СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИКСОМЫ ПРЕДСЕРДИЙ СЕРДЦА

Абдурахимов З.З., Гульмурадов Т.Г., Каримов Э.Э., Аминов Р.С., Курбанова М.А., Назаров Ш.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИКСОМЫ ПРЕДСЕРДИЙ СЕРДЦА

Кафедра сердечно-сосудистой, эндоваскулярной и пластической хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Abdurahimov Z.Z., Gulmuradov T.G., Karimov E.E., Aminov R.S., Kurbonova M.A., Nazarov Sh.

MODERN ASPECTS OF DIAGNOSTIC AND SURGICAL TREATMENT OF HEART ATRIUM MIXOMS

Department of Therapy of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan

Цель исследования. Оценка информативности методов диагностики и результатов лечения миксомы предсердий сердца.

Материал и методы. В Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии (клиническая база кафедры сердечно-сосудистой, эндоваскулярной и пластической хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ) с 2005 по 2015 гг. обследованы 15 больных с миксомой сердца в возрасте от 13 до 75 лет (средний возраст 38,4 года). Мужчин было 5, женщин — 10.

Диагностика миксом сердца осуществлялась на основании общеклинического обследования, данных рентгенографии грудной клетки, эхокардиографии и морфологического исследования опухоли.

Результаты. По эхокардиографическим данным, у 12 больных миксома располагалась в левом предсердии. Фракция выброса составила 60% и выше. Размеры левого предсердия у 10 больных были больше 40 мм, колебались в пределах 40­54 мм. Размеры правого предсердия были увеличены от 47 до 50 мм. Размеры опухоли левого предсердия колебались от 50×30мм до 100×80 мм. Операцию выполняли в условиях искусственного кровообращения. Опухоль удаляли за ножку с прижиганием её с помощью коагулятора. Иссеченное овальное окно восстанавливали с помощью заплаты из аутоперикарда наложением непрерывного проленового шва 4/0. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, заживление раны было первичным натяжением. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Миксома левого предсердия сердца часто сопровождается эмболиями сосудов жизненно-важных органов. Основным методом диагностики миксомы сердца является эхокардиография. При установлении данного диагноза сердца пациентам показана неотложная операция по удалению опухоли в условиях искусственного кровообращения.

Ключевые слова: диагностика, миксома предсердия, эхокардиография, хирургическое лечение, искусственное кро­вообращение

Aim. Evaluation of informativeness of diagnostics methods and treatment results of heart atrium myxoma.

Materials and methods. In the Republican Scientific Centre for Cardiovascular Surgery (clinical base of the department of Cardio­vascular, Endovascular and Plastic Surgery of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan”) from 2005 to 2015 15 patients with cardiac myxoma between the ages of 13 to 75 years (mean age 38,4 years) were investigated. There were 5 men, 10 — women.

Diagnosis of cardiac myxoma was carried out on basis of common clinical examination, data of chest radiography, echocardiography and morphological study of tumors.

Results. According to echocardiographic data, in 12 patients myxoma located in the left atrium. Ejection fraction was 60% or higher. The dimensions of left atrium in 10 patients were greater than 40 mm, ranged between 40-54 mm. The dimensions of right atrium were increased from 47 to 50 mm. The dimensions of the tumor of left atrium ranged from 50x30mm to 100×80 mm. The operation was performed under extracorporeal circulation. The tumor was removed by the leg with its cauterization using coalescent. Excision of the oval window reduced by a patchwork from autoperikard by imposition of continuous prolene suture 4/0. The postoperative period in all patients was uneventful, wound healing by was first intention. All patients were discharged in a satisfactory condition.

Conclusion. Myxoma of left atrium heart often accompanied by embolism of vessels of vital organs. The main method of diagnosis of heart myxoma is echocardiography. During the diagnosis of heart myxoma patients needed in emergency surgery to remove the tumor under extracorporeal circulation.

Key words. diagnostics, atrial myxoma, echocardiography, surgical treatment, extracorporeal circulation

Актуальность

Миксома является одним из видов опухолей сердца, который рассматривается как эмбо­логенный источник, чреватый ишемическим инсультом и инфарктом миокарда. Миксомы составляют 50% от числа всех доброкачествен­ных опухолей сердца [1-3], а F. Gerbode et al., обобщив материалы литературы, отметили, что миксомы обнаруживаются более чем в 1/3 слу­чаев среди 600 различных опухолей сердца [4].

