Назаров Ф.Н., Назаров Х.Н., Пиров Х.А., Ёров У.У.

Кафедра хирургии Курган-Тюбинского отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ, Курган-тюбе

Nazarov F.N., Nazarov Kh.N., Pirov Kh.A., Yorov U.U.

POSSIBILITIES OF VIDEOLAPAROSCOPIC DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ISOLATED AND COMBINED LIVER DAMAGE

Department of Surgery of Kurgan-Tyube office of State educational establishment «Institute of postgraduate education in health sphere of Republic of Tajikistan», Kurgan-Tube

Цель исследования. Оценка эффективности применения лечебно-диагностической лапароскопии при по­вреждениях печени.

Материал и методы. Работа основана на результатах обследования 94 пострадавших с повреждениями пече­ни (основная группа — с применением лапароскопии — 22, контрольная группа — с применением традиционного доступа — 72; мужчины — 79, женщины — 15; изолированная травма печени — 51, сочетанная — 43).

Результаты. Видеолапароскопия была выполнена 22 пациентам. К ней прибегали для дифференциальной диагностики проникающих и непроникающих ранений живота, для исключения повреждения внутренних ор­ганов. Осложнения наблюдались в трёх случаях (желчеистечение — 2, кровотечение — 1), которые прекратились на фоне консервативного лечения.

Все пострадавшие были оперированы в течение первых четырёх часов от момента поступления в зависимости от тяжести состояния. Традиционные оперативные вмешательства выполнены у 72 пострадавших.

Умерло семь пациентов от разлитого перитонита, полиорганной и острой сердечной недостаточности.

Показанием к выполнению лапароскопических операций считались изолированные повреждения печени I-II степеней тяжести с их локализацией на передне-диафрагмальной поверхности, при гемоперитонеуме не более 500 мл, отсутствии профузного кровотечения и повреждения кишечника. После диагностической лапароскопии у 22 пострадавших с травмой печени выполнены лапароскопические вмешательства.

В 15 наблюдениях ограничились коагуляцией ран печени, в семи случаях после коагуляции раневую поверх­ность покрывали прядью большого сальника. У шести пострадавших с сочетанным повреждением селезенки выполнена коагуляция.

Среди пациентов с изолированным повреждением печени летальных исходов не было. После лапароскопи­ческих операций умер один пациент от осложнений тяжелых сочетанных повреждений.

Заключение. Использование видеолапароскопии для диагностики и лечения травм печени, дифференцирован­ный подход к выбору способа лечения с применением симультанных эндовидеохирургических и традиционных операций позволяет оптимизировать лечение этой тяжёлой категории больных.

Ключевые слова: видеолапароскопия, лапаротомия, травма печени, хирургическое лечение

Aim. Assessment of efficiency of application of therapeutic and diagnostic laparoscopy at liver damage.

Materials and methods. The work is based on a results of research of 94 patients with liver damage (core group with using laparoscopy — 22, control group with application traditional access — 72, men — 79, women — 15, isolated liver injury — 51, combination — 43).

Results. Videolaparoscopy was performed in 22 patients. It was used for the differential diagnosis of penetrating and non-penetrating wounds of the abdomen, exception damage to internal organs. Complications were observed in three cases (effluence of bile — 2, bleeding — 1), which ceased on the background of conservative treatment.

All the victims were operated during the first four hours from the moment of receipt, depending on the severity of the condition. Traditional operative interventions were performed in 72 victims.

Seven patients died from of diffuse peritonitis, poly organ and acute heart failure.

The indications for laparoscopic operations were considered isolated liver damage I-II degree of severity to their local­ization on the front-diaphragmatic surface, hemoperitoneum not more than 500 ml, the absence of breakthrough bleeding and intestinal damage. After diagnostic laparoscopy in 22 patients with liver injury were performed laparoscopic operations.

In 15 observations was generally limited by the coagulation of liver wounds, in seven cases after coagulation wound surface was covered with a strand of greater omentum. On six patients with combined damages of the spleen was performed coagulation.

Among the patients with isolated liver damage were no fatal outcomes. After laparoscopic operations one patient died from complications of severe associated injuries.

Conclusion. Using of videolaparoscopy for diagnosis and treatment of liver injury, a differentiated approach to the choice of method of treatment with application of simultaneous endovideosurgical and traditional operations allows to optimize the treatment of this severe categories of patients.

Key words: videolaparoscopy, laparotomy, liver injury, surgical treatment

Актуальность

На сегодняшний день повреждения печени являются одной из сложных проблем ургентной хирургии и считаются наиболее опасными среди травм органов брюшной полости по степени тяжести течения, трудности диагностики и лечения, отличаются высокой летальностью, достигающей 23-63% [1, 2, 6].

