ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАБОТНИЦ КОММЕРЧЕСКОГО СЕКСА ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, И ВИЧ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАБОТНИЦ КОММЕРЧЕСКОГО СЕКСА ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, И ВИЧ
1Касьшова М.К., 2Бобоходжаева М.О.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАБОТНИЦ КОММЕРЧЕСКОГО СЕКСА ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, И ВИЧ
1Кафедра общественного здоровья, экономики, управления (менеджмент) здравоохранением с курсом медицинской статистики ГОУ ИПОвСЗ РТ 2Кафедра акушерства и гинекологии ГОУ ИПОвСЗ РТ *Kasymova M.K., 2Bobokhodzhaeva M. O.
SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS, AND HIV, MORBIDITY OF COMMERCIAL SEX WORKERS
department of Public Health, Economics, Management of health with the course of medical statistics of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»
department of Obstetrics and Gynecology of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan»
Цель исследования. Анализ динамики заболеваемости ИППП/ВИЧ среди работниц коммерческого секса при внедрении интегрального подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ ВИЧ уязвимых групп женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы. Объектом исследования были 1220 женщин, занимающихся коммерческим сексом в г. Душанбе, у которых изучали девиантное поведение, проведен социологический опрос.
Проведены клинико-лабораторные исследования ИППП/ВИЧ до и после внедрения интегрированного подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ВИЧ. Конфиденциальность и анонимность обеспечивалась системой кодирования.
Результаты. На рост и распространение ИППП/ВИЧ-инфекции влияют поведенческие факторы работниц секса: ранний возраст начала предоставления коммерческих сексуальных услуг, многочисленные половые контакты, пренебрежение правилами безопасного секса.
Выявлена ограниченность доступа к услугам в области репродуктивного и сексуального здоровья, а также феномен стигматизации. Результатом исследований стал разработанный метод интегрального подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ВИЧ уязвимых групп женщин репродуктивного возраста.
Заключение. Разработанный метод эффективен для значительного снижения заболеваемости ИПППУВИЧ и доказывают свою эффективность в изменении поведенческих факторов в случае единого целостного подхода.
Ключевые слова: ИППП/ВИЧ, работницы секса, интегральный подход, факторы риска
Aim. Analysis of the dynamics of STIs/HIV among commercial sex workers during the implementation of integrated approach in order to change behavioral factors and reduction of STI/HIV infection risk in vulnerable groups of women of reproductive age.
Materials and methods. The study included 1220 women, who engaged commercial sex work in Dushanbe. Was studied their deviant behavior, conducted a sociological survey.
Conducted clinical and laboratory tests for STIs/HIV before and after the introduction of integrated approach in order to change behavioral factors and reduction of STI/HIV infection risk. Privacy and anonymity was ensured by the coding system.
Results. On the growth and spread of STI/HIV infection influence behavioral factors of sex workers such as: early age of onset of commercial sex, multiple sexual contacts, disregard the rules of safe sex.
Revealed the limited access to services of reproductive and sexual health, as well as the phenomenon of stigmatization. The result of research was a developed integrated approach method in oder to change behavioral factors and reduce the risk of infection with STI/HIV in vulnerable groups of women of reproductive age.
Conclusion. The developed method is effective for a significant reduction of STI/HIV morbidity and proving its effectiveness in changing of behavioral factors in the case of a single holistic approach.
Key words: STI/HIV, sex workers, an integrated approach, the risk factors
Актуальность
Уровень заболеваемости ИППП населения Республики Таджикистан с 1989 года имеет устойчивую тенденцию к росту. Пик роста заболеваемости отмечен в 1995 году (82,4 на 100000 населения против 3,1 в 1989 г.). Уровень заболеваемости значительно снизился в 2005 г. и составил 46,3 на 100000 населения, однако, далее вновь отмечен рост заболеваемости ИППП, в 2008 году этот показатель составил 52,8 на 100 000 населения и с некоторыми колебаниями, по данным официальной статистики, составил 26,3 на 100000 населения в 2014 г. [6]. Однако, данные официальной статистики не отражают истинной картины [4].
В течение последнего десятилетия количество ВИЧ-инфицируемых в Республике Таджикистан продолжает увеличиваться, в среднем в 1,5-3 раза ежегодно [2].
