечение по-прежнему остается весьма сложной задачей. В хирургии невозможно выде­лить более древнюю и актуальную проблему, чем лечение перитонита [1, 2]. Она во все времена привлекала внимание клиницистов и неодно­кратно обсуждалась на многих форумах. При этом оптимизм, наведенный эрой антибиотиков, не оправдал себя.

Далеко не все вопросы этой проблемы мож­но считать к настоящему времени полностью разрешенными. Неугасающую актуальность представляют тяжелые формы перитонита, при которых развивающийся сложный комплекс взаи­мосвязанных систем нарушений на уровне функ­циональной суб- и декомпенсации представляет наибольшую опасность для больных и трудность для клиницистов [1, 3, 5].

Лечение перитонита является не только хи­рургической проблемой, но и задачей анестези­ологии и реаниматологии. В частности, эти опе­рации выполняются у больных с клинической манифестацией эндотоксикоза и нарушением обмена веществ, в зонах, максимально насы­щенных рецепторами, на фоне гиповолемии, что также способствует усилению негативного воздействия анестезиологических средств на кровоснабжение и функционирование висце­ральных органов, как правило «скомпромен- тированных» изначально [6, 7]. Несмотря на значительные успехи в лечении перитонита, показатели послеоперационной летальности продолжают оставаться высокими, составляя, по данным разных авторов, 20-62% [2, 5-7]. Представляет интерес выяснение степени функ­циональных отклонений системы гемодинами­ки большого круга кровообращения у больных перитонитом. Комплексная оценка состояния гемодинамики у больных, осуществляемая в соответствии с отклонениями интегральных параметров от уровня, обеспечивающего эф­фективную жизнедеятельность при развитии критического состояния, позволяет точно опре­делить и количественно отразить характер на­рушений нейрогуморальных, метаболических и адаптационных механизмов, что позволит проводить более целенаправленную терапию, эффективность которой будет возрастать соиз­меримо возможности мониторирования важ­нейших гомеостатических параметров.

Материал и методы исследования

Основу работы составили материалы, по­лученные при обследовании 50 больных в ус­ловиях Городской клинической больницы ско­рой медицинской помощи (ГКБ СМП) города Душанбе. В исследование включены только те больные, у которых имелось тяжелое течение острых хирургических заболеваний и повреж­дений органов брюшной полости. Больные были в возрасте от 17 до 84 лет. Из указанного количества больных мужчин было 22 (44%), женщин — 28 (56%).

Распределение больных по фазам перитонита

Таблица 1

Нозологическая характеристика оперированных больных

Таблица 2

При поступлении больных в отделение реанимации ГКБ СМП для оценки показа­телей кровообращения использовали им­педансометрический метод; исследование центральной гемодинамики проводилось реографической приставкой РПГ-202; кри­вые реограмм записывали при помощи ЭЛ- КАР-4 фонокардиографической приставкой ФГ-1. Обработку полученных результатов реоплетизмограмм, центральной гемоди­намики производили по Ю.Т. Пушкарю в модификации Е.Н. Носовой и др. Определе­ние ударного объема осуществлялось неин­вазивно аппаратом Toshba Iust Vision-200, в последующем — инвазивное определение давления в полостях сердца через подклю­чичный катетер аппаратом Phisioloquae Pressure Tranducer CE-0470, Capto Sp-844, Dash-3000 фирмы Dreger. При проведении исследований были получены следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС); ударный индекс (УИ), объем секунд­ного выброса (ОСВ); сердечный индекс (СИ); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); артериальное дав­ление систолическое (АДс); артериальное давление диастолическое (АДд); артериаль­ное давление среднединамическое (АДср); индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ).

Цифровой материал обработан с помощью программы электронных таблиц Excel-97 на IBM-486 методом вариационной статистики. Для всех величин определены средние ариф- метрические значения (М), ошибки средних (±m) и достоверность различий (p<0,05) по критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

У обследованных больных с реактивной фазой перитонита (табл. 3) ЧСС в среднем составила 126,4%, УИ — 81,8%, ОСВ — 83,1% (р<0,05), АДс — 106,5%, АДд — 103,4%, АДср — 105,8%,

ОПСС — 103,2%, СИ — 103,2% (р>0,5) и ИРЛЖ 86,9% (р<0,05), по отношению к норме.

