Нарзуллаева А.Р., Рахимов З.Я., Мурадов А.М., Рофиева Х.Ш.

Кафедра кардиологии с курсом клинической фармакологии ТИППМК

Narzullaeva A.R., Rakhimov Z.Y., Muradov A.M., Rofieva H.Sh.

INFLUENCE SEX STEROID HORMONES ON THE CARDIOVASCULAR SYSTEM OF WOMEN

Department of Cardiology with the course of clinical pharmacology of Tajik Institute of Post-Graduate Education of Medical Staff

Аннотация

В обзоре освещены вопросы влияния половых гормонов на состояние сердечнососудистой системы. Предоставленные данные многочисленных исследований показывают достоверный кардиопротекторный эффект женских половых гормонов, проявляющейся в выраженном вазодилатационном, антиатерогенном, антиагрегационном и противосвертывающем действии, направленным на предотвращение патологических изменений со стороны сердечнососудистой системы.

Ключевые слова: эстрогены, гестагены, сердечнососудистая система

The review describes the questions of influence of sex hormones on the cardiovascular system. Data provided nu­merous studies show a veracious cardioprotective effect of female sex hormones, which manifests itself in pronounced vasodilatory, anti-atherogenic, and antiagregatine anticoagulant action aimed at preventing the pathological changes in the cardiovascular system.

Key words: estrogens, progestins, cardiovascular system

Существующая демографическая ситуа­ция в мире характеризуется увеличением в популяции доли женщин старшей возрастной группы. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире около 500 млн. женщин старше 50 лет, и, следовательно, более трети своей жизни женщины проводят в постменопаузе [1].

Климактерический период (климакс, кли­мактерий) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне воз­растных изменений организма доминируют инволютивные процессы в репродуктивной системе. В климактерическом периоде выде­ляют следующие фазы: пременопауза — период от появления первых менопаузальных сим­птомов до последней самостоятельной мен­струации, менопауза — это момент последнего менструального кровотечения, обусловленная функцией яичников (дата устанавливается ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менструаций), она наступает в воз­расте в среднем около 50 лет, постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 65­69 лет, перименопауза — это период с момента появления эндокринных, биологических и клинических черт наступления менопаузы, объединяющий пременопаузу и 2 первых года после менопаузы. Этот период харак­теризуется физиологическими изменениями, выражающимися в прекращении детородной функции, а позднее и менструальной [12, 14].

Временные параметры фаз климактериче­ского периода в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы.

Индивидуальный возраст наступления менопаузы варьирует в среднем пределах 10 лет. Кроме того, известно, что время наступ­ления менопаузы имеет четкую зависимость от наследственного фактора, а также от упо­требления алкоголя, курения [5, 8], индекса массы тела (ИМТ) [9], социально-экономи­ческих факторов.

