Кадири Т.Р., Рахимов Д.А., Сайдуллаев Л.С.

Кафедра урологии и андрологии ГОУ ИПОвСЗ РТ ЦРБ Б. Гафуровского района

Kadiri T.R., Rakhimov D.A., Saidullaev L.S..

VALUE DOPPLEROGRAPHIC CHANGES OF PROSTATE IN SELECTION HEMOSTASIS IN ADENOMECTOMY

Department of Urology and Andrology of State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan» CRH B. Gafurov

Цель исследования. Улучшить результаты открытой аденомэктомии простаты путем разработки и внедрения нового подхода к гемостазу при интраоперационном кровотечении.

Материал и методы. Материал включал 122 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) — основная группа. Группу сравнения составили 104 больных с той же патологией. В основной группе было выделено три подгруппы в зависимости от возраста: I — больные среднего возраста 45-64 лет; II — пожилого возраста 65-74 лет; III — старческого — 75 лет и старше. Больные I подгруппы являлись контролем. Осложнения ДГПЖ со стороны мочевыделительной системы наблюдались у 79 (64,7%) больных. В основной группе открытая чреспузырная аденомэктомия в плановом порядке произведена 60 больным, неотложная — 62. Наиболее часто подвергались операции больные со II и III стадиями ДГПЖ. Кроме стандартной методики, применяли УЗ допплерографию ПЖ.

Результаты. Установлено, что во II и III стадиях заболевания, по сравнению с I, наблюдается: по данным IPSS последовательное увеличение показателей симптоматики (S) — в 2,3 — 4,1 раза и качества жизни (Q) — в 1,8 — 2,4 раза; по данным урофлоуметрии: удлинение времени задержки мочеиспускания (Z) — в 1,6 — 2,2 раза и уменьшение урофлоуметрического индекса (УФИ) на 51,9 — 74,5%. При ЦДК у больных ДГПЖ степень изменений сосудистой архитектоники в капсулярных и периуретральных артериях зависит от объема предстательной желе­зы и характера роста аденоматозных узлов. При допплерографии при ДГПЖ наблюдаются однонаправленные изменения гемодинамики, выражающиеся в усилении скоростей кровотока во всех артериях простаты. Степень выраженности изменений допплерографических показателей, за исключением СДО, практически одинакова и не связана с развитием клинических стадий ДГПЖ. При ДГПЖ при общем однонаправленном усиление макси­мальной и минимальной скоростей кровотока имеет важное значения для выбора метода гемостаза при аденомэктомии. Увеличение сосудистой плотности в простате, превышающее количество сосудов в поле скана более чем на 5, является неблагоприятным фактором риска кровотечения из ложа простаты во время аденомэктомии.

Заключение. Предложенный способ остановки кровотечения из ложа простаты во время энуклеации узлов эффективно предупреждает интраоперационное кровотечение и снижает процент интра- и послеоперационных осложнений и летальности при аденомэктомии.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, допплерография, интраоперационное кровотечение, аденомэктомия

Aim. Improve the results of open adenomectomy of prostate through the development and introduction of a new approach to hemostasis in intraoperative bleeding.

Materials and methods. The material consisted of 122 patients with benign prostatic hyperplasia the main group. The comparison group included 104 patients with benign prostatic hyperplasia. In the basic group was divided into three subgroups of patients according to age: group I — patients with average age of 45 — 64 years, elderly-group II — 65-74 years old and senile at age 75 and older. Group I patients were the control group. Complications of benign prostatic hyperplasia from the urinary system were observed in 79 (64,7%) patients. In the main group the open trans-vesical adenomectomy carried out in a planned manner in 60 patients, emergency — 62. The most frequently subjected to operation patients with II and III stage of benign prostatic hyperplasia. Apart from the standard techniques used ultrasound Dopplerography of the prostate.