При анализе состояния большого круга кро­вообращения у обследованных больных первой группы, по сравнению с контрольной, выявлено достоверное снижение разовой производительно­сти сердца (УИ, ОСВ) с тенденцией к умеренному возрастанию СИ, ОПСС и АДср (р>0,05). Нали­чие незначительного повышения постнагрузки при стабильном систолическом, диастолическом и среднединамическом артериальном давлении обеспечивало удовлетворительный возврат крови на фоне умеренной гиповолемии при равном СИ 3,21±0,06 л/мин/м².

Разовая производительность сердца у боль­ных токсической фазой перитонита снижена за счет достоверного уменьшения УИ на 57,1%, объема секундного выброса на 40,2%; ОПСС увеличено на 7,4%, систолическое артериальное давление на 11,2%, диастолическое на 9,8% и среднединамическое на 19,7% при сопоставле­нии с идентичными показателями контрольной группы. Увеличение показателей постнагрузки поддерживало минутную производительность сердца на 90,6% на фоне сниженных показателей индекса работы левого желудочка на 23,2%, на фоне токсемии сердечный индекс составлял в среднем 2,82±0,28 л/мин/м² (р<0,05).

При сопоставлении показателей большого круга кровообращения больных с терминальной фазой перитонита с гемодинамикой здоровых (норма) имеет место уменьшение разовой и минутной производительностей сердца, которое обусловлено снижением сократимости миокарда на фоне токсемии.

Причем токсемия, сопровождающаяся сниже­нием сердечного выброса, поддерживала перфу­зию тканей за счет умеренного возрастания пока­зателей постнагрузки в результате перенапряже­ния гуморальных факторов. При этом у больных в остром периоде отмечается резкое снижение разовой и минутной производительностей сердца вследствие уменьшения ударного индекса в 2,2 раза, объема секундного выброса в 1,7 раза, сер­дечного индекса в 1,4 раза на фоне уменьшения показателей постнагрузки с её составляющими, общего периферического сосудистого сопротив­ления на 14,9%, систолического артериального давления на 21,4 %, диастолического на 19,6%, среднединамического на 26,5% при сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Гиподинамическое состояние сосудистой системы у больных терминальной фазой перито­нита развивалось в результате недостаточности контрактильной способности сердечной мышцы, характеризуемой снижением индекса работы левого желудочка на 36,3%, по сравнению с кон­трольной группой (р<0, 05).

Итак, сопоставление показателей сердечно-сосу­дистой системы большого круга кровообращения у пациентов терминальной фазой перитонита с данны­ми контрольной группы выявило гиподинамический тип кровообращения, характеризующийся выражен­ной гиповолемией, снижением постнагрузки вслед­ствие снижения систолического, диастолического, среднединамического артериального давления и общего сосудистого сопротивления. Между тем, на фоне периферической сосудистой недостаточности отмечается и несостоятельность центральных меха­низмов гемодинамики, обусловленная угнетением сократительной функции миокарда.

Показатели гемодинамики большого круга кровообращения у больных перитонитом (М±т)

Таблица 3

Примечание: достоверность показателей по отношению к контрольной группе (*р< 0,05).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Таким образом, в остром периоде у пациентов с перитонитом наблюдались взаимосвязанные и меняющиеся в течение патологического про­цесса нарушения центральной гемодинамики, выраженность которых зависела от степени тяжести токсемии. Снижение основных показа­телей общей гемодинамики свидетельствовало об уменьшении разовой производительности сердца вследствие снижения контрактильной способности левого желудочка сердца на фоне гиповолемии. Вышеприведенное комплексное динамическое изучение системы общей гемо­динамики у больных с разлитым перитонитом выявило развитие недостаточности кровообра­щения вследствие развития сердечно-сосудистой недостаточности, находящейся в прямой зависи­мости от тяжести токсемии.

Заключение

С увеличением тяжести перитонита про­грессивно нарастает недостаточность гемо­динамики большого круга кровообращения, обусловленная гиповолемией, снижением сер­дечного выброса, угнетением сократительной функции сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Зарубина Т.В., Гаспарян С.А. Управление состоянием больных с использованием новых информационных технологии. М.: Титиса, 1999, 265 с.

2.  Исматуллоев Р.Н., Вахидов А. В., Холмирзоев Н.Ш. Центральная гемодинамика и функциональное состояние миокарда у больных перитонитом // Здравоохранение Таджикистана. 1998. №4. С. 22-27.