Из-за малой частоты встречаемости и стерто­сти клинического течения диагностика данного заболевания затруднительна, поскольку отсут­ствуют специфические клинические симптомы [1, 5]. В этой связи улучшение диагностики способствует повышению эффективности хи­рургического лечения миксомы сердца.

Материал и методы исследования

В Республиканский научный центр сердеч­но-сосудистой хирургии с 2005 по 2015 гг. посту­пили 15 больных с миксомой сердца в возрасте от 13 до 75 лет (средний возраст составил 38,4 года). Мужчин было 5, женщин — 10. Наши данные совпадают с данными литературы, по которым миксома чаще всего встречается у людей в возрасте 30-60 лет, хотя описаны случаи этого заболевания у грудных детей и глубоких стариков, при этом в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин [2, 4].

Диагностика миксом сердца осуществлялась на основании общеклинического обследования, данных рентгенографии грудной клетки, эхокардио­графии и морфологического исследования опухоли.

Результаты и их обсуждение

При поступлении большинство больных беспокоили одышка и сердцебиение -12, боли в области сердца — у 5, у 3 больных в анамнезе имелся ишемический инсульт; левосторонняя гемиплегия сохранялась у 2 пациентов и у 1 — бульбарный синдром.

Проведенные лабораторные исследования по­казали наличие у 3 больных выраженной анемии со снижением показателей содержания гемоглобина до 89-70 г/л, у 4 пациентов — умеренной анемии со снижением уровня гемоглобина до 105-98 г/л. Исследование фибриногена показало, что у 9 па­циентов его уровень превышал норму в 2-3 раза, в 6 случаях он находился в пределах нормы.

У 7 из 15 обследованных СОЭ была повы­шенной, её значения достигали пределов 22-69 мм/час.

По данным ЭКГ, у 12 больных выявлена тахи­кардия, причем у 5 более 100 ударов в мин.

Рис.1. На обзорной рентгенограмме видна митральная конфигурация сердца и гиперволемия малого круга кровообращения

Обзорная рентгенография грудной клетки показала расширение тени сердца в 7 случаях, в 10 случаях обнаружены застойные явления в малом круге кровообращения, причем в 4 — с проявлениями хронического бронхита (рис. 1).

Для оценки состояния центральной гемоди­намики, размеров камер сердца, наличия образо­ваний высокоинформативным методом является эхокардиография. По эхокардиографическим данным, у преимущественного большинства (12) больных миксома располагалась в левом предсердии, у остальных (3) — в правом пред­сердии. Фракция выброса при поступлении у 11 пациентов была выше 60%, у остальных 4 данная величина была в пределах 55-60%. С точки зрения оценки гемодинамики это объясняется тем, что при обструкции атриовентрикулярного отвер­стия опухолью поток крови из легких в левый желудочек уменьшается, при сохраненной силе миокарда левого желудочка фракция выброса увеличивается (рис. 2).

Рис. 2. Миксома в полости левого предсердия, закрывающая митральное отверстие и пролабирующая в левый желудочек

Миксома наиболее часто локализуется в поло­сти предсердий, причем, по данным многих авто­ров, 75% миксом образуются в левом предсердии, 20% — в правом и крайне редко — в желудочках сердца [1, 4, 5].

По данным эхокардиографии, размеры левого предсердия у большинства больных (10) были больше 40 мм и колебались в пределах 40-54 мм, у 5 — от 22 до 38 мм, т.е. находились в пределах нормальных значений.

Размеры правого предсердия у 8 больных колебались от 26 до 34 мм, т.е. были умеренно увеличены. У 7 больных они были резко уве­личены и колебались от 47 до 50 мм. У всех пациентов выявлены признаки относительно­го митрального стеноза с регургитацией I-II степеней, а у 8 обследованных была отмечена регургитация на трехстворчатом клапане II-III степеней, что означает проявления перегрузки правых отделов сердца вследствие обструкции левого предсердия и застоя в малом круге кро­вообращения.