Results. It was established that disease, compared to I, according to data IPSS is observed consistent increase in of symptomatology indicators (S) — 2,3 — 4,1 times, the life and quality (Q) — 1,8 — 2,4 times, according to data of uro-flowmetry elongation delay time of urination (Z) — 1,6-2,2 times and reducing uroflowmetric index (UVI) 51,9 — 74,5%. In color Doppler ultrasound in patients with benign prostatic hyperplasia degree of changes of vascular architectonics in capsular and periurethral arteries depends on the size of the prostate and the character growth of the adenomatous nodes. At Dopplerography of benign prostatic hyperplasia is observed unidirectional hemodynamic changes, expressed in enhancing blood flow velocities in the all arteries of the prostate. The degree of severity changes dopplerographic parameters, except SDR (systolic-diastolic ratio) practically the same and is not associated with the development of clinical stages benign prostatic hyperplasia. In benign prostatic hyperplasia with a total unidirectional enhancing of maximal and minimal velocities of blood flow is important for select the method of hemostasis in adenomectomy. The increase in of vascular density in the prostate, exceeding the number of vessels in the field scan by more than 5, is an unfavorable risk factor for bleeding from the bed of the prostate during adenomectomy.

Conclusion. The proposed method of stopping bleeding from the bed of the prostate during enucleation nodes is effectively prevents the intraoperative bleeding and reduces the percentage of intra- and postoperative complications and mortality in adenomectomy.

Key words: benign prostatic hyperplasia, Dopplerography, intraoperative bleeding, adenomectomy

Актуальность

Количество больных с доброкачествен­ной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) растет соответственно увеличению продолжительности жизни, особенно в стар­ших возрастных группах [3, 6]. Известно, что риск оперативного вмешательства растет с возрастом и по мере увеличения степени выраженности симптомов заболевания.

Кровотечение остается частым осложнени­ем во время открытой аденомэктомии [2, 4]. Современные успехи лечения связаны в том числе с эволюцией способов гемостаза при данной операции. Было бы целесообразно изучить состояние органного кровообраще­ния в предстательной железе допплерогра-фическими методиками у больных ДГПЖ и возможность использования полученных данных в диагностике заболевания и преду­преждения интраоперационного кровотече­ния. Возникает необходимость выявить при ДГПЖ группы повышенного риска в зави­симости от состояния кровотока в простате и возраста больных.

Материал и методы исследования Собственный материал включал 122 больных ДГПЖ основной группы, которым при поступлении проведено комплексное об­следование по специально разработанному алгоритму и подвергнутых открытому опе­ративному вмешательству — аденомэктомия в период 2005-2012 г.г.

Группу сравнения составили 104 больных ДГПЖ, которым произведены операции открытой аденомэктомии в период 2000­2004 г.г.

В соответствии с целями и задачами в основной группе было выделено три под­группы в зависимости от возрастного ценза: I — больные среднего возраста 45-64 лет (21 пациент); II — пожилого 65-74 лет (46 пациен­тов); III — старческого — 75 лет и старше (55 пациентов). Больные I подгруппы служили контрольной. Кроме того, каждая возраст­ная группа традиционно подразделена по клиническим стадиям ДГПЖ: I стадия (6 больных), II стадия (101 больных), III стадия (15 больных).

При поступлении у 93 (76,2%) больных были выявлены сопутствующие сомати­ческие заболевания, при которых потре­бовалась корригирующая консервативная терапия. Среди них чаще всего встречались заболевания сердечнососудистой (в 84,4%), эндокринной (в 9%) и дыхательной (36,8%) систем. При этом у 38 (31,1%) больных име­лось сочетание 2-4 сопутствующих сомати­ческих заболеваний. Осложнения ДГПЖ со стороны мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, ХПН) наблюдались у 79 (64,7%) больных, наиболее часто во II (23,0%) и III (33,6%) возрастных группах. В основной группе открытая чреспузырная аденомэктомия в плановом порядке про­изведена 60 больным (49,2%), неотложная — 62 (50,8%). Наиболее часто подвергались операции больные со II (82,8%) и III стади­ями ДГПЖ (12,3%), в основном в пожилом (37,7%) и старческом (45,1%) возрастах.

Обследование больных ДГПЖ в пре­доперационном периоде включало в себя стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методики, рекомендо­ванные при диагностике этого заболевания согласительным совещанием по проблеме

ДГП (Париж, 1997) и «Рекомендациями по диагностике и лечению ДГПЖ» Европей­ской ассоциации урологов (Женева, 2001).