В течение 30-35 лет репродуктивного периода жизни организм женщины функ­ционирует в условиях циклического воз­действия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. Менопа­уза характеризуется закономерными инво­люционными процессами, происходящими в женском организме, особенно в репродук­тивной системе. Физиологические измене­ния выражаются прекращением детородной функции, а позднее и менструальной. При возрастном «выключении» функции яич­ников у 60-80% женщин в перименопаузе могут появляться различные клинические проявления эстроген-дефицитного состо­яния, так называемые климактерические расстройства. Женские половые гормоны делятся на эстрогены и гестагены (прогестины). Основной представитель эстрогенов -17-Р-эстрадиол, а гестагенов — прогестерон. К группе эстрогенов относятся также эстрон и эстриол. По современным представлени­ям, в основе инволюции репродуктивной системы лежит возрастная гормональная перестройка в гипоталамо-гипофизарной структуре головного мозга, влекущая за собой необратимые изменения циклической функции гипофиза и, как следствие, измене­ния в циклической функции яичников [12]. Возраст наступления менопаузы в значи­тельной степени зависит от яичникового резерва, а именно от числа примордиальных фолликулов [21]. Снижение способности к зачатию у женщин связано с возрастным снижением этого резерва и, что крайне важ­но, с изменением качества ооцитов после 36-летнего возраста, несмотря на наличие регулярных менструальных циклов. Сравни­тельно стабильное снижение запаса фолли­кулов происходит по мере достижения яич­никами критического числа — около 25000 фолликулов в 37,5±1,2 года. Затем истоще­ние их ускоряется в 2 раза и к 50-51-му году жизни количество фолликулов снижается до 1000, что соответствует возрасту естествен­ной менопаузы. Иногда критическое число фолликулов наблюдается и в более раннем возрасте. В подобных случаях женщины относятся к кандидатам на более раннее прекращение менструаций. У некоторых женщин критическое число фолликулов не отмечается и к 50 годам. В этом случае весьма возможно наступление поздней ме­нопаузы. Универсальным гормональным признаком периода пременопаузы являет­ся повышенный уровень гонадотропинов (особенно ФСГ — более 20 мЕ/л) в плазме крови и резкое снижение, а впоследствии и дефицит эстрогенов в периферической кро­ви [6]. Уровень гонадотропных и половых гормонов в значительной степени зависит от характера менструального цикла. При сохраненном ритме менструации у женщин в возрасте 45-49 лет чаще отмечается повы­шение содержания ФСГ при неизмененной концентрации ЛГ и Е₂. При измененном менструальном цикле гормональные харак­теристики непостоянны, отмечается вариа­бельность содержания гормонов: уровень ФСГ может достигать высоких значений, характерных для постменопаузы, но в после­дующем может быть установлена овуляция и нормальная функция желтого тела [13]. В постменопаузе прекращается синтез эстрадиола (Е₂). Основным эстрогеном является эстрон (Е₁). Степень снижения эстрадиола более выражена, чем эстрона, поэтому ве­личина соотношения Е₂/Е₁ после менопаузы составляет менее единицы. В настоящее вре­мя существует «концепция вазоактивности» половых гормонов, базирующаяся на выяв­ленном неодинаковом риске заболеваний сосудов у женщин и мужчин [7].

Менопауза характеризуется следующими гормональными критериями [12, 14, 15, 17]:

• низкий уровень эстрадиола (<80 пмоль/л);

• высокий уровень ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее единицы;

• индекс эстрадиол/эстрон менее единицы; возможна относительная гиперандрогения;

• низкий уровень глобулинов, связываю­щих половые стероиды;

• низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.

Согласно современным представлениям, механизмы, участвующие в реализации за­щитных свойств эстрогенов, обеспечиваю­щих их воздействие на сердечнососудистую систему, условно можно разделить на три группы:

1) влияние на обмен липидов и липопротеидов: снижение образования холесте­рина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП); повышение образования ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП); анти-оксидантные свойства; снижение активности печеночной липазы; стимуляция образования рецепторов ЛПНП;

2) эффекты, связанные с непосредствен­ным влиянием на сосудистую стенку и синтез эндогенных вазоактивных веществ: влияние на адренергическую и холинергическую регу­ляции; эффекты, реализуемые через гормон-рецепторные механизмы; влияние на эффекты вазоактивных пептидов; влияние на образо­вание и действие эндотелиальных факторов; влияние на активность простагландинов; влияние на ионные каналы;

3) возможное опосредованное влияние на уровень АД, улучшение скоростных параме­тров в различных сосудистых бассейнах: вли­яние на тонус гладкой мускулатуры сосудов; влияние на скорость кровотока [10].

Эстрогены увеличивают ЛПВП на 20-30%. Этот эффект опосредуется за счет увеличения продукции аполипопротеина A-I и уменьше­ния скорости его клиренса. Эстрогены снижа­ют уровень ХС ЛПНП на 10-20% посредством усиления рецепторного устранения ЛПНП клетками печени [19].

Экзогенные эстрогены увеличивают кон­центрации липопртеидов очень низкой плот­ности (ЛОНП) и ЛВП, но снижают уровень ЛНП. Увеличение уровня ЛОНП сопрово­ждается изменением их состава, в частности, уменьшением пропорции апопротеина С-II, являющегося специфическим активатором липопротеинлипазы. Однако эстрогены не изменяют фракционную катаболическую скорость эндогенных триглицеридов (ТГ). Имеются данные о том, что влияние эстро­генов на концентрацию ЛОНП у человека определяется увеличением скорости секреции этих липопротеинов. Вероятно, различные эстрогены оказывают неодинаковое влияние на уровень ЛОНП. Так, естественные эстроге­ны не увеличивают уровня ТГ плазмы, тогда как синтетический эстроген этинилэстрадиол обладает таким свойством. К положительным эффектам эстрогенов относят их способность подавлять перекисное окисление липидов, пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток.