По данным Мирзоева А.С. (2007) распространение ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан приобретает эпидемический характер, причем, доминирующую роль в передаче ВИЧ-инфекции играют потребители инъекционных наркотиков, половой путь передачи составляет от 3,7% до 17,0% [3].
Зависимость ИППП/ВИЧ от поведенческих факторов и особенностей образа жизни позволяет считать их болезнями «поведения», определяемыми социально-психологическими факторами [1].
В литературе имеются лишь единичные исследования относительно факторов риска и распространенности заболеваний, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции среди работниц секса в РТ [5].
С учетом социальных, демографических и миграционных тенденций резкое увеличение населения, подвергающегося риску ИППП/ ВИЧ, будет продолжаться, в связи с чем программы по медицинскому обеспечению уязвимых слоев населения направлены на ми- нимализацию вреда, изменение поведенческих навыков.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе городского Центра репродуктивного здоровья г. Душанбе за период с 2008 по 2013 г., при котором организован «кабинет доверия». Объектом исследования были 1220 женщин, занимающихся коммерческим сексом (РС) в г. Душанбе. Критерием отбора РС служило оказание сексуальных услуг в последние 6 месяцев.
Методология изучения девиантного поведения включала: определение мест дислокации (так называемых «точек»); определение времени наибольшей активности «точек»; установление примерной численности работниц секса на «точках»; доступ к РС; мотивационное консультирование. В ходе исследования у 400 РС проводилось интервьюирование (согласно разработанной нами анкеты) в условиях анонимности с обязательным условием согласия. Анкета включала вопросы, отражающие вопросы социальной характеристики, сексуального и репродуктивного поведения РС.
Общее объективное и гинекологическое исследование проводили по общепринятым методикам. Нами разработан метод интегрального подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ ВИЧ уязвимых групп женщин репродуктивного возраста, который состоит из выполнения 5 последовательных шагов.
Клинико-лабораторные исследования ИППП/ВИЧ проведены среди 400 РС до внедрения интегрированного подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ВИЧ уязвимых групп женщин репродуктивного возраста и 206 РС после внедрения данного подхода.
Лабораторная диагностика ИППП проводилась в НИИ профилактической медицины МЗ РТ (директор д.м.н., профессор Сатторов С.С.). Тестирование на выявление антител к ВИЧ проводилось в Республиканском центре профилактики и борьбы со СПИД МЗ РТ (директор к.м.н. Рузиев М.М.).
Конфиденциальность и анонимность обеспечивалась системой кодирования.
Результаты и их обсуждение
Результаты проведенных исследований обнаружили высокий уровень распространенности ИППП/ВИЧ среди обследованных РС, что обусловлено, в основном, поведенческими факторами: ранним возрастом начала предоставления коммерческих сексуальных услуг, многочисленными половыми контактами (до 1500 половых партнеров в год), пренебрежением правилами безопасного секса.
В течение суток имели от 2 до 5 половых партнеров 47,8% респондентов; от 6 до 9 половых партнеров имели 20,5% РС, от 10 и более — 11,7%, 1 полового партнера имели 17,3 %, не ответили 2,7%.
Доля употребляющих наркотики среди РС составила 2,9%. В большинстве случаев к употреблению наркотиков их приобщали постоянные половые партнеры-сожители. РС, употребляющие инъекционные наркотики, не используют одноразовые шприцы, 37,0% опрошенных используют презервативы периодически и лишь 12,0% — постоянно. Очевидно, что нерегулярное использование презервативов сопряжено с повышенным риском распространения ИППП/ ВИЧ. Следует отметить, что оказываемые сексуальные услуги РС (являющимися к тому же ПИН) большому числу партнеров, в том числе не употребляющим наркотики, способствуют вовлечению в эпидемиологический процесс более благополучных слоев населения.
Установлен низкий уровень информированности РС о заболеваниях, передаваемых половым путем, и методах их профилактики, ограниченность доступа к услугам в области репродуктивного и сексуального здоровья.