3.  Исматуллоев Н.Р, Вахидов А.В., Амиркулова Л.Т. Состояние сердечно-сосудистой системы при инфекционно­токсическом шоке // Материалы Международного симпозиума, посвящ. 90-летию академика РАМН В.А. Леговского. М., 1999. С. 24.

4.  Косинец А.Н., Андрейченко В.В. Перитонит — абдоминальный сепсис // Новости хирургии. 2001. Т. 12, №2. С. 3-8.

5.  Холмирзоев Н.Ш., Вахидов А.В., Исматуллоев Р.Н. Изменение гемодинамики в остром периоде у больных перитонитом// Анестезиология и интенсивная терапия. 1998. №1 (4) С. 104-107.

6.  Хомидов Д.Д. Анестезиологическое пособие и лазеротерапия в комплексном лечении больных с перитонитом: автореферат дисс.. к.м.н. Душанбе, 2007. 22 с.

7.  Шумилина О.В. Непрямое электрохимическое окисление в комплексном лечении детоксикационной функции легких у больных перитонитом: автореферат дисс.. к.м.н. Душанбе, 2012. 22 с.

RESERENSES

1.  Zarubina T. V, Gasparyan S. A. Upravlenie sostoyaniem bolnykh s ispolzovaniem novykh informatsionnykh tekhnologiy [State management of patients using new information technologies]. Moscow, Titisa, 1999. 265 p.

2.  Ismatulloev R. N., Vakhidov A. V., Kholmirzoev N. Sh. Tsentralnaya gemodinamika i funktsionalnoe sostoyanie miokarda u bolnykh peritonitom [Central hemodynamics and functional state of the myocardium in patients with peritonitis]. Zdravookhranenie Tadzhikistana — Healthcare of Tajikistan, 1998, No. 4, pp. 22-27.

3.  Ismatulloev N. R., Vakhidov A. V, Amirkulova L. T. [Condition of cardiovascular system at an infectious-toxic shock]. Materialy Mezhdunarodnogo simpoziuma, posvyashchennogo 90-letiyu akademika RAMN V A. Legovskogo [Proceedings of the International symposium devoted to 90th anniversary of academician of the Russian Academy of Medical Sciences V. A. Legovskiy]. Moscow, 1999. pp. 24. (In Russ.)

4.  Kosinets A. N., Andreychenko V. V. Peritonit — abdominalnyy sepsis [Peritonitis — abdominal sepsis]. Novosti khirurgii — Surgery News, 2001, Vol. 12, No. 2, pp. 3-8.

5.  Kholmirzoev N. Sh., Vakhidov A. V., Ismatulloev R. N. Izmenenie gemodinamiki v ostrom periode u bolnykh peritonitom [Hemodynamic changes in acute period in patients with peritonitis]. Anesteziologiya i intensivnaya terapiya — Anesthesiology and Intensive Therapy, 1998, No. 1 (4), pp. 104-107.

6.  Khomidov D. D. Anesteziologicheskoe posobie i lazemterapiya v kompleksnom lechenii bolnykh s peritonitom. Avtoreferat diss. kand. med. nauk [Anesthetic maintenance and laser therapy in the complex treatment of patients with peritonitis. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Dushanbe, 2007. 22 p.

7.  Shumilina O. V Nepryamoe elektmkhimicheskoe okislenie v kompleksnom lechenii detoksikatsionnoy funktsii legkikh u bolnykh peritonitom. Avtoreferat diss. kand. med. nauk [An indirect electrochemical oxidation in complex treatment of detoxification lung function in patients with peritonitis. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Dushanbe, 2012. 22 p.

Сведения об авторах:

Косимое Зайниддин Каримович — зав. кафедрой анестези­ологии и реаниматологии ГОУ ИПОвСЗ РТ Абдуллоев Сафар Сайфуддинович — врач анестезиолог-ре­аниматолог ГКБ СМП

Хидиров Абдугафор Файзулоевич — врач анестезиолог-ре­аниматолог ГКБ СМП

Хонов Джумахон — врач анестезиолог-реаниматолог ГКБ СМП

Атакулаев Назар Бахромович — врач анестезиолог-реани­матолог ГКБ СМП

Контактная информация:

Косимов Зайниддин Каримович — тел.: +992 937230202