Артюхов С.В., Мухиддинов Н.Д., Кубачев К.Г., Заркуа Н.Э. КЛИНИКО–СТАТИСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ С РАКОВОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

©Коллектив авторов, 2016

УДК: 616.34-007.272-089.81

¹Артюхов С.В., ²Мухиддинов Н.Д., ³Кубачев К.Г., ³Заркуа Н.Э.

КЛИНИКО–СТАТИСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ С РАКОВОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

¹СПб ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербург, Рос­сия

²Кафедра хирургических болезней и эндохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

³Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской федерации, Санкт-Петербург

¹ArtyukhovS.V., ²MukhiddinovN.D., ³KubachevK.G, ³ZarkuyaN.E.

CLINICAL AND STATISTICAL GROUPS OF PATIENTS WITH OBTURATIVE COLONIC OBSTRUCTION CANCER

¹SPb GBUZ "Aleksandrovskaya hospital", Saint-Petersburg, Russia

²Department of Surgical Diseases and Endosurgery of the State Education Establishment “Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan”

³Department of surgery named after Monastyrskiy N. D. FGBOU VO "Northwest State Medical University named after I. I. Mechnikov". Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg

_____________________________________________________________________________

Цельисследования. Выявить различные эпидемиологические аспекты среди больных  с острой кишечной непроходимости при раке левых отделов толстой кишки.

Материал и методы. В основу исследования положен ретроспективный и проспективный анализ лечения 2200 больных раком левой половины толстой кишки, госпитализированных в ГБУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга за 2003-2012 годы. Полученные данные заносились в электронную таблицу, которая в последующем была подвергнута статистическому анализу.

Результаты. Мужчин было 973 (44,2%), женщин – 1227 (55,8%). Пациентов старше 60 лет — 75,3%. Большинство больных (70,4%) доставлены в течение 48-72 часов от начала заболевания. Тяжесть состояния  по APACH-II у 21,3% больных была оценена ниже 15 баллов.  У 88,7% больных операционно-анестезиологический риск соответствовал IV-V степеням. Различные сопутствующие заболевания встречались у 97,7% пациентов. На каждого больного приходилось 1,8 сочетанных осложнений. Чаще всего опухоль находилась в сигмовидной кишке (39,4%), у 22% опухоль находили в ректосигмоидном отделе. В 18% случаев она располагалась в нисходящей ободочной кишке. Примерно с одинаковой частотой находили поражение левой трети поперечной ободочной и прямой кишок (около 5%). Опухоль селезеночного изгиба выявлена у каждого 10 больного.

Заключение. Полученные данные следует учитывать в повседневной работе для планирования объема обследования, выбора тактики ведения пациентов.

Ключевые слова: рак толстой кишки, непроходимость, эпидемиология

Aim.To identify the various epidemiological aspects in patients with acute intestinal obstruction in cancer of the left colon.

Materials and methods. The basis of the research is based on retrospective and prospective analysis of treatment of 2200 patients with cancer of the left half of the colon hospitalized in GBUZ "Aleksandrovskaya hospital" St.-Petersburg for 2003 — 2012. The data obtained were entered into a spreadsheet, which was subsequently subjected to statistical analysis.

Results. Were men and 973 (44,2%), women – 1227 (55, 8%). Patients older than 60 years — 75,3%. The majority of patients (70,4%) delivered within 48 — 72 hours from the onset of the disease. The severity according to APACHE-II only 21.3% of patients were rated below 15 points. At 88.7% of patients, operative and anesthesiological risk was consistent with IV — V degree. Various comorbidities were found in 97,7% of patients. Each patient had a 1,8 associated complications. Most often the tumor is in the sigmoid colon (39,4%), 22% of the tumour was in the rectosigmoid Department. In 18% of cases it was located in the descending colon. At about the same frequency was found a lesion of the left third of the transverse colon and rectum (about 5%). A tumor of the splenic flexure was diagnosed in one patient 10.

Conclusion. The data obtained should be taken into account in the daily work planning inspection scope, choice of tactics of conducting patients.