Половые стероидные гормоны могут ока­зывать влияние на АД посредством множества механизмов и, таким образом, могут лежать в основе формирования АГ у женщин старших возрастных групп. При сравнении уровня эстрогенов в крови у здоровых женщин и женщин-гипертоников в перименопаузальном периоде было выявлено, что уровень эстрадиола у женщин с АГ ниже, чем у здоро­вых [11]. А.Л. Мясников считал, что климакс у женщин — это период, во время которого создаются тяжелые невротические состояния (климактерический невроз), протекающие с явными вазомоторными нарушениями. По мнению А.Л. Мясникова, возникающая ги­пертония зависит не только от гомонов как таковых, но и от связанных с гормональными сдвигами нервно-эндокринных нарушений. Механизмы снижения АД связывают с пря­мым и опосредованным влиянием эстрогенов на сосудистую стенку [2]. Во многих экспе­риментальных и клинических исследованиях выявлено вазодилатирующее действие эстро­генов в отношении коронарных и перифери­ческих артерий. Эстрогены снижают выброс норадреналина из периферических нервных окончаний, снижают уровень норадреналина и адреналина крови наряду с урежением ЧСС [16].

Есть данные о положительном влиянии эстрогенов на соотношение эластин/колла­ген в стенке сосуда, что улучшает такие свой­ства, как податливость и резистентность [4]. Кроме того, эстрогены оказывают влияние на симпатическую нервную систему посред­ством снижения уровней норадреналина и адреналина в крови, снижения чувстви­тельности Р-адренорецепторов, стимуляции выработки эндотелием оксида азота и простациклина.

Имеются литературные данные, подтвер­ждающие связь эстрогенов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Выяв­лено, что уровень ренина плазмы крови у женщин в постменопаузальном периоде достоверно выше такового в пременопаузальном периоде. Эстрогены приводят к уменьшению образования ангиотензина II и экспрессии рецепторов 1 типа к нему, снижение уровня эндотелина-1 и активности ангиотензинпревращающего фермента [3, 4, 8, 16].

Прямые сосудистые эффекты действия эстрогенов, а именно снижение сердечного выброса в сочетании с периферической вазодилатацией объясняют более низкий уровень АД у женщин репродуктивного возраста. Интересны результаты исследований, свиде­тельствующие о прямом вазодилатационном действии эстрогенов на артериальные сосуды, в том числе на коронарные артерии. При этом имеются данные о том, что механизмы вазодилатационного действия эстрогенов различаются в зависимости от их дозировки: прямое действие через гладкомышечные клет­ки сосудов обнаруживается при применении высоких доз, а при низких дозах вазодилатация опосредуется прежде всего за счет изме­нения активности эндотелиальных факторов — повышения образования оксида азота, простациклина, снижения синтеза эндотелина-1 и тромбоксана В-2 [20]. В последние годы накоплены данные о положительном влиянии эстрогенов на компоненты сосудистой стенки на такие характеристики сосудистого тонуса, как податливость и резистентность: торможе­ние процессов фиброзирования сосудистой стенки (снижение синтеза коллагена и эласти­на в гладкомышечных клетках), уменьшение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и экспрессии адгезивных молекул, способствующих прикреплению моноцитов к клеткам эндотелия, и уровня хемокинов, участвующих в миграции моноцитов в субэндотелиальный слой, снижение факторов воспаления (С-реактивный протеин, фактор некроза опухолей-а), торможение апоптоза эндотелиальных клеток.

Эстрогены также положительно воздейст­вуют на показатели гемостаза, а именно, про­исходит снижение агрегационной активности тромбоцитов, уменьшение уровней ингиби­тора активатора плазминогена-1, фактора Виллебранда, плазминогена, антитромбина III и фибриногена.