Из факультативных методов для углу­бленного обследования применяли допплерографию ПЖ в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии (ИД) по принятой методике [1, 5] с помощью ультразвуковой системы «А1ока88Б 3500» (Япония), с датчиком и8Т — 672 (5-7,5 МГц). Кровопотерю во время операции определяли непрямым методом колориметрии.

Результаты и их обсуждение

Установлено, что в группах больных пожилого и старческого возрастов, по срав­нению со зрелым, во II и III стадиях забо­левания, по сравнению с I, по данным наблюдается последовательное увеличение показателей симптоматики (S) — в 2,3-4,1 раза и качества жизни (Q) — в 1,8-2,4 раза, по данным урофлоуметрии — удлинение вре­мени задержки мочеиспускания (Z) в 1,6-2,2 раза и уменьшение урофлоуметрического индекса (УФИ) на 51,9-74,5%. Это указывает на постепенное ухудшение симптоматики заболевания и качества жизни в прямой зависимости от возраста больных и от прогрессирования болезни.

При ЦДК у больных ДГПЖ степень изме­нений сосудистой архитектоники в капсулярных и периуретральных артериях зависит от объема предстательной железы и характера роста аденоматозных узлов. Эти изменения условно нами распределены на три группы. В первой группе (20,5%) периуретральные артерии оттесняются гиперплазированными аденоматозными узлами. Капсулярные артерии у них не имеют отличий от сосудов простаты здоровых лиц. Во второй группе (23,0%) хорошо просматривается увеличен­ное количество и капсулярных, и периуретральных артерий. При этом капсулярные артерии огибают аденоматозные узлы, а пе-риуретральные чаще оттеснены к середине. В третьей группе (56,5%) капсулярные артерии более изогнуты и идут в основном по пери­ферии гиперплазированных узлов. Прямой связи изменений ангиоархитектоники про­статы с возрастом больных не установлено.

При изучении сосудистой плотности (СП) по ЦДК в зависимости от количества сосудов в поле скана мы выделили 4 типа васкуляризации простаты: нормоваскулярный тип (количество артерий равняется 2-4), гиперваскулярный тип (количество артерий равняется 5 и более), гиповаскулярный тип (количество артерий равняется 1) и ава­скулярный тип (отсутствие артерий в поле скана).

У больных ДГПЖ СП в различных участках железы характеризовалась разным количеством капсулярных и периуретральных артерий. Во всех возрастных группах преобладал гиперваскулярный тип СП капсулярных (у 76,2% больных) и периуретральных артерий (у 84,4% больных). Выра­женность гиперваскуляризации (от 5-6 до 5-8 сосудов в поле скана) как капсулярных, так и периуретральных артерий в разных воз­растных группах статистически достоверно не отличалась (Р>0,05). Однако по частоте встречаемости гиперваскуляризация проста­ты чаще встречается у больных пожилого и старческого возрастов.

Так как в каждую возрастную группу входили больные разными стадиями ДГПЖ, нами проведен сравнительный анализ между ними. Существенной разницы между пока­зателями СП в зависимости от клинических стадий по выраженности и частоте не обна­руживается.

Следовательно, степень васкуляризации простаты у больных ДГПЖ характеризуется увеличением количества сосудов в капсуле и паренхиме железы независимо от клиниче­ской стадии заболевания. Частота же встре­чаемости гиперваскуляризации была высока у больных старческого и пожилого возраста.

ИД ПЖ у больных ДГПЖ проведена в разных возрастных группах и в разных кли­нических стадиях заболевания. При сравни­тельном анализе полученных результатов показателей ИД в капсулярных артериях в разных долях простаты (правой, левой, центральной) существенных различий не отмечается, поэтому в дальнейшем мы опе­рировали объединенными усредненными по­казателями ИД в капсулярных артериях. Во всех возрастных группах у больных ДГПЖ наблюдаются однонаправленные изменения гемодинамики, выражающиеся в усилении скоростей кровотока во всех артериях про­статы, повышении систолодиастолического отношения (СДО), индекса резистентно­сти (ИР) и пульсативного индекса (ПИ) в капсулярных артериях при их нормальных значениях в периуретральных артериях. Сте­пень выраженности изменений не зависит от возраста больных.