Key words: colorectal cancer, obstruction, epidemiology

________________________________________________________________________________

Актуальность

Обтурационная кишечная непроходимость является наиболее частым осложнением рака толстой кишки. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки частота этого состояния в  структуре других осложнений составляет 90%. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота возникновения рака ободочной и прямой кишок занимает третье место. В последние 2 десятилетия в эпидемиологии рака ободочной кишки наблюдаются две неблагополучные тенденции. Во-первых, растет заболеваемость, во-вторых, увеличивается число пациентов старшей возрастной группы, лечение которых сопряжено с определенными особенностями. Так, среди больных раком ободочной кишки 65-75% пациентов старше 60 лет  [1, 2, 3]. Наиболее высокий рост заболеваемости раком толстой кишки  отмечается в развитых странах. Так, из 650000 заболевших в 2008 году более 130000 случаев приходится на жителей стран Европы, где количество заболевших ежегодно повышается и составляет в последние годы 30–35 случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на высокий уровень жизни, доступность высокотехнологичной медицины, ежегодно в этих странах от рака толстой кишки умирают 100000-120000 больных. Возрастает  число больных раком ободочной кишки и в России. В 2011 году показатель  заболеваемости по разным регионам составил от 17,3 до 20,1 случая, а показатель распространенности — 58,6-60,2 на 100 тысяч населения. Как следует из Государственного доклада, анализирующего здоровье населения РФ, в 2000 г. прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 тысяч населения за год составил 2,57% [3, 5].

Причинами подъема заболеваемости считают увеличение средней продолжительности жизни, рост числа больных с хроническими заболеваниями толстой кишки, изменение характера пищи с высоким удельным весом рафинированных продуктов и низким содержанием клетчатки, ухудшение экологии, широкое применение различных пестицидов и химических пищевых добавок, урбанизационные процессы и др.

Одним из частых осложнений колоректального рака является обтурационная кишечная непроходимость.  В структуре причин развития обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза удельный вес рака слепой кишки составляет около  0,5%, восходящей ободочной кишки — 1,3%, печеночного изгиба ободочной кишки — 3,8%, правой трети поперечной ободочной кишки — 3,2%, средней трети поперечной ободочной кишки 3,6%, левой трети поперечной ободочной кишки — 4,7 %, нисходящей ободочной кишки — 17,8%, сигмовидной кишки — 37,9%, ректосигмоидного отдела — 22,5% и прямой кишки — 4,7%. Как следует из представленных данных, причиной развития острой обтурационной кишечной непроходимости у 86,5% явился рак левой половины толстой кишки [5].

Материал и методы исследования

В основу исследования положен анализ лечения 2200 больных раком левой половины толстой кишки, госпитализированных в ГБУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга за 2003-2012 годы. Возраст колебался от 26 лет до 91 года. Мужчин было 44,2 %, женщин – 55,8%.

До 12 часов  с момента развития непроходимости госпитализированы 1,1%, еще 1,9% – от 12 до 24 часов. Объём обследования и лечения согласовывался с медико–экономическими стандартами и в соответствии с Международной классификации болезней (МКБ-10). Полученные данные заносились в электронную таблицу, которая в последующем была подвергнута статистическому анализу с использованием программ Statistika for Windows v. 5.11 и Excel 2007.

Результаты и их обсуждение

По локализации у 4,6% больных злокачественная опухоль выявлена в левой трети поперечной ободочной кишки,  у 9,8% — в области селезеночного изгиба, у 17,4% — в нисходящей кишке, у 39,5% — в сигмовидной кишке, у 22,7% — в ректосигмоидном отделе и у 6% — в прямой кишке.  Из 131 больного раком прямой кишки у 112 опухоль располагалась в верхнеампулярном отделе, у 17 — в среднеампулярном отделе и у 2 — на уровне анального канала.

Среди пациентов мужчин было 973 (44,2%), женщин – 1227 (55, 8%). Удельный вес пациентов в возрасте до 40 лет составил 2,3%, 41 — 60 лет — 22,4%,  61-70 лет — 35,2% и старше 70 лет — 40,1%. Всего пациентов старше 60 лет было 75,3%.