Еще одним важным аспектом действия эстрогенов является их влияние на показатели углеводного обмена — на улучшение чувст­вительности тканей к инсулину и снижение продукции самого инсулина. Данные сдвиги происходят параллельно с улучшением пара­метров липидного спектра крови и снижением уровня гомоцистеина [18].

Вместе с тем, для эстрогенов описан ряд эффектов, которые направлены на задержку натрия и жидкости в организме (рост уровня ангиотензиногена в печени с повышением образования количества ангиотензина I и II и индукции синтеза альдостерона) и могут приводить не только к задержке жидкости и отекам, но и к появлению избыточной массы тела и ожирения (прежде всего по гиноидному типу) у женщин в доменопаузальном периоде. Однако в физиологических условиях у здоро­вых женщин в детородном периоде указанным эффектам противодействует антиминера-локортикоидная активность прогестерона. Кроме того, описанное выше положительное влияние эстрогенов на сосудистые и метабо­лические параметры даже в случае ожирения тормозит развитие АГ, атеросклероза и нару­шений углеводного обмена. Существенное антигипертензивное и антиатерогенное действия у женщин в доменопаузальный период имеют и периодические менструальные кровопотери, которые реализуют свое положительное влия­ние в рамках эфферентного механизма. В гемо-динамическом плане это ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, гематокрита и способствует снижению общего перифери­ческого сосудистого сопротивления

Следовательно, эстрогены демонстрируют выраженные вазодилатационные, антиатерогенные, антиагрегационные и противосвертывающие эффекты, направленные на предотвращение патологического изменения сосудистой стенки, нормализацию углевод­ного метаболизма, противовоспалительные и модулирующие апоптоз свойства.

Что касается гестагенов, основным пред­ставителем которых является прогестерон, они являются преимущественно вазоконстрикторами, однако нет однозначной точки зрения в отношении их действия на сердечно­сосудистую систему. Гестагены могут осла­блять или нивелировать действие эстрогенов на сосудистую стенку.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 19-21 см. в REFERENCES)

1. Баранова Е.И., Большакова О.О., Багров А.Я., Нутфуллина Г.М., Кузнецова И.А., Минасян С.М., Юсипова Т.Х. Влияние дроспиренона на процессы ре-моделирования сердечнососудистой системы в условиях искусственной менопаузы в эксперименте // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2012. N 2. С.47-51.

2. Велижанина Е.С., Гапон Л.И., Велижанина И.А. Особенности течения артериальной гипертонии в период менопаузы. // Кардиоваскулярная терапия и профилак­тика. 2009. № 6. С. 57-58.

3. Голиков А.П., Рябинин В.А. Пути коррекции ар­териальной гипертензии при метаболическом синдроме. // Российский медицинский журнал. 2008. №6. С. 51-53.

4. Григорян О.Р., Андреева R.H. Менопаузальный метаболический синдром (клиника, диагностика, лече­ние). Научно-практическое руководство. М.: Интел Тек, 2007. С. 5-22.

5. Гуревич М.А., Архипова Л.В. Особенности клини­ческого течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин. // Болезни сердца и сосудов. 2009. №1. С. 32-35.

6. Доценко Ю.В., Лупанов В.П., Липман А.Д. Блока-торы рецепторов ангиотензина II (подтип АТ1) в лечении артериальной гипертонии у женщин в менопаузальном периоде // Акушерство и гинекология. 2009. N 2. С. 8-11

7. Доскина Е.В. Патофизиологическая терапия женщин менопаузального возраста с метаболическим синдромом. //Лечащий врач. М.: Открытые системы. 2013. N 3. С.87-90

8. Заместительная гормональная терапия в ранней постменопаузе: научные данные и предубеждения. Pines A., Sturdee D. W., Birkhauser М. H., де Villiers Т., Naftolin F., Gompel A., Farmer R., Barlow D., Tan D., Maki P., Lobo R., Hodis H. и др. http://www.climax.ru/patients/articles/ article. aspx?id=5800&rid=40. 2008.