При закрытой травме живота частота по­вреждений печени составляет 18-42%. При этом преобладают пострадавшие молодого и сред­него возрастов (78-89%) [1, 3, 4]. Сочетанные и множественные повреждения печени отличают­ся скрытой и трудно-диагностируемой клини­ческой картиной, массивным кровотечением, представляющим угрозу жизни пострадавшего. В плане диагностики и лечения повреждений печени наиболее информативным и малоинвазивним методом считается использование эндовидеохирургической технологии [2, 3, 4, 5].

В работе проанализированы результаты ди­агностики и хирургического лечения 94 постра­давших с повреждениями печени, в том числе 22 (23,4%) — с применением ургентной видеолапа­роскопии. При этом после диагностического этапа была выполнена диатермокоагуляция ран печени и селезенки. Лечебная лапароско­пия позволяла избегать напрасной лапаротомии, снижая тем самым тяжесть оперативного вмешательства и улучшая результаты лечения пострадавших с повреждениями печени.

Наша задача заключалась в оценке эффек­тивности применения лечебно-диагностической лапароскопии при повреждениях печени.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследова­ния 94 пострадавших с повреждениями печени. Для сравнительной оценки эффективности лече­ния больные были распределены в две группы: основную и контрольную. В основной группе больных для диагностики и хирургического лечения повреждений печени применяли лапа­роскопию (22), а контрольная группа больных (72) была оперирована традиционным методом.

Среди них мужчин было 79 (84,0%), жен­щин — 15 (16,0%). Большинство пострадавших (84%) были в трудоспособном возрасте.

Изолированные травмы печени наблюда­лись у 51 (54,3%), сочетанные — у 43 (45,7%) пациентов. Среди пострадавших с сочетанной травмой у 11 (25,6%) констатирована черепно-мозговая травма. Переломы костей таза были у 7 (16,3%), конечностей — у 12 (27,9%) пострадав­ших. Травмы грудной клетки — у 10 (23,3%) и по­вреждения позвоночника — у 3 (6,9%) больных.

При поступлении общее состояние было удовлетворительным у 24 (25,5%), средней тяжести — у 47 (50%), тяжелым — у 16 (17,1%) и крайне тяжелым — у 7 (7,4%) пациентов. Среди пострадавших 13 (13,8%) поступили в состоянии алкогольного опьянения, которое несколько усложняло оценку тяжести их состояния.

Необходимо отметить, что большинство пострадавших 58 (61,7%) поступили в состоянии травматического шока различной степени (I степень — у 12, II степень — у 36 и III степень — 10).

С целью диагностики повреждений печени применяли диагностическую программу, вклю­чающую в себя клинико-лабораторное и УЗ исследования брюшной полости, лапароцентез и лапароскопию.

Статистическая обработка данных прово­дилась методом разностной вариационной статистики (Морозов Ю.В., 1998) с использова­нием статистического пакета Microsoft Excel-98 на компьютере Pentium IV. Рассчитывались средняя арифметическая (М) вариационного ряда, стандартное отклонение (m) и его средняя ошибка (±т), коэффициент различия средних величин по критерию Стьюдента (±), а также при неравных и малых выборках использовали непараметрический критерий по Манна — Уитни (и), уровень их значимости (р). Различия считалось достоверным при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Видеолапароскопия была выполнена 22 (23,4%) пациентам. К ней прибегали для диф­ференциальной диагностики проникающих и непроникающих ранений живота, исключения повреждения внутренних органов при про­никающих ранениях и тупой травме живота, топической диагностики абдоминальных повреждений, оценки интенсивности внутрен­него кровотечения и объёма гемоперитонеума. Исследование позволяло оценить характер интраабдоминальных повреждений, выбрать оптимальный доступ и возможность выполне­ния лапароскопических операций.

Все пострадавшие были оперированы в течение первых четырёх часов от момента по­ступления в зависимости от тяжести состояния. Больным в шоковом состоянии наряду с проти­вошоковой терапией осуществлялся комплекс диагностических мероприятий. Традиционные оперативные вмешательства лапаротомным до­ступом выполнены у 72 (76,6%) пострадавших. Хирургическая тактика определялась характе­ром и объёмом повреждений как самой печени, так и других органов брюшной полости. Уши­вание ран печени узловыми и П-образными швами произведено 41 (56,9%) больному. При глубоких разрывах печени после хирургической обработки и удаления размозженных и нежиз­неспособных тканей кровеносные сосуды и желчные ходы прошивали и лигировали и после этого накладывали гемостатические швы на паренхиму печени. У шести (8,3%) пострадав­ших произведена хирургическая обработка ран печени с тампонадой сальником и марлевым тампоном у двух пострадавших. Следует отме­тить, что при сочетанных экстра- и интраабдоминальных повреждениях были произведены симультанные операции на органах грудной клетки и опорно-двигательного аппарата, на черепе и позвоночнике.