Одним из факторов, определяющих прогноз лечения пациентов при неотложных состояниях, является продолжительность догоспитального периода заболевания. Особенно это касается пациентов пожилого и старческого возрастов, имеющих также сопутствующие заболевания. Прогрессирующая интоксикация, расстройство водно-электролитного баланса и других составляющих гомеостаза способствуют быстрой декомпенсации функций различных органов и систем. До 12 часов с момента развития клиники острой кишечной непроходимости были доставлены в больницу только 1,1% больных. В период с 12 до 24 часов в стационар доставлены чуть менее 2% пациентов, в течение 24-48 часов — 17,6% больных. Основное количество больных (70,4%) доставлены в сроки 48-72 часов с момента манифестации заболевания. После 72 часов доставлены 9% больных. Таким образом,  удельный вес пациентов, обратившихся позже 48 часов, в разные годы  составил от 70% до 80%.

При анализе причин поздней обращаемости факторами, влияющими на сроки, явились:

— поздняя обращаемость больных за медицинской помощью вследствие развития подобных симптомов в течение нескольких предыдущих дней или недель. Как правило, пациенты и их родственники занимались самолечением, применяя для устранения симптомов слабительные или клизмы;

— физическая немощность больных вследствие наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие ухода;

— осознанный отказ от госпитализации из-за различных семейных или социально-экономических проблем;

— ошибки медицинских работников.

Результатом вышесказанного явилось то, что пациенты поступали с различной степенью тяжести, которая представлена в таблице 1. Оценку тяжести состояния производили по шкале APACH-II.

Таблица 1

Степень тяжести состояния больных по шкале APACH—II

при поступлении

Как следует из представленных данных, тяжесть состояния только у 21,3% больных была оценена ниже 15 баллов, операционно-анестезиологический риск соответствовал III степени.  У 88,7% больных операционно-анестезиологический риск соответствовал IV-V степеням. Среди пациентов 124 (6%) находились в крайне тяжелом состоянии. Из общей группы 810 больных с отдаленными метастазами, 223 — с местнораспространенной неудалимой опухолью и 148 больных — имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, не позволившие выполнить радикальную операцию, исключены из дальнейшего анализа.

Объектом дальнейшего анализа стали 1019 больных, у которых не были выявлены отдаленные метастазы и им выполнен радикальный объем операции. Тяжесть состояния 67% больных оценена в 16 баллов и выше, что свидетельствует о низких компенсаторных возможностях пациентов, что обусловлено длительной интоксикацией. Различные сопутствующие заболевания самостоятельно или в виде сочетаний встречались у подавляющего большинства (97,7%) пациентов. Эти данные представлены в следующей таблице 2.

Таблица 2

Сопутствующие заболевания (n=1019)

Как следует из представленных данных, сопутствующие заболевания отсутствовали только у 2,3% больных, у всех остальных они имелись и требовали дополнительного лечения. 

Кроме острой кишечной непроходимости, различные сочетанные осложнения  рака были выявлены у 241 (23,7%) больного. Количество и характер осложнений представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сочетанные осложнения у больных с обтурационной кишечной

непроходимостью(n = 241)

На каждого больного приходилось 1,8 сочетанных осложнений. Чаще всего наблюдалась перфорация опухоли (у 41,9% больных) с развитием местного или  распространенного перитонита. У 73 пациентов диагностирован околоопухолевый абсцесс, а прорастание опухолью соседних органов (петли кишечника, гениталии, почка и мочеточник, селезенка) выявлено более чем у 35% пациентов. Примерно с одинаковой частотой (~12%) наблюдались диастатические разрывы ободочной кишки, некроз приводящих отделов за счет развития ишемии, разлитой перитонит без перфорации кишки. Тяжелый сепсис диагностирован у 8,8% больных, в том числе у 1,7% — септический шок. Клинически значимое кишечное кровотечение из опухоли наблюдали у 8,3% больных с сочетанными осложнениями.

Чаще всего опухоль находилась в сигмовидной кишке (39,4%). У 22% опухоль находили в ректосигмоидном отделе. В 18% случаев она располагалась в нисходящей ободочной кишке. Примерно с одинаковой частотой находили поражение левой трети поперечной ободочной и прямой кишок (около 5%). Опухоль селезеночного изгиба выявлена у каждого 10 больного.