9. Коваленко Л.В., Белоцерковцева Л.Д., Корнеева Е.В. Патогенетическое обоснование терапии метаболиче­ских нарушений у женщин на фоне дефицита эстрогенов // Лечащий врач. 2011 . N 7 . С. 56-60 .

10. Манухин И.Б., Тактаров В.Г., Шмелева С.В. Здо­ровье женщины в климактерии. Руководство для врачей. М.: Литера, 2010. С. 21-44

11. Подзолков В.И. Осадчий К.К. Лечение артериаль­ной гипертензии при менопаузальном метаболическом синдроме: осталось ли место для в-адреноблокаторов? // Consilium medicum. 2008. №11. С. 5-11.

12. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии / под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова; М.: Литтерра, 2010. Т. 2. 736 с.

13. Сметник, В.П., Кулакова, В.И. Руководство по климактерию. 2007. С. 14-15.

14. Сметник В.П., Касян В.Н., Сметник А.А. и др. Эстрогены: от синтеза до клинического применения / под ред. В.П. Сметника; М.: Практическая медицина, 2012. 174 с.

15. Тарасова М.А. и др. Влияние заместительной терапии 17 в-эстрадиолом в сочетании с дроспиреноном на динамику артериального давления, эндотелийзависимую и эндотелийнезависимую вазодилатацию у женщин в постменопаузе //Журн. акуш. и жен. бол. 2007. Т. 56, Вып.2. С. 3-8.

16. Устинова С.Е., Ярных Е.В., Масенко В.П., Ара-бидзе Г.Г. Особенности функционального состояния дофаминергической системы у женщин с артериальной гипертонией климактерического периода. // Тер. Архив. 2000. №1. С.35-40.

17. Чазова И.Е. Ведение женщин с сердечно-сосуди­стым риском в пери- и постменопаузе: консенсус россий­ских кардиологов и гинекологов // Consilium medicum. 2008. Т. 10, № 6. С. 5-18.

18. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический син­дром. М.: Медиа Медика, 2008.

REFERENCES

1. Baranova E. I., Bolshakova O. O., Bagrov A. Ya., Nutfullina G. M., Kuznetsova I. A., Minasyan S. M., Yusi-pova T. Kh. Effect of drospirenone on the remodeling of the cardiovascular system in conditions of artificial menopause in experiment.

Regional circulation and microcirculation, 2012, no. 2, pp. 47-51.

2. Velizhanina E. S., Gapon L. I., Velizhanina I. A. Features of the course of arterial hypertension in period of menopause.

Cardiovascular Therapy and Prevention, 2009, no. 6, pp. 57-58.

3. Golikov A. P., Ryabinin V. A. Way of correction arterial hypertension in metabolic syndrome.

Russian Medical Journal, 2008, no. 6, pp. 51-53.

4. Grigoryan O. R., Andreeva R. Kh. Menopauzalnyy metabolicheskiy sindrom (klinika, diagnostika, lechenie). Nauchno-prakticheskoe rukovodstvo [Menopausal metabolic syndrome (clinic, diagnosis, treatment). Scientific and prac­tical guide]. Moscow, Intel Tek Publ., 2007. 5-22 p.

5. Gurevich M. A., Arkhipova L. V. Peculiarities of clin­ical course and treatment of ischemic heart disease in women.

Diseases of the heart and blood vessels, 2009, no.1, pp. 32-35.

6. Dotsenko Yu. V., Lupanov V. P., Lipman A. D. An­giotensin receptor blockers II (ATI subtype) in the treatment of arterial hypertension in menopausal of women.

Obstetrics and Gynecology, 2009, no. 2, pp. 8-11

7. Doskina E. V. Pathophysiological therapy menopaus-al age women with metabolic syndrome.

Attending doctor, 2013, no. 3, pp. 87-90.

8. Pines A., Sturdee D. W., Birkhauser M. H., de Villiers T., Naftolin F., Gompel A., Farmer R., Barlow D. , Tan D., Maki P., Lobo R., Hodis H., Zamestitelnaya gormonalnaya terapiya v ranney postmenopauze. Nauchnye dannye i predubezhdeniya [Hormone replacement therapy in menopause. Scientific evidence and prejudice]. Avaible at: http://www.climax.ru/patients/articles/article. aspx-?id=5800&rid=40. 2008.