Умерло семь пациентов от разлитого пе­ритонита, полиорганной и острой сердечной недостаточности.

Показанием к выполнению лапароскопи­ческих лечебных манипуляций с применением эндовидеохирургической технологии счи­тались изолированные повреждения печени 1-11 степеней тяжести с их локализацией на передне-диафрагмальной поверхности, при гемоперитонеуме не более 500 мл, отсутствии профузного кровотечения и повреждения кишечника. После диагностической лапаро­скопии у 22 (23,4%) пострадавших с травмой печени выполнены лапароскопические вмеша­тельства. Повреждения печени чаще всего рас­полагались в области II-IV сегментов, реже — в V, VI, VII сегментах.

У 15 пострадавших повреждения печени были одиночными, у 7 — множественными с локализацией в III-VI сегментах печени. В 15 наблюдениях в основном ограничивались коагуляцией ран печени, в семи случаях после коагуляции раневую поверхность покрывали прядью большого сальника, которую фикси­ровали к капсуле печени клипсами. У шести пострадавших с сочетанным повреждением селезенки выполнена коагуляция её дефекта. Операции завершались дренированием брюш­ной полости.

Осложнения, связанные с применением эндохирургической технологии при травмах печени, наблюдались в трёх случаях: желчеистечение у двух и кровотечение — у одного, которые прекратились самостоятельно на фоне консервативного лечения. Среди пациентов с изолированным повреждением печени леталь­ных исходов не было. После лапароскопических операций умер один пациент от осложнений тяжелых сочетанных повреждений. Хорошие результаты эндовидеохирургических вмеша­тельств при травмах печени объясняются, прежде всего, адекватным отбором больных на этапе диагностической лапароскопии.

Заключение

Использование видеолапароскопии для ди­агностики и лечения травм печени, дифферен­цированный подход к выбору способа лечения с применением симультанных эндовидеохирургических и традиционных операций позволяют оптимизировать лечение этой тяжёлой катего­рии больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 4-6 см. в REFERENCES)

1. Борисов А.Е. Использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота. // Материалы международного хирургического конгресса: «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 2005. С.11-12

2. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее // Эндоскопическая хирургия. 1995. №1. С.5-8

3. Касумьян С.А., Некрасов Ю.А., Покусаев Б.А. Лапароскопия в ургентной абдоминальной хирургии // Вестник Смоленской медицинской академии. 2003. №1. С.14-18

REFERENCES

1. Borisov A. E. [Using endovideosurgery in the diagnosis and treatment of penetrating abdominal wounds]. Materialy mezhdunarodnogo khirurgicheskogo kongressa: «Novye texnologii v khirurgii» [Materials of the international Congress of surgery: «New Technologies in Surgery»]. Rostov-na-Donu, 2005. pp.11-12

2. Emelyanov S. I., Matveev N. L., Fedenko V. V. Laparoskopicheskaya khirurgiya: proshloe i nastoyashchee [Laparoscopic surgery: past and present]. Endoskopicheskaya khirurgiya — Endoscopic surgery, 1995, no. 1, pp. 5-8.

3. Kasumyan S. A., Nekrasov Yu. A., Pokusaev B. A. Laparoskopiya v urgentnoy abdominalnoy khirurgii [Lapa-roscopy in urgent abdominal surgery]. Vestnik Smolenskoy meditsinskoy akademii — Herald of the Smolensk medical academy, 2003, no. 1, pp.14-18.

4. Chen R. J. et al. Laparoscopic decompression of ab­dominal compartment syndrome after blunt hepatic trauma. Endoscopic Surgery, 2007, vol. 10, pp. 966-968.

5. Dolich М. О. et al. 2576 ultrasounds for blunt abdom­inal trauma. Trauma, 2008, vol. 50, pp. 108-112.

6. Smith R. S. et al. Laparoscopic evaluation of abdom­inal trauma; a preliminary report. Contemporary Surgery, 2007, vol. 42, pp. 13-18.

Сведения об авторах:

Назаров Файзали Насруллоевич — зав. кафедрой хи­рургии Курган-Тюбинского отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Назаров Хасан Насруллоевич — ассистент кафедры хирургии Курган-Тюбинского отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Пиров Хасан Аламшоевич — врач-хирург хирургического отделения Курган-Тюбинской Городской больницы

Еров Уктам — детский хирург хирургического отделе­ния Курган-Тюбинской Городской больницы

Контактная информация:

Назаров Файзали Насруллоевич — тел.: +992988525959; е-mail: fnasarov@mail.ru