Размер опухоли был небольшим лишь в 2 слу­чаях и колебался от 20^18 мм до 24×13 мм, в обоих случаях опухоли локализовались в правом предсер­дии, в остальных 13 случаях они были большими: у 5 больных доходили от 50×30 до 57×33 мм, а у 8 размеры миксомы были внушительными и колеба­лись от 61×21 мм до 100×80 мм.

Всем больным операцию выполняли под об­щим интубационным наркозом через срединную стернотомию, перикардиотомию с канюляцией восходящей аорты, полых вен. С помощью искусственного кровообращения температуру тела снижали до 32° С и пережимали восходя­щую аорту с выполнением фармако-холодовой кровяной кардиоплегии. После этого рассекали стенку правого предсердия параллельно атрио­вентрикулярной борозде на протяжении 6-8 см. Доступ к левому предсердию осуществляли через межпредсердную перегородку. После наложения на основание опухоли лигатуры производили тракцию опухоли за ножку и прижигали её с помощью коагулятора (рис. 3)

Иссеченное овальное окно восстанавли­вали с помощью заплаты из аутоперикарда наложением непрерывного проленового шва 4/0.

После герметизации полостей сердца и профилактики воздушной эмболии снимали зажим с восходящего отдела аорты. Спонтан­ное восстановление сердечной деятельности было отмечено у 11 больных, у 4 сердечная деятельность восстановилась через разряд дефибриллятора, у 3 ритм был навязан ис­кусственным водителем ритма. У последних

3    больных собственный ритм восстановился в течение 6-12 часов после операции.

В ближайшем послеоперационном перио­де больные не нуждались в инотропной под­держке гемодинамики адреналином. Лишь

4     больных нуждались в минимальных дозах добутрекса, который был снят на следующий день до экстубации больных. Послеопера­ционный период у всех протекал гладко, заживление раны было первичным натяже­нием. Все больные выписаны в удовлетво­рительном состоянии. В отдаленные сроки наблюдения (3 года) рецидива заболевания не выявлено.

Таким образом, проведенные нами ис­следования показали, что миксома является первичной внутриполостной гистологически доброкачественной неоднородной опухолю сердца.

Гистологические исследования миксом показали, что во всех наших наблюдениях опухоль имела сосочковое гроздевидное строение, консистенция ее была мягкой, желе­образной. На разрезе и поверхности цвет опу­холей варьировал от серого до красно-бурого, они были студневидными, иногда с очагами некроза и кровоизлияниями (2 случая), с оча­гами обызвествления (у 3 больных).

Основная субстанция опухолей была пред­ставлена аморфным оксифильным веществом, в котором рассеяны клетки опухоли, причем взаимоотношения клеток и матрикса были различными.

Проведенные нами исследования показа­ли, что миксомы предсердий во всех случаях пролабировали в левый желудочек, двигались во время ранней систолы от желудочка к предсердию, вызывая в последнем значитель­ный подъем давления, схожим с таковым при клапанной недостаточности. Во время ранней диастолы опухоль проваливалась в полость желудочка, что способствовало резкому сни­жению внутрипредсердного давления. Такая внутрисердечная гемодинамика приводила к увеличению фракции выброса.

Наши данные свидетельствуют, что миксо- мы преимущественно локализуются в области овальной ямки межпредсердной перегородки, наиболее часто — в левом предсердии. Атипич­ное расположение имело место в 4 случаях: у 2 больных миксома располагалась в области овальной ямки, но в правом предсердии; в 1 случае — у места впадения нижней полой вены в правое предсердие; в 1 — в месте впадения правой верхней легочной вены.

Как было указано в литературе, прикре­пления миксом на задней стенке предсердия и в области ушка нами не обнаружено [1, 2, 4].

Во всех наших наблюдениях опухоль имела широкое основание (2) или длинную ножку (13). Имеющаяся ножка определяла возмож­ность движения и пролабирования опухоли в предсердно-желудочковом отверстии.

Одним из тяжелых клинических проявле­ний у больных с миксомой сердца являются эмболии, возникающие вследствие фрагмен­тации опухоли.

Особенно опасна эмболия коронарных артерий, осложняющаяся острым инфарктом миокарда, эмболия сосудов головного моз­га, приводящая к гемипарезу или внезапной смерти, а также массивная эмболия легочной артерии. Среди наблюдавшихся нами паци­ентов эмболии в анамнезе имели место в 20% случаев.