Результаты проведенного социологического исследования свидетельствуют о том, что основные трудности для диагностического доступа РС состоят в определенной закрытости данного контингента для медицинских работников и отсутствии мобильных служб государственного здравоохранения. Для РС этот феномен выражен намного сильнее в силу нелегального характера их деятельности. В связи с этим получение информации относительно их деятельности и распространения ими ИППП/ ВИЧ представляет определенные трудности. Существенным ограничителем доступа данной группы к разнообразным услугам является феномен стигматизации.
Нами подтвержден факт, что стигма и дискриминация представляют собой серьезнейшие препятствия на пути РС к услугам в сфере репродуктивного и сексуального здоровья. Так, 81,2% отметили, что скрывают свой статус от родственников. Отмечены случаи их изгнания из дома (26,7%) и подвергание физическому и моральному насилию (78,8%). Также отмечено негативное отношение общества, проявляющееся в оскорбительных фразах, брезгливых взглядах, игнорировании, нетерпимости их присутствия. Нами акцентировано внимание на то, что даже медики не в состоянии преодолеть эмоциональное неприятие коммерческого секса и рассматривать его как эпидемиологический феномен, который требует особого внимания и специфических подходов. Поведение многих медицинских работников по отношению к РС отражает отношение общества в целом к маргинальным группам населения, что, соответственно, сказывается как на качестве предоставляемых медицинских услуг, так и на желании РС обращаться за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения. По результатам опроса, РС при посещении медицинских учреждений не легализуют свой статус из-за пренебрежительного отношения медицинских работников (36,6%). Наше исследование показало, что РС могут подвергаться двойной стигматизации в случае инфицирования ВИЧ-инфекцией. В то же время данные об обращаемости РС к медицинским услугам свидетельствуют о достаточно высоком её уровне. Так, из общего числа РС обратились к медицинским услугам 71,5%, в том числе 32,5 % обратились в «кабинет доверия», 32,3% — к знакомым медицинским работникам и лишь 6,8% обратились в ЛПУ по месту жительства.
15-19 20-24 25-29 30-34 35 и выше
Показатель обращаемости РС к медицинским услугам в зависимости от возраста
Анализ обращаемости РС в зависимости от возраста РС отражен на рисунке.
Как видно из рисунка, выявлена зависимость показателя обращаемости от возраста респондентов. Низкий уровень обращаемости к медицинским услугам отмечен среди следующих групп РС: в возрастной группе 15-19 лет — 17,8%, в возрастной группе 30-34 года — 14,7% и наиболее низкая обращаемость у лиц 35 лет и старше — 7,3%. Самый высокий показатель обращаемости отмечен в возрастной группе 25-29 лет — 39,9 %.
Резюмируя полученные данные, нами разработан метод интегрального подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ВИЧ уязвимых групп женщин репродуктивного возраста, который состоит из выполнения 5 последовательных шагов.
1. Определение места скопления РС — так называемые «точки», времени наибольшей активности «точек», численности РС на «точках».
2. Осуществление доступа к РС.
3. Подготовка и проведение аутрич-работы.
4. Предоставление медико-диагностических и профилактических услуг.
5. Межсекторальное сотрудничество.
В рамках такого подхода предоставлен расширенный пакет медико-диагностических и профилактических услуг 603 РС. Из 300 РС, опрошенных повторно, 206 дали согласие на проведение у них клинико-лабораторных исследований I.
В таблице приведены данные о заболеваемости РС до введения в практику работы с уязвимыми слоями населения метода интегрального подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ВИЧ и после внедрения данного метода.