У больных ДГПЖ разных стадий от­мечаются однонаправленные изменения, выражающиеся в усилении максимальной и минимальной скоростей кровотока и в капсулярных, и в периуретральных артериях, в повышении индексов резистентности и пульсации, СДО в капсулярных артериях и их понижении в периуретральных артериях. Степень выраженности изменений допплеро-графических показателей, за исключением СДО, практически одинакова и не связана с развитием клинических стадий ДГПЖ.

Таким образом, при ДГПЖ при общем однонаправленном усилении максималь­ной и минимальной скоростей кровотока в капсулярных и периуретральных артериях простаты происходит повышение СДО, индексов резистентности и пульсации в капсулярных артериях, сохранение этих ин­дексов или уменьшение в периуретральных артериях. Эти нарушения гемодинамики в капсулярных сосудах не зависели от возраста больных или от стадий заболевания. Одна­ко изменения в периуретральных артериях носят различный характер — усиление ско­ростей кровотока относительно меньше вы­ражены по мере углубления стадий развития заболевания и по мере увеличения возраста больных, а СДО, ИР и ПИ остаются неизме­ненными во всех возрастах и уменьшаются во всех стадиях заболевания. Полученные ре­зультаты ультразвуковой допплерографии в дальнейшем имели важное значение для вы­бора метода гемостаза при аденомэктомии и профилактики интра- и послеоперационной кровопотери.

По величине интраоперационной кровопотери больных мы подразделили на подгруппы с незначительной (до 400 мл), умеренной (500-1000 мл) и выраженной (1000­1300 мл) кровопотерей. У больных ДГПЖ в группе сравнения незначительная интраоперационная кровопотеря отмечалась у 73,0% больных, умеренная — у 18,3%, выраженная — у 8,7%. Значительное (II и III подгруппы) кровотечение наблюдалось чаще у больных зрелого возраста (у 36,4%), чем у больных пожилого (у 23,8%) и старческого (у 27,4%) возрастов. Кроме того, у 6 (5,8%) больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось кровотечение из ложа простаты.

У больных ДГПЖ основной группы основ­ными допплерографическими изменениями являются увеличение плотности сосудов в простате (при ЦДК) и усиление кровотока в ней (при ИД). Анализ группы больных, имевших гиперваскуляризацию простаты (плотность сосудов 5 и больше в поле скана), выявил у них резкое усиление скорости крово­тока в широких пределах. Так, в капсулярных артериях МССК колебалась в пределах 26,3­64,3 см/с, притом среднеарифметические вели­чины были выше в пожилом (43,7±5,5 см/с) и старческом (42,6±5,4 см/с) возрастах, нежели в зрелом (40,1±5,2 см/с), при контрольной 9,03±2,1 см/с. В периуретральных артериях простаты МССК колебалась в пределах 24,9­40,9 см/с и была наиболее выраженнойв груп­пе больных старческого возраста (31,3±5,1 см/с) при контрольной 6,71±2,0 см/с. У всех 86 больных ДГПЖ с гиперваскуляризацией пораженной простаты отмечается усиление МССК в капсулярных артериях в 2,9-7,1 раза, в периуретральных — в 3,8-6,1 раза, по сравне­нию с показателями здоровых лиц.

Усиление скорости кровотока в гиперваскуляризованной простате больных ДГПЖ может стать, видимо, причиной интраоперационных кровотечений. Всем 86 больным мы до операции в план лечения включали обязательный окончательный гемостаз на­ложением провизорного съемного шва во время операции, который должен наклады­ваться перед вылущиванием аденоматозных узлов. Во время этого этапа операции после энуклеации узлов концы лигатур выводи­лись через уретру наружу, натягивались, что способствовало остановке кровотече­ния. При неэффективности этого способа у 25 больных мы накладывали постоянный кетгутовый гемостатический шов на ложе в области шейки мочевого пузыря.

Применение запланированного гемостаза способствует улучшению непосредственных результатов оперативного лечения. Количе­ство кровопотери незначительное и составило в среднем 102,5±39,1 мл. Случаев умеренного или выраженного кровотечения не было. У больных основной группы степень кровопотери при запланированном гемостазе досто­верно уменьшается в 8 раз, по сравнению с кровопотерей в группе сравнения (801,0±76,5 мл). Кровотечение в ближайший послеопера­ционный период отмечалось всего у 1 боль­ного (0,8%), что в 6 раз меньше, чем в группе сравнения (у 5,8%). Ретроспективный анализ показывает, что в данном единичном случае было незначительное интраоперационное кровотечение у больного пожилого возраста, которому гемостаз был осуществлен тампо­нированием ложа простаты.