Высокая СОЭ, снижение массы тела, ане­мия являются основными клинико-лабора­торными признаками заболевания, которые встречались у большинства наших больных.

Общая конституциональная реакция ор­ганизма на миксому неясна, возможно, это состояние может быть обусловлено множе­ственными микроэмболиями или аутоиммун­ной реакцией организма на высвобождение в кровь полисахаридных и белковых субстан­ций опухоли. Как правило, эти симптомы исчезают после удаления опухоли.

Таким образом, миксома левого предсер­дия является тяжелым заболеванием, которое может сопровождаться эмболиями сосудов жизненно-важных органов. Профилактикой данных осложнений является безотлагатель­ная операция по удалению опухоли.

При использованном нами доступе резуль­таты хирургического лечения показывают эффективность удаления опухоли, выража­ющуюся в улучшении гемодинамических показателей в послеоперационном периоде.

Отсутствие рецидива заболевания в тече­ние 2-3 лет свидетельствует о радикальности используемых нами методов профилактики рецидива заболевания. Иссечение опухоли с её основанием, прижигание ложа опухоли в пре­делах здоровых тканей сердца с последующей пластикой образованного дефекта межпред­сердной перегородки являются основными атрибутами хирургического лечения миксом предсердий сердца.

Выводы

1.  Миксома левого предсердия сердца часто сопровождается эмболиями сосудов жизненно-важ­ных органов.

2.  Основным методом диагностики миксомы сердца является эхокардиография.

3.  При установлении диагноза миксомы серд­ца пациентам показана неотложная операция по удалению опухоли в условиях искусственного кровообращения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 4-5 см. REFERENCES)

1.  Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э., Се­ров Р.А. Кардиоонкология. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008. 254 с.

2.  Захарова В.П., Руденко Е.В., Галахин К.А., Буле P.M. Миксомы сердца. М.: Книга плюс, 2003. 142 с.

3.  Сердечно-сосудистая хирургия: руководство /под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерии. М.: Медицина, 1996. С. 358-464.

REFERENCES

1.  Bokeriya L. A., Malashenkov A. I., Kavsadze V E., Serov R. A. Kardioonkologiya [Kardioonkology]. Moscow, NTsSSH im. A. N. Bakuleva RAMN, 2008. 254 p.

2.  Zakharova V P., Rudenko E. V, Galakhin K. A., Bule P. M. Miksomy serdtsa [Heart myxoms]. Moscow, Kniga plus Publ., 2003. 142 p.

3.  Burakovskiy V I., Bokeriya L. A. Serdechno-sosudistaya khirurgiya: rukovodstvo [Cardiovascular Surgery: a guide]. Moscow, Meditsina Publ., 1996. 358-464 p.

4.  Gerbode F., Kerth W., Hill J. Surgical management of tumors of the heart. Surgery, 1987, Vol. 61, pp. 94-96.

5.  Parameswaran A.C., Ott D.A., Hadidi F., Cheong Y.C. Giant left atrial myxoma everything is bigger in Texas. Texas Heart Institute Journal, 2012, Vol. 39, No. 2, pp. 286-287.

Сведения об авторах:

Абдурахимов Зубайдулло Зиёдулоевич — профессор кафе­дры сердечно-сосудистой, эндоваскулярной и пластической хирургии ГОУИПОвСЗРТ, дм.н., профессор Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович — зав. кафедрой сердечно-сосудистой, эндоваскулярной и пластической хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, член-корр. Академии наук Респу­блики Таджикистан, д.м.н., профессор Каримов Эхсон Эргашевич — сердечно-сосудистый хирург Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, к.м.н.

Аминов Рустам Саймухидинович — сердечно-сосудистый хирург Республиканского научного центра сердечно-сосуди­стой хирургии, к.м.н.

Курбанова Мубина Алимовна — врач-специалист по эхокар­диографии Республиканского научного центра сердечно-со­судистой хирургии

Назаров Шухрат — сердечно-сосудистый хирург Республи­канского научного центра сердечно-сосудистой хирургии

Контактная информация:

Назаров Шухрат — тел.: +992 987790008