9. Kovalenko L. V., Belotserkovtseva L. D., Korneeva E. V. Pathogenetic substantiation of therapy for metabolic disorders in women on estrogen deficiency.

Attending doctor, 2011, no. 7, pp. 56-60.

10. Manukhin I. B., Taktarov V. G., Shmeleva S. V. Zdorove zhenshchiny vklimakterii. Rukovodstvo dlya vrachey [Health of the woman in climacteric. Manual for Physicians]. Moscow, Litterra Publ., 2010. 21-44 p.

11. Podzolkov V. I. Osadchiy K. K. Treatment of hyper­tension in menopausal metabolic syndrome: whether there was a place for P-adrenergic blockers?

Consilium medicum, 2008, no. 11, pp. 5-11.

12. Ratsionalnaya farmakoterapiya v akusherstve, gine-kologii i neonatologii. pod red. G.T. Sukhikh, V. N. Serova [Rational pharmacotherapy in obstetrics, gynecology and neonatology. Under the editorship G.T. Sukhikh, V. N. Serov]. Moscow, Litterra Publ., 2010. Vol. 2, 736 p.

13. Smetnik, V. P., Kulakova, V. I. Rukovodstvo po kli-makteriyu [Manual for Menopause]. 2007. 14-15 p.

14. Smetnik V. P., Kasyan V. N., Smetnik A. A., Estrog-eny: ot sinteza do klinicheskogo primeneniya. Pod red. V. P. Smetnika [Estrogens: from synthesis to clinical application. Under the editorship V. P. Smetnik]. Moscow, Prakticheska-ya meditsina Publ., 2012. 174 p.

15. Tarasova M.A., Effect of substitution therapy 17 P-estradiol combined with drospirenone on the dynamics of blood pressure, endothelium-dependent vasodilation and endothelium in postmenopausal women.

Journal of Obstetrics and women's diseases, 2007, Vol. 56, ussue 2, pp. 3-8.

16. Ustinova S. E., Yarnykh E. V., Masenko V. P., Arabidze G. G. Features of the functional state of the dopa-minergic system among women with arterial hypertension menopause.

Therapeutic Archives, 2000, no. 1, pp. 35-40.

17. Chazova I. E. Conduction women with cardiovascular risk in the perimenopausal and postmenopausal: consensus of Russian cardiologists and gynecologists.

Consilium medicum, 2008, Vol. 10, no. 6, pp. 5-18.

18. Chazova I. E., Mychka V. B. Metabolicheskiy sindrom [Metabolic syndrome]. Moscow, Media Medika Publ., 2008.

19. Collins R Rosano G, Casey C., Conduction women with cardiovascular risk in perimenopause: consensus of European cardiologists and gynecologists.

Climacteric, 2007, Vol. 10, pp. 508-526.

20. Grodstein F., Manson J.E., Stampfer J., Rexrode K. Postmenopausal hormone therapy and stroke. The role of time since menopause and age of initiation of hormone therapy.

Archives of Internal Medicine, 2008, Vol. 168, pp. 861-866.

21. Master F.L., Dea K., Duh M.S., Does route of ad­ministration for estrogen hormone therapy impact risk of venous thromboembolism?: estradiol transdermal system vs. oral estrogen only hormone therapy. NAMS 21-st Annual Meeting (Abstract book). Chicago, 2010.

Сведения об авторах:

Нарзуллаева Адолат Рахматуллоевна — и.о. заведую­щей курсом клинической фармакологии кафедры кардиоло­гии ТИППМК, к.м.н.

Мурадов Алишер Мухтарович — проректор по научной и издательской деятельности ТИППМК, заведующий кафедрой эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК, д.м.н., профессор

Рахимов Закрия Яхьяевич — почетный профессор ка­федры кардиологии с курсом клинической фармакологии ТИППМК, к.м.н., доцент

Рофиева Халима Шариповна — заведующая кафедрой кардиологии Республиканского медицинского колледжа, к.м.н.

Контактная информация:

Нарзуллаева Адолат Рахматуллоевна — моб.: +992918615842; е-таИ: adolatnarz@mail.ru

.