Анализ показал, что у больных ДГПЖ увеличение сосудистой плотности в про­стате, превышающее количество сосудов в поле скана более чем на 5 и усиление МССК в капсулярных и периуретральных артериях более 26-28 см/с, является неблагоприятным фактором риска кровотечения из ложа про­статы во время аденомэктомии.

Заключение

Предложенный способ остановки кро­вотечения из ложа простаты во время эну­клеации узлов эффективно предупреждает интраоперационное кровотечение и сни­жает процент интра- и полеоперационных осложнений и летальности при аденомэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Ищенко Б.И. и соавт. Ультразвуковое обследова­ние урологических больных. СПб, 2005. 82 с.

2. Кадири Т.Р., Рахимов Д.А., Пирназаров М.Ш. Некоторые факторы, способствующие улучшению реабилитации больных после аденомэктомии. // Сов­ременные вопросы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов: сборник статей. Душанбе, 2004. С. 58-59

3. Лопаткин Н.А. Аденома предстательной железы. М., 1999

4. Мартов А.Г. и соавт. Послеоперационные уро­логические осложнения трансуретральных электрохи­рургических вмешательств на предстательной железе по поводу аденомы // Урология. 2006. №2. С. 256-32.

5. Хитрова А.Н. Допплрографическая диагностика заболеваний органов малого таза и мочевых путей / в кн.: Допплерографические исследования в уронефрологии; под ред. Назаренко Г.И. М., 2002. С. 124-144.

6. Reece H.O. Открытая простатэктомия. Руковод­ство по клинической анестезиологии. М.: Мед пресс-информ., 2006. С. 546-547.

REFERENCES

1. Ishchenko B. I., Ultrazvukovoe obsledovanie urolog-icheskih bolnykh [Ultrasound examination of urological patients]. St. Peterburg, 2005. 82 p.

2. Kadiri T. R., Rakhimov D. A., Pirnazarov M. Sh. [Some of the factors that improve the rehabilitation of patients after prostatectomy]. Sovremennye voprosy me-diko-sotsialnoy reabilitatsii bolnykh i invalidov: sbornik statey [Contemporary issues of medical and social rehabilitation of sick and disabled people: a collection of articles]. Dushanbe, 2004, pp. 58-59.

3. Lopatkin N. A. Adenomapredstatelnoy zhelezy [Pros­tate adenoma]. Moscow, 1999.

4. Martov A. G., Posleoperatsionnye urologicheskie oslozhneniya transuretralnykh elektrokhirurgicheskikh vmeshatelstv na predstatelnoy zheleze po povodu adenomy [Postoperative urological complications of transurethral elec-trosurgical interventions on the prostate gland on adenoma]. Urologiya — Urology, 2006, no. 2, pp. 256-32.

5. Khitrova A. N. Dopplrograficheskaya diagnostika zabolvaniy organov malogo taza i mochevykhputey. Vknige: Dopplerograficheskie issledovaniya v uronefrologii: pod red. Nazarenko G. I. (Dopplerographic diagnostics of diseases of the pelvic organs and the urinary tract. In: Doppler so-nography research in uronephrology: ed. Nazarenko G. I.), Moscow, 2002. 124-144 p.

6. Reece Kh. O. Otkrytayaprostatektomiya: rukovodstvo po klinicheskoy anesteziologii [Open prostatectomy: a manual of clinical anesthesiology]. Moscow, Med press-inform., 2006. 546-547 p.

Сведения об авторах:

Кадири Тавфик Рафикович — профессор кафедры урологии и андрологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н.

Рахимов Дильшод Абдуфатоевич — зав. отделением урологии ЦРБ Б.Гафуровскогорайона, к.м.н.

Сайдуллоев Лутфулло Сайдуллоевич — зав. кафедрой урологии и андрологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.

Контактная информация:

Сайдуллоев Лутфулло Сайдуллоевич — тел.: +992 918 92 45 25; e-mail: slutfullo@yandex.ru