Структура и уровень заболеваемости респондентов ИППП/ВИЧ среди РС
|
Нозология |
До проведения мероприятий, n=400 |
После проведенных мероприятий, n=206 |
Р |
||
|
число болезней |
P±m,% |
число болезней |
P±m,% |
||
|
Гонорея |
48 |
12,0±1,62 |
6 |
2,9±1,1 |
<0,001 |
|
Трихомониаз |
91 |
22, 8±2,1 |
13 |
6,3±1,7 |
<0,001 |
|
Сифилис |
42 |
10,5±1,53 |
2 |
0,97±0,6 |
<0,001 |
|
Хламидиоз |
56 |
14,0±1,73 |
24 |
18,6±2,7 |
<0,001 |
|
ВПГ |
136 |
34, 2±2,37 |
38 |
18,4±2,7 |
<0,001 |
|
ЦМВ |
173 |
43,3±2,50 |
34 |
16,5±2,6 |
<0,001 |
|
Гепатит В |
24 |
6, 2±1,20 |
20 |
6,0±1,4 |
>0,05 |
|
Гепатит С |
34 |
8, 6±1,40 |
21 |
6,3±1,5 |
>0,05 |
|
Кандидоз |
75 |
18,8±1,95 |
22 |
10,7±2,1 |
<0,001 |
|
Уреаплазмоз |
50 |
12,6±1,65 |
17 |
8,2±1,9 |
<0,001 |
|
Микоплазмоз |
25 |
6,4±1,12 |
13 |
6,3±1,7 |
<0,001 |
|
Гарднереллез |
49 |
12,3±1,64 |
8 |
3,9±1,3 |
<0,001 |
|
ВИЧ |
12 |
3,2±0,88 |
11 |
5,3 ±1,6 |
>0,05 |
Как видно из таблицы, в структуре ИППП до введения метода интегрального подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ВИЧ уязвимых групп женщин репродуктивного возраста наиболее распространены среди РС вирусные заболевания, в том числе цитомегало- вирус (ЦМВ) — 43,3 %, вирус простого герпеса (ВПГ) — 34,2%. Далее по частоте были трихомо- ниаз и кандидоз — 22,8% и 18,8% соответственно. Доли хламидиоза, гонореи, уреаплазмоза и сифилиса в структуре ИППП были примерно одинаковыми и составляли соответственно 14,0%, 12,0%, 12,6% и 10,5%. Особо следует отметить определенную распространенность среди обследованных РС гемоконтактных гепатитов: гепатит С — 8,6%, гепатит В — 6,2 %; удельный вес ВИЧ-инфекции составил 3,2 %.
Одной из распространенных оппортунистических инфекций среди РС является туберкулез, который выявлен у 8,6%. Среди всех обследованных выявлено 849 нозологических заболеваний, т.е. на каждую РС приходится 2,1 заболевания.
Анализ заболеваемости среди РС показал, что в 82,5% случаев у них выявлялась микст-инфекция. Наиболее часто отмечены сочетания ВПГ с ЦМВ и с уреаплазмозом; ВПГ с ЦМВ, хламидиозом и микоплазмозом; трихомониаз с гонореей и кандидозом. Нередко были отмечены ассоциации урогенитальной инфекции с другими условно-патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, стафилококк или стрептококк).
Исследования показали, что в структуре ИППП среди РС основное место занимали: вагиниты — 71,2%; метроэндометриты — в 64,6%, далее следовали эрозии шейки матки — 28,7%; сальпингоофориты — 26,7%; эндоцервициты — 17,8%. При этом у более половины обследованных выявлено 2 и более заболевания (55,8%).
После проведенных мероприятий установлено значительное снижение заболеваемости: гонореей в 4,1 раза (Р<0,001), трихомониазом в 3,6 раза (Р<0,001), ЦМВ в 2,6 раза (Р<0,001). В структуре заболеваний оставалось преобладание вирусных инфекций, а именно: ВПГ — 18,4%, ЦМВ — 16,5%. У 42,4% РС была выявлена микст-инфекция.
Заключение
1. Выявлено влияние поведенческих факторов риска на распространенность ИППП/ВИЧ. Специфика поведенческих факторов обследованных работниц секса заключалась в раннем начале предоставления услуг коммерческого секса, беспорядочными и многочисленными половыми контактами (до 1500 в год), отсутствием знаний и пренебрежением правилами безопасного секса.
2. В структуре ИППП среди РС наиболее распространены вирусные заболевания, в том числе цитомегаловирус — 43,3%, вирус простого герпеса — 34,2%. Далее по частоте трихомониаз и кандидоз — 22,8% и 18,8% соответственно. Доли хламидиоза, гонореи, уреаплазмоза и сифилиса в структуре ИППП составляли соответственно 14,0%, 12,0%, 12,6% и 10,5%. Гемоконтактные гепатиты составили: гепатит С — 8,6%, гепатит В — 6,2%; удельный вес ВИЧ-инфекции составил 3,2%; в 82,5% случаев у РС выявлялась микст-инфекция.