Заключение

Большинство больных (75,3%) старше 60 лет, поступают с комплексной сочетанной патологией, отягчающей течение основного заболевания. Ранняя и активная догоспитальная диагностика может привести к профилактике развития запущенных форм острой кишечной непроходимости. Одним из важнейших факторов, влияющих на течение заболевания и перспективы выздоровления, является время доставки от момента заболевания, т.к. до 80% больных поступают в сроки от 2-х суток и более. Просветительская работа, диспансеризация могут повлиять на снижение сроков догоспитального этапа. Внедрение объективных методов оценки тяжести состояния помогает тщательно проводить сортировку как на догоспитальном этапе, так и в приемном отделении больницы с целью наиболее раннего оказания необходимого объема корректирующей терапии. Пациенты поступают с различными видами и формами осложнений острой кишечной непроходимости, что необходимо помнить и учитывать при проведении обследования и выборе объема операции. Наиболее часто (порядка 60%) опухоль расположена в ректосигмоидном отделе и сигмовидной кишке, что необходимо учитывать при планировании обследования больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдулаев М.А. Выбор хирургической тактики при острых осложнениях рака ободочной кишки: дис… д-ра мед. наук. СПб, 2007. 250 с.

2. Васильев С.В. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных формах рака ободочной и прямой кишки: автореф. дис… д-ра мед. наук. СПб., 1993.  34 с.

3. Перегудов С.И., Синенченко Г.И., Пирогов А.В., Банщиков Е.С. Диастатические разрывы толстой кишки: диагностика и лечение  //Скорая медицинская помощь. 2004.  Т. 5, № 3.  С. 116-118.

4. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., Утешев Н.С., Селина И.Е., Скворцова А.В. Неотложная хирургия рака ободочной кишки. М.: Миклош, 2009. 96 с.

5. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность). М., 2007. 251 с.

REFERENCES

1. Abdulaev M. A. Vybor khirurgicheskoy taktiki pri ostrykh oslozhneniyakh raka obodochnoy kishki. Diss. d-ra med. nauk [The choice of surgical tactics in acute complications of colon cancer. Extended abstract of Doctor’s f medical sciences thesis]. St. Peterburg, 2007. 250 p.

2. Vasilev S. V. Pervichnoe vosstanovlenie kishechnoy nepreryvnosti pri oslozhnennykh formakh raka obodochnoy i pryamoy kishki. Avtoref. diss. d-ra med. nauk [Initial restoration of intestinal continuity in complicated forms of colorectal cancer. Extended abstract of Doctor’s f medical sciences thesis]. St. Peterburg, 1993. 34 p.

3. Peregudov S. I., Sinenchenko G. I., Pirogov A. V., Banshchikov E. S. Diastaticheskie razryvy tolstoy kishki: diagnostika i lechenie [Diastatic fractures of colon: diagnosis and treatment]. Skoraya meditsinskaya pomoshch — Emergency medical services, 2004, Vol. 5, No. 3, pp. 116-118.

4. Pakhomova G. V., Podlovchenko T. G., Uteshev N. S., Selina I. E., Skvortsova A. V. Neotlozhnaya khirurgiya raka obodochnoy kishki [Emergency surgery of colon cancer]. Moscow, Miklosh Publ, 2009. 96 p.

5. Chissov V. I., Starinskiy V. V., Petrova G. V. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2005 godu (zabolevaemost i smertnost) [Malignant neoplasms in Russia in 2005 (morbidity and mortality)]. Moscow, 2007. 251 p.

Сведения об авторах:

Артюхов Сергей Викторович – зав. приёмным отделением СПб ГБУЗ "Александровская больница", к.м.н.

Мухиддинов Нуриддин Давлаталиевич – зав. кафедрой хирургических болезней и эндохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н.

Кубачев Кубач Гдажиевич — профессор кафедры хирургии им Н.Д. Монастырского СЗГМУ им И.И. Мечникова, д.м.н.

Заркуа Нонна Энриковна — доцент кафедры хирургии им Н.Д. Монастырского СЗГМУ им И.И. Мечникова, к.м.н.

Контактная информация:

Артюхов Сергей Викторович – 193312, проспект Солидарности, дом 4; тел.: 8 (812) 588-21-11; факс (812) 589-11-41; e—mail:info@alexhospital.ru; тел.: 8 (911) 914-76-27, e—mail: art_serg@mail.ru