3. Внедрение метода интегрального подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ВИЧ среди уязвимых групп женщин репродуктивного возраста приводит к значительному снижению заболеваемости ИППП/ВИЧ и доказывает свою эффективность в изменении поведенческих факторов в случае единого целостного подхода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузьменко В.А., Волик А.Н. Партнерство лечебных учреждений в решении проблем диагностики и лечения ИППП у женщин секс-бизнеса // Проблемы секс-бизнеса в контексте общественного здравоохранения. Киев. 2009. С. 103
2. Курбанова РА., Бекназаров М., Салебан Омар, Джа- лилова З. Проект мобилизации общины в целях профилактики ВИЧ/СПИД среди трудовых мигрантов и членов их семей. НПО: СПИД фонд Восток Запад, 2006. 195 с.
3. Мирзоев А.С. ВИЧ-инфекция в Республике Таджикистан: автореф. дисс… канд. мед.наук. М., 2007. 26 с.
4. Отчет Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом в ПРООН. Душанбе, 2009. 21 с.
5. Рафиев Х.К., Лукьянов Н.Б., Гаибов А.Г., Рафиева
З.Х., Аббасова Д.М., Касымова Н.К. Эпидемиологические особенности распространения ВИЧ-инфекции в уязвимых группах женщин Республики Таджикистан // Эпидемиология и инфекционные болезни Эпидемиология и инфекционные болезни. М. 2008. №3. С. 19-21
6. Центр медицинской статистики и информации МЗ СОН РТ «Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения». Душанбе, 1995, 2005, 2008, 2014.
REFERENCES
1. Kuzmenko V A., Volik A. N. Partnerstvo lechebnykh uchrezhdeniy v reshenii problem diagnostiki i lecheniya IPPP u zhenshchin seks-biznesa [Partnership hospitals in solving problems of diagnosis and treatment of STIs among female sex workers]. Problemy seks-biznesa v kontekste obshchest- vennogo zdravookhraneniya — The Problems Sex Business in Context of Public Health, Kiev, 2009, pp. 103
2. Kurbanova R. A., Beknazarov M., Saleban Omar, Dz- halilova Z. Proekt mobilizatsii obshchiny v tselyakh profilakti- ki VICh/SPID sredi trudovykh migrantov i chlenov ikh semey [Сommunity mobilization project for HIV/AIDS prevention among labor migrants and their family members]. NPO: SPID fond Vostok Zapad Publ., 2006. 195 p.
3. Mirzoev A. S. VICh-infektsiya v Respublike Tadzhikistan. Avtoref. diss. kand. med. nauk [HIV infection in the Republic of Tajikistan. Extended abstract of candidate’s of medical sciences thesis]. Moscow, 2007. 26 p.
4. OtchetRespublikanskogo tsentrapoprofilaktike i borbe so SPIDom v PROON [Report of National Center for Prevention and Control of AIDS in United Nations Development Programme]. Dushanbe, 2009. 21 p.
5. Rafiev Kh. K., Lukyanov N. B., Gaibov A. G., Rafieva Z. Kh., Abbasova D. M., Kasymova N. K. Epidemiologiches- kie osobennosti rasprostraneniya VICh-infektsii v uyazvimykh gruppakh zhenshchin Respubliki Tadzhikistan [Epidemiological features of HIV infection in vulnerable groups of women of the Republic of Tajikistan]. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni — Epidemiology and Infectious Diseases, 2008, No. 3, pp. 19-21.
6. Tsentr meditsinskoy statistiki i informatsii MZ SON RT "Zdorove naseleniya i deyatelnost uchrezhdeniy zdravookhraneniya” [Center of Medical Statistics and Information Ministry of Health of the Republic of Tajikistan «Health of the population and the performance of health institutions”]. Dushanbe, 1995, 2005, 2008, 2014.
Сведения об авторах:
Бобоходжаева Масуда Облокуловна — зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.
Касымова Мавджуда Касымовна — доцент кафедры общественного здоровья, экономики, управления здравоохранением с курсом медицинской статистики ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.
Контактная информация:
Бобоходжаева Масуда Облокуловна — моб.:+992919037523
Комментарии